胸外科诊疗指南和操作规范.doc

目目 录录 第一章第一章 胸外科常见疾病诊疗常规胸外科常见疾病诊疗常规 1 1 第一节 胸部外伤 1 第二节 食管癌 .4 第三节 贲门癌 17 第四节 贲门失驰缓症 18 第五节 食管裂孔疝 19 第六节 肺癌 20 第七节 支气管扩张症 28 第八节 慢性脓胸 29 第九节 肺结核病 31 第十节 纵隔肿瘤 33 第十一节 电视胸腔镜诊疗常规 .36 第十二节 电视纵隔镜术 .40 第二章第二章 胸部手术前后处理胸部手术前后处理 4545 第三章第三章 胸外科常用操作技术规范胸外科常用操作技术规范 4747 第一节 胸腔闭式引流术 47 第二节 纤维（电子）支气管镜检查术 48 第三节 支气管造影术 50 第四节 胸部 CT 针吸活检 .51 第五节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 52 第六节 支气动脉造影及灌注化疗 52 第七节 环甲膜穿刺术 53 第八节 食管扩张术 54 第四章第四章 常用临常用临床床技术操作技术操作 5656 第一节 胸膜腔穿刺术 .56 第二节 腹腔穿刺 .57 第三节 心包腔穿刺术 .58 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 .59 第五节 腰椎穿刺术 .62 附录一附录一 大手术后大手术后深深静脉血栓及肺栓塞预防静脉血栓及肺栓塞预防 6464 附录二附录二 压疮诊疗与护理规范压疮诊疗与护理规范 7070 附录三附录三 心肺复苏诊疗规范心肺复苏诊疗规范 7272 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 第一节 胸部外伤 一、肋骨骨折 【定义】 肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 【诊断】 (一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查: 1骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。 2严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压 降低。 3如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸 音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。 4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查 lX线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋 软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 【治疗】 (一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，-般骨折断端无明显移位，骨折本身 无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有: 1局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。 2肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨 折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。 3 胸外科分册 3胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱 向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷 贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。 (二)多根肋骨双骨折： 1包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。 2骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。 3胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋 骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。 (三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除 骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引 流术。 【治愈标准】 1症状减轻。 2局部压痛减轻。 3无其他并发症存在。 二、血胸 【定义】 胸膜腔内积血称之血胸。 【诊断】 (一)病史: 有胸部外伤史。 (二)体格检查： 病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩 诊浊音，呼吸音降低。 (三)辅助检查： 1X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。 2胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。 【治疗】 (一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情 稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量 不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式 胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。 (二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血； 首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予 以止血处理。 (3)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。 对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。 (四)血胸感染按脓胸处理。 【治愈标准】 1症状消失。 2体温、血象正常。 3胸腔积血已抽尽或经引流排出。 4X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 5 三、气胸 【定义】 胸腔内积气称之气胸。 【诊断】 (一)病史: 有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。 (二)体格检查: 1胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气 管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 2开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。 6 胸外科分册 3张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。 (三)辅助检查 lX线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。 2胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以 上)。 【治疗】 (一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自 行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。 (二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极 作清创缝合，并作胸腔闭式引流。 (三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸 腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。 【治愈标准】 1症状消失。 2胸壁伤口愈合。 3X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。 