肱骨髁上骨折治疗总结及优化方案(好).doc

肱骨髁上骨折治疗总结及优化方案肱骨髁上骨折多见于儿童。本科收治的48例肱骨髁上骨折患者年皆为儿童，年龄39岁。其中手法复位加夹板固定治疗40例，手法复位加闭合穿针治疗6例，切开复位内固定治疗2例，均治愈。治愈率达100%，手法复位加夹板外固定治疗成功率达83.3%。手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折的首选方法，其治疗目的主要是避免并发症出现，恢复上肢功能和获得满意外观。至于少数手法整复失败者，通过行X光透视下手法整复加闭合穿针治疗或者切开复位内固定治疗，也能达到满意效果。极少数因难于纠正骨折旋转或者难于固定需进行切开复位内固定。中医治疗肱骨髁上骨折与西医比较，有着明显的优势：1.通过手法复位，小夹板固定，内服中药，外用膏药治疗骨折，兼顾了骨与软组织、兼顾了复位固定和功能锻炼，保护了局部软组织和人体对骨折愈合的作用。2. 中医采用小夹板固定，效果更好。因为一般受伤6小时后骨折处便开始肿胀，若用本身无弹性的石膏固定，便会对肿胀的肢体造成压迫，加剧疼痛；而肿胀消退后，石膏又显得宽大，失去了固定作用。若采用有弹性又透气的小夹板固定，可以根据患肢体肿胀程度及时调整夹板松紧度，就不会出现上述情况。保守治疗还可减少骨折不愈合及关节僵硬等后遗症的发生，不需二次手术，且治疗费用常常只有手术费用的1/3或更低。手法复位加夹板外固定治疗费用通常在1000元以下，而切开复位内固定治疗加上骨折愈合后第二次拆除外固定手术的费用通常上万元。患者还需要承受2次手术的痛苦。另外，中医治疗骨折还有一宝，就是采用传统中药内服外用的方法并配合功能锻炼，以促进骨折尽快愈合。总之，中医治疗儿童肱骨髁上骨折收到了设备少、手法愈合快、功能好、并发症少、费用省的效果。中医治疗儿童肱骨髁上骨折虽然有很大的优势，但是临床中还有不少需要注意和改进的地方：1.治疗方法的选择：首选手法复位外固定：大多数骨折只需要传统的骨伤手法复位加上小夹板固定，就可以达到愈合的目的。这种保守治疗方法，尤其适用于儿童、老人和妇女。儿童骨折和成人骨折的治疗不同。儿童的塑形能力比较强，无须手术只需通过塑形复位，骨骼就会自然恢复原状。因此，儿童骨折后还是以手法整复或小夹板等治疗为主。对于手法复位难于固定者宜选用闭合穿针内固定。闭合穿针内固定集手法闭合复位和内固定的优点具有创伤小，固定牢靠，功能恢复快的优点，是一种比较理想的治疗方法。手法复位最大的局限就是复杂骨折复位后固定不容易牢固。有些骨折通过手法虽能复位，但不易稳定，经常会发生错位。现在采用微创技术-闭合穿针内固定术，解决了这一问题。就是用一根钢针从皮肤穿进去，像螺丝钉一样将断裂的骨头固定住并拧在一起，骨头长好后，再将钢针抽出来，皮肤上只有很小的疤痕。此项技术，可以使不稳定的骨折变为较为稳定的骨折，与手术相比，其对骨折局部的损伤较小，因而骨折愈合速度也快。与单纯复位固定相比，增加了骨折的稳定性，不易错位，可以早期进行功能锻炼。而且花费较少，大大低于手术。手法娴熟，结合现代科技X光操作，骨折对位达到解剖对位，骨折对位后相对稳定，优点创伤轻微，功能恢复快，骨折愈合快，外观满意。对于难于手法复位或者开放性骨折、合并神经血管损伤者考虑切开复位内固定治疗。