胸腔积液护理要点.doc

胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体，液体可分为渗出液。渗出液最常见于结核病，也可因恶性肿瘤或其他原因产生。漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致，临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热，气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗，抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。常见护理问题有：舒适的改变：胸痛；气体交换受损；焦虑。 一、舒适的改变：胸痛 相关因素 胸膜炎所致。 胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。 体查：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，心界叩不出，气管、纵隔向健侧移位，；叩诊：积液区呼吸音减弱或消失。 护理目标 胸痛减轻或消除。 病人能识别胸痛的诱因并能避免。 护理措施 观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。 了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。 鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。 与病人共同寻找减轻疼痛的方法： 给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。 避免剧烈咳嗽。 有意识地控制呼吸。 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。 分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效。 重点评价 胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状。 胸痛的程度。 二、气体交换受损 相关困素 胸水过多压迫组织，横隔运动受限。 肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻。 过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。 主要表现 呼吸困难、心悸、气短，胸壁运动受限，呈端坐呼吸。 胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。 气管、纵隔移位。 护理目标 病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能。 血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好。 护理措施 给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。 遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。 指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。 鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。 协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。 监测动脉血气分析值的改变。 重点评价 病人的呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压的改变情况。 三、焦虑 相关因素 胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致。 对疾病知识缺乏，担心胸穿手术及治疗效果。 活动耐力逐渐下降。主要表现坐立不安。 病人自诉有无助感，缺乏自信，神经过敏，不能放松，预感不幸，并且容易激动，没有耐心。 注意力不集中，健忘，思维易中断。 护理目标 病人焦虑程度减轻或消失表现为： 病人能描述焦虑的症状，应对措施及减轻、控制焦虑的正确方法。 病人焦虑控制后，能促进学习和解决问题的能力，精精神状况好。 护理措施 主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。 加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。 了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平： 提供安全舒适的环境，使病人感到安全。 谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。 尊重病人，允许他保留自己的意见。 耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。 当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。 指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。 必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。 重点评价 病人的焦虑程度。胸腔积液一般都是结核性的，在治疗上也要用抗结核药物，但是，胸膜炎伴胸腔积液和肺结核不同。因为结核病是呼吸道传染如病;肺结核特别是空洞型和浸润型。其病灶于呼吸道直接与外界相通因此极具传染性。所以结核性胸膜炎就不具备传染的条件。胸腔积液多见于40岁以上的人群，有进行性加重的胸痛和呼吸困难，多为大量血性胸水，增长速度快，是转移性恶性肿瘤病人的常见并发症，肺癌是其产生的主要原因之一。肺癌初诊时大约有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出现胸水，胸水的出现意味着病情进展到晚期和预后较差，有效地控制恶性胸腔积液对缓解症状，减轻痛苦，提高生活质量和挽救、延长其生命有重要意义。1 胸腔的解剖结构胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含少量浆液，起到润滑作用。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24h亦有5001000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。2 胸腔积液的症状少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时患者可有气促、胸闷、心悸，呼吸困难,胸壁运动受限，呈端坐呼吸。胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失，气管、纵隔移位。3 胸腔积液种类3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起。3.2 变更漏出液 由于肺扭转、膈疝、肝箝闭、充血性心力衰竭或未脱落肿瘤阻塞淋巴回流引起。变更漏出液中中性粒细胞、间皮细胞和红细胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。3.3 渗出液 分腐败性和非腐败性渗出液两种。腐败性渗出液由于外伤或穿孔，使细菌、真菌、病毒、生虫等进入胸腔引起;非腐败性渗出液见猫传染性腹膜炎、胰腺炎尿毒症、肺叶扭转和新生瘤等。3.4 肿瘤性积液 见于胸腺淋巴肉瘤、胸腔间皮瘤、转移性癌和腺癌、血管肉瘤、心脏肿瘤等引起的是非腐败性渗出液。3.5 乳糜性积液 也称乳糜胸，见于先天性胸导管异常、胸导管肿瘤和栓塞。心肌病或长期胸积液，由于细胞破碎，可引起假乳糜胸。3.6 胸腔积血 见于外伤、双香豆素中毒等。4 护理4.1 护理评估 (1)评估咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度和性质。(2)评估有无胸痛，疼痛的部位和性质。(3)评估生命体征和动脉血气指标。(4)评估胸部体征，如叩诊呈浊音，呼吸音是否清晰。(5)评估恶性胸腔积液病人是否伴有消瘦、贫血貌、恶液质，锁骨上淋巴结肿大。(6)评估病人的心理状态。4.2 护理目标 (1)病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能。 (2)血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好4.3 护理措施 (1)给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。 (2)遵医嘱给氧24L/min，氧浓度35%40%，并保持输氧装置通畅。 (3)鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。 (4)指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效地咳嗽运动，每次1530min。 (5)鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。 (6)协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。 (7)监测动脉血气分析值的改变。4.4 心理护理 (1)主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。 (2)加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。 (3)了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平： (4)提供安全舒适的环境，使病人感到安全。 (5)谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。 (6)尊重病人，允许他保留自己的意见。 (7)耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。 (8)当病人进行诊断、手术、检查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。 (9)指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。 (10)必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。4.5 护理 (1)密切观察生命体征的变化，注意监测体温的变化。(2)给予半卧位，胸闷气急时给予吸氧。(3)胸痛剧烈时给予止痛剂。(4)协助医生抽胸水，观察胸水的颜色、量并记录。(5)胸腔闭式引流的护理:加强病房巡视，经常观察导管周围有无红肿、渗出，及时更换敷贴。保持导管通畅，防止滑落与扭曲，倾倒引流液时特别注意关闭导管，防止空气逸入胸腔。在进行注药时要严格无菌操作，准确将药液注入胸腔内。在注药时注意观察患者有无疼痛、胸闷、出汗等症状，发现异常立即停止操作，并及时对症处理，注药后用20ml生理盐水冲管，然后夹闭引流管。指导患者经常更换体位，协助离床活动，促使肺部早日复张。积液中含有大量纤维蛋白原，易引起导管阻塞，定时用生理盐水250ml+肝素12500U溶液510ml冲管。应严密观察引流是否通畅，记录引流量.每日更换胸腔闭式引流瓶，严格无菌操作，避免逆行感染。(6)鼓励患者卧床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的营养不良，放液又导致大量蛋白丢失，故应加强营养。营养支持的原则为高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或肠外营养液保证治疗顺利进行。(7)做好心理护理，消除紧张心理。晚期肺癌患者存在着不同程度的绝望心理，对治疗缺乏信心，对新疗法了解少，顾虑较多，留置导管前应向患者解释清楚置管的作用、注意事项及可能出现的不良反应，取得患者和家属的理解和信任，使其消除顾虑，增强对治疗的信心，以最佳的心态配合治疗。4.6 健康指导 (1)注意饮食,避免劳累.保持心情舒畅，情绪稳定，安排好生活起居，适当进行户外活动;(2)避免受凉预防呼吸道感染,戒烟。(3)注意多食富含粗纤维,高热量,高蛋白饮食。(4)遵医嘱按时服药,定期门诊复查,每2个月