四、严重的胸外伤 如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 7 第二节 食管癌 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌 的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上 段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和 粘膜下癌。 2.3 Barrett 食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、 返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程 9 胸外科分册 图 1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在 40 岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的 可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显 的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征 4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征， 骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1 血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高 考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转 移的可能。 血清肿瘤标志物检查： 癌胚抗原（CEA），鳞癌相关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断 19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊 断。 4.4.2 影像学检查： 食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方 法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影 提示有外侵可能者应进行胸部 CT 检查。 CT 检查：胸部 CT 检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访， 增强扫描有利于提高诊断准确率。CT 能够观察肿瘤外侵范围，T 分期的准确率较高，可 以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要 的探查术。 超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 MRI 和 PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI 和 PET- CT 有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET 检查还能发现胸部以外更多的 远处转移。 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 11 4.4.3 其它检查： 细胞、组织病理学检查 a)食管拉网细胞学检查 b)内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手 术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜 检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑 部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率 的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 c)超声内镜检查（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对 T 和 N 分期 的准确性优于 CT 检查。 12 胸外科分册 d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估 TNM 分 期。 5 食管癌的分段、分类和分期 5.1 食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009 分段标准 5.1.1 颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿 15 一 100 次/min，多 于栓塞后立即出现，发生率 3040；(8)发热： 胸外科分册 90 因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约 43患者出现发热。结合体检患侧呼吸 运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及 细湿罗音和哮鸣音；(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。 【大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗】 1.大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为 3 个方面：(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血 栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是 DVT 的主要治疗方法:(1)抗凝疗 法；(2)溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及 rt-PA。 2.对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再 次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高 PaO2， 对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切 开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率 失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝 药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK) 和重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)，rt-PA 可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于 出现全身性纤维蛋白溶解亢进。 【深静脉血栓及肺栓塞预防与护理】 护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包括基础护理、科学 有效的机械护理、健康教育。 1.密切观察 严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸 困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 91 能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确 诊断、及时治疗。病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢 静脉的充盈情况,必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度,每天做 2 次 小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓(DVT)的 早期症状,要及时通知医师进行处理。发生 DVT 后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐 由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累 肢体可用湿热敷,温度宜在 3840以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、 按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等 2.