2、常规手法整复失败原因及对策 采用对抗牵引纠正重叠，对相挤压矫正侧方移法，推送远端向上，拉压近端向下，使骨折对位，并顺势屈肘，这是现行教科书、参考书通用整复伸展型肱骨髁上骨折的手法(简称：牵引推送拉压法)。毫无疑问对横断型和短斜型重叠移位者，只要重叠完全牵开，推送远端向上与拉压近端向下时稳定、准确、有力，配合助手的顺势屈肘多可复位成功。但是由于牵引时皮肤肌肉骨膜绷紧又妨碍了手法的施展和骨折的归位。本科诊治的患者中有多次复位失败的，也有在透视下复位失败的。其复位失败的原因有三：一是肿胀较重，重叠没有完全牵开，推送拉压时两断端仅相撞；二是断端间可能嵌入了骨膜筋肉，过度牵引筋肉骨膜反射性紧张，被刺着的软组织反不易解脱，故一松开推送远端的拇指，远端就随刺着的筋膜被弹开；三是整复后没有进一步使两断端相互嵌紧，故近端易向前滑脱。治疗的对策是：牵引时间与力量要充分，拇指推送的指力要到位。有骨膜筋肉嵌入者应在患肢筋肉松弛情况下，术者一手固定住近端，一手握前臂做内外顺逆方向的旋转，使嵌入的软组织逸出骨折端，再牵引开重叠整复。复位后术者一手固定住骨折处，一手握腕部在9070度范围内轻轻伸屈肘3次，使两断端互相嵌插紧密。肿胀严重、重叠、侧移多者可用皮牵引维持牵引，待肿势缓解后再行整复。在进行手法复位时，还应注意以下几个问题：慎重选用治疗方式，防止神经血管损伤：复位前仔细检查患肢血运以及正中、尺、桡神经支配的运动和感觉区是否正常，这是手术探查、开放复位的重要指征。另一方面，手法整复过程中可能损伤通过骨折端的血管、神经，所以复位后，应再行检查。如果神经损伤未能在常规时间内恢复(桡神经3个月左右，正中神经5个月，尺神经8个月)，应该考虑手术松解神经。防止肘内翻发生：手法复位时应遵循以下原则，桡偏型骨折解解剖对位，尺偏型骨折矫枉过正。按时复诊，调整夹板松紧度。早期锻炼，促进功能恢复。内服外用中药的运用：治宜疏肝通络，活血祛瘀，行气止痛。内外合用中药，使得骨折愈合快，效果好、后遗症少，值得临床推广。3、整复手法的创新及优化本科在临床治疗中，注意总结经验并继承刘开友主任手法整复方法，对肱骨髁上骨折的手法治疗进行优化，提出了新的整复方法：一、直立推送法1、直立推送归位本法特别适合于侧方移位明显的重叠移位骨折，无论伸展型与屈曲型。方法：(以尺偏型为例)患儿仰卧治疗床上或被抱着，一助手握患儿腕部将患肢轻轻提起，上臂约直立或倾斜45度左右，肘关节微曲向上。术者坐于患侧，左手握住肘部，右拇指指尖顶住突起的骨折远端侧方的下方，食指扣住近端对侧。伸展型拇指向上向桡向掌侧用力上推远端，同时左手握肘部向背侧倾斜向掌侧轻度成角。依靠拇指的感觉，当远折端被推送滑过近折端时有落空感，术者加大向上向桡向掌侧用力，此时左手将患肘先桡偏再屈曲90度，远端即可被推送上近端站稳。屈曲型拇指向上向挠向背侧用力上推远端，同时左手将肘部向掌侧倾斜向背侧轻度成角，当远折端被推送滑过近折端时，术者加大向上向桡向背侧用力，此时左手将患肘先桡偏再完全伸直，远端即可被推送上近端。然后术者左手固定骨折处，右手拇指触摸肱骨内髁与内上髁脊，外髁与外上髁脊与肱骨中线是否在一直线上，在一直线上且肱骨居内外髁之中复位成功。 2、断端互相嵌插 一法，远端被推送归位后，患肢上臂在直立位，术者左手固定住骨折处，右手握骨折远端轻轻摇摆触碰三下，纠正残余移位使断端相互嵌插紧密，如无滑动感，骨折稳定。然后术者双手固定住骨折处将患肘慢慢放下。