骨科深静脉血栓的预防与护理.ppt

骨科深静脉血栓的观察与 护理 课程内容 肺栓塞的概况 1 静脉血栓栓塞原因与评估原因与评估 2 静脉血栓栓塞症的预防指南 3 静脉血栓栓塞的预防与护理 4 流行病学 其发病率在美国约273 000人年，在心血管 疾病中发病率占第3位；其病死率仅次于冠状动 脉粥样硬化性心脏 高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部 位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血 液病、结缔组织病者。 静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。 深静脉血栓（DVT）流行病学 外科各专业专业 普外 25% 妇科16% 髋关节置换50-60% 膝关节置换40-85% 多发性创伤50% 心肌梗塞24% 脑外科22% 脊髓损伤67-100% 中风55% DVTDVT PTE 深静脉血栓 肺血栓栓塞 静脉血栓栓塞症 VTEVTE 深静脉血栓形成 肺栓塞 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式） （一个需要整体理解的概念） 危 害 无症状肺栓塞 症状肺栓塞 致命性肺栓塞 血栓后遗症 股青肿 股 青 肿 深静脉血栓后遗症 肺栓塞-沉寂的“杀手” 住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢 静脉 80% PE患者起病时无临床 症状 2/3 PE患者死亡在2小时内 发生 3.静脉血栓形成的原因 血管内皮损伤、 血液流速缓慢 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 New! 病 因 与 VIRCHOW 三角有关的临床因素 麻醉 制动 卧 床 手术后 产后 心力衰竭 长途旅行 妊娠期 肥胖 静脉瘀 滞 高凝状态 感 染 创伤、烧伤 癌 症 肾病综 合症 口服避孕 药 妊娠期 手术后阶段 血液成分异 常 遗传性凝血蛋白质缺陷 静脉曲 张 败血 症 下肢手术 烧 伤 创 伤 血管壁损伤 血栓形成后 糖尿病 血液疾病 DVT危险因素 一级风险 因素 二级风险 因素 大手术术 急性心肌梗塞 大的创伤创伤 截瘫创伤瘫创伤 癌症 脊髓损伤损伤 骨盆骨折 充血性心功能不全 早期静脉栓塞 卧床 肥胖 慢性呼吸功能不全 高龄龄 血液紊乱 中心静脉导导管术术 静脉曲张张 怀怀孕 雌激素治疗疗 住院病人 VTE危险因素评估 1分 年龄41-59岁 小手术 既往大手术史 静脉曲张 炎症性肠病史 肢体肿胀 肥胖（BMI30kg/m2） 急性心肌梗死（20次分)、胸痛、昏厥、咯血、 咳嗽、心悸等。 临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼 吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一个并发症 DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现 。若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部 皮温升高等临床症状应警惕DVT 肺栓塞的临床评估 临床医生根据一些明确的评分系统在辅助检查 前评估患者患有PE的可能性 。2008年欧洲心脏病 协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最 常用的是Wells等创立的加拿大标准要点如下： 见下表 项目 评评分风险风险 分级级 1.有DVT的临床 症状;3分 4分为可能性 PE 2.没有其他疾病 可以解释患者的 临床症状:3分 3.心率100：次 分1.5分 6分 高可能PE 4.最近4周内有 手术或制动 1.5 分 26分 中等可能 PE 5.咯血 1分 2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A） 诊断性检查 同时抗凝治疗 （1C） 肾功能正常 严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH （2C） UFH优于LMWH（2C） 急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 接受溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 导管抽吸或粉碎术治疗急性肺栓塞 大多数PE患者，不推荐 适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 肺动脉血栓切除术治疗急性肺栓塞 大多数PE患者，不推荐。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者， 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患 者。 肺动脉栓子 深静脉血栓 腔静脉滤器治疗急性肺栓塞 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患 者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。 抗凝治疗的发展 FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH (低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病 LMWH (低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 护理 DVT基 本 预 防 措 施 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂 DVT基本预防措施 u高危人群预防:健康教育 讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果,使 其主动配合 劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水, 保持大便通畅 重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如 足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四 头肌,伸屈髋膝、被动按摩等 DVT物理预防措施 u梯度压力弹力袜(GCS)机制 l 使用GCS 是血流速度加快增加至120%- 138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至 股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近 顺序受压,增加静脉回流量,减少血流 在小腿中淤滞 DVT物理预防措施 u间歇性充气加压泵( IPC)机制 改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵 作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的 淤滞,从而降低血栓的形成 增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液 的高凝状态 DVT物理预防措施 u间歇性充气加压泵( IPC)作用 IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能 泵出更多的回心血量 使用 IPC能使血流增加200%-240% DVT物理预防措施 u间歇性充气加压泵( IPC)注意事项 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊 膨胀的频率为3 次/ min ,小腿为1 次/min 合适的压力为足底160mmHg ,小腿50 mmHg 影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量 压力的大小、加压的频率、膨胀的时间 DVT物 理 预 防 措 施 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 （禁忌证） 与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌证 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联合应用 DVT物 理 预 防 措 施 （注意事项） DVT药 物 预 防 措 施 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 普 通 肝 素 治疗窗窄 需监测 APTT 并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成 肝素诱发血小板减少症（HIT） 长期应用可能会导致骨质疏松 低 分 子 肝 素 根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 严重出血并发症少，较安全 一般无需常规监测 （LMWH） 维生素 K 拮抗剂 价廉，用于 DVT 的长期预防 缺点 -治疗窗窄，个体差异大 -需常规监测 INR（2.0 2.5）， 3.0 增加出血风险 -易受药物及食物影响 （华法林） 药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者 LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损 害者 椎管内操作的前后短时间内，避免用 抗凝药物 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） 注意用药，停药及拔管时间 区域阻滞麻醉 / 镇痛 阿司匹林 术前 5 d 停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药 48 h 后拔管 低分子肝素末次给药 18 h 后拔管 肝 素末次给药 8 12 h 后拔管 磺达肝癸钠硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用 （注意事项） 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于 20109 / L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和低分子肝 素 孕妇禁用华法林 药物预防禁忌证 （绝对禁忌证） 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板低于100109 / L 类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血） 药物预防禁忌证 （相对禁忌证） 一般症状的护理 (1)卧床休息 ：不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至 症状减轻或消失后可适当下床活动。 (2)胸闷胸痛 (3)咳嗽，咳血呼吸困难 ：禁止拍背吸痰，以免发生 心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因3O毫克口 服。有咯血时，禁止用止血药物