基础护理 (1)术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流； (2)术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，必要时 下肢热敷，促进血液循环；(3)鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动 作，每小时 1215 次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环；(4)尽可能早 期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或 尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧 位。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动，以利于血液 循环。术后 24h48h 鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过 4d 者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下 肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、 肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人应在床上坐 510min，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边活动 10min，第 1d 时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免 PE 发生；(5)劝吸烟的患者戒烟，避 92 免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。 3.静脉血管的护理 输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺。若非要 使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时,针 头宜细。要提高穿刺质量,操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者,应避免 在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓 形成。拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧。 4.保持大便通畅 用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、 防止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，对 大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,以保持大便通畅。向病人讲解术后第 1 次大 便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生 PE。 5.警惕肺栓塞的形成 一般发生在血栓形成 1-2 周内，且多发生在久卧后开始活动时。当 DVT 患者出现 胸外科分册 93 胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发 性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现 脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状,应 立即取端坐位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入, 观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度(30 滴/min)及输液量(不超过 1500ml/24h),以免加重心脏负荷；及时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确, 以保证药物在规定时间内滴入。 5.机械预防措施 主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原 理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部 静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后 下肢 DVT 发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹 力袜加加压装置。 弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有 弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各 接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关 节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使用足底 静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。 6.药物预防措施 药物预防是预防 DVT 的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。 遵医嘱术后 46 h 开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次日 增加至常规剂量，每日 1 次。用药时间 710 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、 肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿 94 胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗 期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注 意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血 等情况。 7.康复期患者护理及指导 康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。 要经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免 腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动 压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效 果。 【 【小小结结】 】 总之，提高对深静脉血栓及肺栓塞的诊断意识，加强术前、术后宣教，术后护理，对 减少术后病人深静脉血栓发生率及肺栓塞发生至关重要。 附录二 压疮诊疗与护理规范 【压疮定义】 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的 溃疡。 【压疮的好发部位】 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关 节内外侧、 、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 【压疮的临床表现】 1.可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出 现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软 组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 2.压疮 I 期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可 能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； 3.压疮 II 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临 床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 4.