二法，远端被推送上近端触摸复位成功后，术者双手固定住骨折处将患肘轻轻放下，然后术者左手固定骨折处，右手握患肢腕部将肘关节在旋后位徐徐伸直，并适当用力牵引将前臂向桡侧伸展约一分钟，再徐徐屈曲肘关节至100度，使骨折断端桡侧骨皮质嵌插紧密，或稍有桡偏，以防发生肘内翻畸形。术后小夹板加托板将患肘固定于90度位，三角巾悬吊前臂于胸前，X线片复查复位固定后情况。3、直立推送法机理与整复要点：“法使骤然人不觉，患如知也骨已拢”，是前人对整复骨折、脱位手法提出的轻、巧、稳、准的治疗原则，要达到这一准则，须让患者肌肉放松，要使肌肉放松，必不能过度用力牵引，否则患者在使术之前早因牵引的疼痛而高度紧张，皮肤筋肉骨膜绷紧使术者不能摸清及把握断端，不能确定整复时手法的力度，从而导致手法失败。正如冯传汉教授所说：手法整复对技术的要求，绝非低于手术治疗，甚至是难于后者。直立推送法不做对抗牵引，也不采用麻醉方法，完全是在筋肉自然松弛状态下沿骨折断端移位的原路将远端推送回位，因此戳穿骨膜的骨齿容易沿原路倒退出破口，它符合“逆创伤机制”的治疗原则，它不加重软组织损伤，是巧妙整复重叠移位肱骨髁上骨折安全有效的方法之一。直立推送要求：定位准确，即一定要用拇指尖顶着骨折远端突出的下方(主要是侧方的下方)。稳定轻灵，推送时要求直线向上推、不偏歪、不粗暴。有力协调，当远断端滑过近断端时推送的拇指要加大推送力度，同时伸展型要顺势屈肘，屈曲型要顺势伸直肘方能对位准确。二、顺势提按屈伸法本法最适合重叠移位严重，侧方移位较轻的伸直型髁上骨折。纠正侧方移位：患儿仰卧治疗床上，一助手握住患肢上臂，术者坐于患肢前方，右手握患腕，左手放于患肘下方虎口张开对相捏挤远端侧方向中心，矫正侧方移位。整复前后移位：术者左手虎口张开放于肘前方近端断端处，右手握腕部，此时患肢肘部距离床l2cm高，在适度用力牵引下术者站立起，右手握腕部边牵引、边屈曲上提前臂，同时左手掌用力下压近端，使近端着床。术者维持提前臂按压近端约半分钟，使重叠的两断端掌面呈直角。然后术者在维持牵引下将患肘徐徐伸直，同时左手掌或左拇指顺势下压远端，再平行牵引1分钟，远折端即可自动归位。最后术者左手拇指在前余指在后固定住骨折处，右手握腕将患肘徐徐屈曲至90度，并在9070度范围内轻轻伸屈肘3次，使断端相互嵌插。术后固定复查同前法。顺势提按屈伸法与折顶法和牵引推送拉压法的区别及整复要点 本法与折顶法的区别：折顶法用拇指将远近端同时向前或向后推，远近端向前或向后成角如开窗，然后反折回位。而本法是使远近端在牵引下向相反方向自然弧型滑开向后成角，它偶折顶于牵引中，与整复肘关节后脱位、拔伸屈肘法相似。在牵引屈曲过程中，嵌入骨折间的软组织可自然解脱，故本法比折顶法安全、可靠，即使肿胀较重者也可采用。 本法与牵引推送拉压法区别：牵引推送拉压法是平行对抗将两断端牵开，再推送远端向上，拉压近端向下，两断端不接触、不相撞而归位。而本法是在适度牵引中，边牵引、边屈曲，同时按近端，使近端向后(向下)滑，提前臂将远端提起，不是对抗平行牵引开重叠，而是弧形向相反方向滑开，向背侧成直角，再反折伸直，远端自动归位，故本法非常省力，比对抗牵引组织拉伤轻，并能克服旋转移位。显而易见，牵引推送拉压法一部分患者不是推顶复位成功，而是在牵引屈肘中远端被无意牵拉滑入复位。 顺势提按屈伸法整复要点：首先要纠正远端侧方移位与旋转移位再运用本法。施术稳定轻灵，即左手下压近