压疮 III 期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮 下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡， 有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。 5.压疮 IV 期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现 坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组 织发黑，有臭味，可致败血症。 6.不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰 色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 【压疮的处理】 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次 受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位， 保持皮肤的完整性。 1.压疮 I 期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去 致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营 养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。 2.压疮 II 期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水 泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注 射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 3.压疮 III 期：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。 对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后 处理同二期压疮。 4.压疮 IV 期：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂， 则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶 敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃 疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。 5.可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治 疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。 【健康教育】 向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理 附录二 压疮诊疗与护理规范 97 的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性， 使患者及其家属能积极配合护理。 附录三 心肺复苏诊疗规范 危重患者是指病情严重且随时可能发生生命危险的患者。危重患者的抢救关系着患 者的生命安危，代表着医院的综合实力和水平。作为一名医务工作者，应该熟练掌握心 肺复苏技术，以便对心脏骤停的患者进行及时有效的抢救。我国于 2009 年公布了中国 心肺复苏指南初稿。2010 年美国心脏病学会公布了新的国际心肺复苏指南，对 2005 年 的心肺复苏指南进行了部分调整，如在成人及儿童心肺复苏中，CPR 操作顺序由 A-B-C 改为 C-A-B，新生儿仍按照 A-B-C 顺序等。对于指南内容及其进展，医务人员应认真学 习，进一步提高抢救水平。 【心脏骤停与心肺复苏】 心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况 之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘 息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。 成人发生 SCA 最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物 过量、窒息、出血等非心脏性原因。 小儿发生 SCA 的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、 溺水、感染、婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾病等。 SCA 表现为 4 种类型，即心室纤颤（ventricular fibrillation，VF），无脉室速，无脉电 活动（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中 VF 最为常见。如能得到及时 有效救治，VF 的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为 1左右。 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonary 附录三 心肺复苏诊疗规范 99 resuscitation，CPR）。包括通过胸部按压建立 暂时的人工循环，通过电除颤转复 VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正 缺氧，并恢复自主呼吸。 CPR 可分为基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。所有医务人员应熟练掌握基础生命支持的要点和步骤。高级 生命支持可请相关专业的医师协助实施。 BLS 主要是指徒手实施 CPR，包括 C-A-B-D 4 个步骤，即胸部按压 （C，compression），开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing）及自动体外除颤器 （automated external defibrillator，AED）电除颤（D，defibrillation）。 早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergency medical service，EMS），早期 CPR，早期除颤、早期 ACLS 和综合的心脏骤停后处理 是构成 SCA 存活链的 5 个关 键环节。患者发生 SCA 时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的机会。 有研究表明，早期 CPR 如 35min 内电除颤可使 SCA 患者存活率高达 4974。 在早期 CPR 中，强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员指导下的 仅做胸外按压的 CPR。 一、一、现场现场复复苏苏程序程序 BLS 的判断阶段极其关键，患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的 CPR（纠正体位、开放气道、人工通气和胸部按压等）。判断要求迅速、准确。 1 判断患者反应 目击者应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无呼吸、意识丧失、对刺激 无任何反应，即可判定为呼吸心跳停止，应现场立即开始 CPR。同时应注意将有效的呼 吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。 2 启动 EMS 条件允许时应拔打急救电话，然后立即开始 CPR；对因严重创伤、溺水、中毒 等导致呼吸心跳停止的患者，应先行 CPR 再行电话呼救，并可由医务人员在电话里提 供初步的救治指导；如果有多人在场，应同时启动 EMS 与 CPR；若无法确定救治 程序，则应优先进行 CPR。 3 患者的体位 将患者仰卧位放置在坚固的平面上，双上肢放置于身体两侧，以便于实施 CPR。如 果已有人工气道（如气管插管）但无法放置为仰卧位的患者（如脊柱手术中），则应努力在 俯卧位进行 CPR。 对无反应但已有呼吸和有效循环体征的患者，应采取恢复体位。患者取侧卧位，前 臂位于躯干的前面，以维持患者气道开放，减少气道梗阻和误吸的危险。当怀疑患者有 头颈部创伤时，应保持轴线翻身，避免不必要的搬动可能加重损伤，造成瘫痪。 101 胸外科分册 4 开放气道 开放气道是 CPR 的首要措施，是保证其他操作的基础。舌根后坠和异物阻塞是造 成气道阻塞最常见原因。 开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时， 可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的 液体分泌物。意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根后坠；有自主呼吸的 患者，因吸气产生的负压产生“阀门效应”，将舌吸附到咽后壁，导致气道阻塞。此时将头 后仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可打开气道。 4.1 仰头-抬颏法 将一手放在患者前额，用手掌用力向后推额头，使头部后仰，另一手指放在下颏骨 处，向上抬颏。向上抬动下颏时，避免用力压迫下颌部软组织，避免人为造成气道阻塞。 对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用仰头抬颏法开放气道。 4.2 托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用 力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面 颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放 气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。 5 人工呼吸 急救者如果不能在 10 秒钟内确认有无自主呼吸，应先进行 2 次人工呼吸。当急 救者不愿意或不会进行人工呼吸时，应立即开始胸部按压。无论以何种方式进行人工呼 吸均应持续吹气 1 秒以上，以保证进入足量的气体并明显抬高胸廓，但应避免迅速而 过度通气。无论是否进行人工呼吸，均不应停止胸部按压。如果已有人工气道，且有 2 人 同时进行 CPR，则通气频率为 810 次/分。人工呼吸最常见的困难是开放气道，如果 患者胸廓在第一次人工呼吸时无明显起伏，应采用仰头-抬颏法进行第二次通气。无论胸 廓是否起伏，不建议再做人工呼吸，而应立即进行胸部按压，因为过度通气可导致胃胀 气及产生严重并发症。 5.1 检查呼吸 开放气道后，将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气流通过，同时观察胸廓有无 起伏，最后仔细听有无气流呼出的声音。也可将少许棉絮放在口鼻处，观察有无气流通 过致使棉絮飘动。若无上述表现即可确定患者无呼吸，整个判断及评价时间不应超过 10s。 5.2 口对口呼吸 口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR 时常作为首选。首先开放患着气道， 并捏住患者的鼻孔防止漏气，急救者和患者形成口对口密封状，缓慢吹气，每次吹气应 持续 1 秒钟以上，确保观察到胸廓起伏，然后“正常”吸气（而不是深吸气），再进行第二 次呼吸，时间超过 1 秒，通气频率应为 1012 次/分。为减少胃胀气的发生，对大多数 成人在吹气持续 1 秒钟以上给予 10ml/kg 潮气量可提供必要的氧合。 5.3 口对鼻呼吸 当患者牙关紧闭不能张口、口唇外伤或口对口封闭困难时，推荐采用口对鼻呼吸。 5.4 口对面罩呼吸 考虑到安全问题，某些急救者不愿进行口对口呼吸，但不可因此而延误人工呼吸。 此时可用有单向阀门的透明面罩，避免与患者口唇直接接触，急救者可将气体吹入患者 肺内，同时避免吸入患者呼出的气体。部分面罩有氧气接口，以便同时供给氧气，流量最 小应为 12L/min。用面罩通气时应双手把面罩紧贴患者面部加强闭合性，使通气效果更 好。 5.5 球囊面罩装置 附录三 心肺复苏诊疗规 范 103 球囊面罩通气装置可在无人工气道的情况下进行正压通气，但同时可能会导致胃胀 气。一般球囊充气容量约为 1000ml，足以使肺充分膨胀。单人急救时按压气囊难保不漏 气，易出现通气不足。双人操作时，一人紧压面罩防治漏气，一人按压皮囊效果更好。无 论是单人还是双人操作，都应观察胸廓有无起伏。理想的球囊应连接一个贮氧袋，可以 提供 100的氧气。 6 循环支持 6.1 脉搏检查 当非专业急救者遇到呼吸停止的无意识患者时，应立即开始连续胸部按压，无需进 行生命体征的评估，直至自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）和专业 急救者到达现场。但对于专业急救者，仍要求检查脉搏，在 10s 内确认循环状态，如果在 10s 内没有或无法检查出脉搏，应立即开始胸部按压。 1 岁以上患者的颈动脉比股动脉更易触及，触及方法是患者仰头后，急救者一手按 住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可 触及颈动脉搏动。 104 胸外科分册 6.2 检查循环体征 专业急救者在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况，10s 内鉴别 正常呼吸、濒死呼吸以及其他通气形式，如果不能肯定是否存在自主循环，则应立即开 始胸部按压。 6.3 胸部按压 CPR 时胸部按压是在胸骨下 1/2 处实施连续规则的按压。按压可以使胸内压力升 高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到 6080mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过 40mmHg。虽然胸部按压 所产生的血流很少，但是辅以适当的人工呼吸，可为脑和其他重要器官提供有氧血供， 同时也有利于电除颤的实施。 6.3.1 高质量的胸壁按压要点 给予足够频率的胸外按压，至少100 次/分钟；给予足够深度的胸外按压：成人 按压深度至少 5cm；婴儿及儿童深度至少达到胸廓前后径的 1/3，或婴儿 4cm，儿童 5cm；每次按压后胸廓充分回弹；尽量减少按压中断；避免过度换气；多位施救 者存在时，应该每 2 分钟轮换一次。 6.3.2 只做胸部按压的 CPR 根据近年来的动物实验及人类临床试验的结果表明，对成人院外心脏骤停患者，目 击者只做胸部按压的 CPR 与常规 CPR（胸部按压加通气）相比，其疗效相似，存活率无 差别。根据这些近期的科学研究及 AHA 的专家共识，AHA 的 ECC 委员会于 2008 年 4 月 22 日对公众提出了科学建议：未经培训的目击者对心脏骤停患者提供只需动 手（只做胸部按压）的 CPR。连续胸部按压优点在于：减少由于通气造成的按压中断， 保证重要器官的持续血供；无需口对口通气，减少目击者实施 CPR 的障碍和顾虑； 附录三 心肺复苏诊疗规范 105 简化了 CPR 程序，便于 CPR 技术的普及和应用。 但对于儿科 SCA 患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的 SCA 患者，仍应 采用传统 CPR 方法。 6.3.3 胸部按压技术 患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），保证最佳的按压效果； 用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘； 手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处； 将一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手 掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，注 意不要按压剑突。注意无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力 向下按压； 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。 如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果； 每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔。 放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位 的冲击力，以免发生骨折； 在一次按压周期内，按压与放松时间各为 50时，可产生有效的脑和冠状动脉 灌注压； 急救者应定时更换角色，以减少因疲劳而对胸部按压的幅度和频率产生不利影 响。如果有 2 名或更多急救者在场，应每 2min（或在 5 个比例为 30:2 的按压与人工 呼吸周期后）更换按压者，每次更换尽量在 5s 内完成。 7 单人和双人 CPR 程序 7.1 单人 CPR 判定患者有无反应：轻拍、轻摇或大声呼唤，确定患者有无反应； 启动 EMS:根据现场实际情况，及时求助或启动急救； 开放气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头-抬颏法或托颌法开放气道； 人工呼吸：确定是否存在自主呼吸，或是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，且 无脊柱损伤时，可将患者侧卧，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，将患者置于平 卧位，立即开始以 30:2 的按压/通气比值进行人工呼吸和胸部按压； 胸部按压：检查循环体征，开始通气后观察患者对最初通气的反应，检查患者呼 吸、咳嗽、有无活动，专业急救者还应检查颈动脉搏动（不超过 10s）。如有确切的颈动脉 搏动，每 56s 给予一次人工呼吸。若无循环征象，应立即开始胸部按压； 重新评价：5 个按压/通气周期（约 2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征， 立即重新进行 CPR。 7.2 双人 CPR 一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏 动，评价按压效果。按压频率为 100 次/分，按压/通气比值为 30:2。如果有 2 名或更多 急救者在场，应每 2min 应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。 107 胸外科分册 8 特殊场所的 CPR 如果事发现场存在不安全因素，应立即将患者转移至安全区域并立即开始 CPR。尽 可能不中断 CPR，直到患者恢复循环体征或其他急救者赶到。 运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行 CPR，预先规定好转运时间，尽快 转至下一个地方，立即重新开始 CPR。 在将患者转至救护车或其他移动性救护设备途中，仍不要中断 CPR。 只有专业急救者进行气管插管或用 AEDs 除颤时，才能短时间中断 CPR。如果只 有一名急救者，有必要暂时中断 CPR 而启动 EMS。 9 BLS 效果的判断 从五个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏。若瞳孔缩小有对光反射，面色转 红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，表明 CPR 有效。 10 BLS 易发生的问题和并发症 即使正确实施 CPR，也可能出现并发症，但不能因为害怕出现并发症而不进行 CPR。 10.1 人工呼吸的并发症 人工呼吸时，过度和过快通气都易发生胃扩张。通过维持气道通畅、限制和调节通 气容量，可最大限度地降低胃扩张发生率。在呼气和吸气过程中，如能确保气道通畅，也 可进一步减轻胃扩张。一旦发生胃扩张，立即使患者侧卧，压迫上腹，使气体和内容物排 出后再行人工呼吸。如果出现胃内容物反流，应将患者侧卧安置，清除气道和口内异物 后，再将患者平卧继续进行 CPR。 10.2 胸部按压的并发症 对于成人患者，即使实施正规的胸部按压，也难以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，继 发心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、胃内容物返流和脂肪栓塞等。因此在 按压过程中，定位要准确，用力要均匀适度，尽可能避免并发症的发生。 二、除二、除颤颤与除与除颤颤方法方法 1 电除颤 早期除颤对于 SCA 患者的抢救至关重要，其原因如下：VF 是临床上最常见的 导致 SCA 的心律失常；电除颤是终止 VF 最有效的方法；随着时间的推移，除颤成 功率迅速下降。在未同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每延迟 1min，VF 致 SCA 患者的存活率下降 710；短时间内 VF 即可恶化并导致心脏 停搏。 2 除颤与 CPR 对于院内 SCA 患者，应立即进行 CPR，一旦除颤仪准备就绪，宜立即除颤；而对 于院外发生的 SCA 且持续时间45min 或无目击者的 SCA 患者，应立即给予 5 个 周期约 2min 的 CPR（一个 CPR 周期包括 30 次胸部按压和 2 次人工呼吸）后再除颤。 3 除颤方案 推荐 1 次（而非 3 次）除颤方案 。主要原因包括：动物实验表明，单次电击与 3 次电击相比，CPR 中断时间减少，存活率增加；如果 1 次电击未能终止 VF，则再次 电击增加的益处也很少，此时重新 CPR 或许比再次电击更有价值。因此推荐使用单次 除颤方案。 注意事项：电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部按压和电击间隔时间 越短，除颤成功的可能性越大。因此，应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一 旦完成电击，应立即重新开始胸部按压，实施 5 个周期的 CPR 后再次检查脉搏或评估 心律。 4 除颤波形和能量水平 附录三 心肺复苏诊疗规范 109 目前推荐优先使用较低能量双相波除颤（200J）。因为双相波除颤的成功率相当或 高于单相波 360J 能量除颤，且双相波的有效能量比单相波的有效能量低 2560， 使用较低能量对心肌的损伤也较小。双相波除颤器首次电击能量可用该仪器标明的值， 如未标明可选用 150200J。第二次和随后的除颤用相同或更高的能量。 单相波除颤器的首次除颤成功率低于双相波除颤器。尽管二者的最佳除颤能量尚未 确定，但目前认为单相波除颤时首次电击可用 360J。如 VF 再发，仍可用 360J 进行除 颤。 5 除颤效果的评价 电击后 5s 内 VF 终止即为除颤（电击）成功。电击成功后 VF 再发不应视为除颤 失败。电击后 5s 心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。除颤程序 必须争取改善患者的存活状况，而不应仅仅以电击成功为目的。 三、通气与氧供三、通气与氧供 1 吸氧 在 SCA 最初数分钟后，组织缺氧逐步进展。CPR 可提供 2533的心输出量。 这种低输出量状态能维持很少量但是非常关键的血流供应心脏和大脑，此时组织缺氧 110 胸外科分册 将持续，直到有效的自主循环重新建立。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒，酸碱 失衡常会导致患者对化学治疗和电击反应迟钝。为了改善氧合功能，应在基础生命支持 和循环支持过程中吸入 100浓度的氧。吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大值， 从而达到最佳的动脉血氧含量，同时这种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。 2 通气 CPR 期间的通气目的在于保持足够的氧合，并使二氧化碳得以充分排出体外。在施 救过程中，急救者应避免引起过度通气，因为 CPR 时过度通气可能会影响静脉回流并 减少心输出量。在 VF 所致 SCA 最初数分钟内，胸部按压相对人工呼吸更为重要，因为 SCA 时氧气向心脏、大脑和其他组织的输送受到血流的限制，血流下降对脑组织的负面 影响超过了动脉氧含量下降带来的影响。因此，在抢救 VF 所致 SCA 的最初几分钟内， 单人复苏者应减少因人工通气而造成的胸部按压中断。同时 ACLS 提供者在建立人工 气道或检查心脏节律时，也应尽量减少胸部按压的中断。 对于 VF 导致的持续 SCA 以及窒息缺氧引起的呼吸骤停（包括淹溺、药物过量导 致的原发性呼吸骤停），人工通气和胸部按压同等重要。 在 CPR 过程中，每 30 次胸部按压之后利用短暂的间歇（大约 34s）进行人工呼 吸。当高级气道（如气管内插管、食道气管插管或者喉罩气道）建立后，急救者应每分钟 给予 810 次通气，每次通气维持 1 秒钟，同时给予100 次/分的胸部按压。对于存在 严重的阻塞性肺疾病以及呼气阻力增加的患者，应用低呼吸频率（68 次/分）。 2.1 球囊面罩 球囊面罩由球囊和面罩两部分组成，球囊而罩通气是 CPR 最为基本的人工通气技 术，所有的急救者都应熟练掌握其使用。球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用 高级气道或应用失败的患者提供通气支持。使用球囊面罩通气时，急救者应抬高患者下 颌确保气道开放，并使面罩紧贴其面部以防漏气，通过球囊