神内20148护理病例讨论.ppt

护理病例 神 内 讨 论 2014年8月护理病例讨论资料： 目 的 1、护士掌握脑膜炎脑脊液的特点。 2、护士掌握发热病人的护理及病历的记录。 3、护士掌握肌肉注射的注意事项。 4、该病人几种特殊药物的注意事项。 护理病例讨论安排 病史介绍王宇翔（陈可馨） 讨论的问题： 1脑膜炎脑脊液的特点周小珂（滕燕） 2美罗培兰、地米、多巴胺的使用注意事项 邹明英 3发热病人的护理及病历的记录赵文俊 4肌肉注射的注意事项谭丽君 病例简介 临床资料-病例简介 患者王治元，男性，77岁，家住珠晖区苏州湾8栋103户 ，已婚。 患者因头晕1天门诊疑头晕查因、高血压及高危组、糖尿 病于2014年7月21日11：16步行入院。入院后体查生命体 征基本正常,血压170/100mmHg。神志清楚，双瞳孔等大 等圆约3mm，对光反射灵敏，眼球运动可，四肢肌力、 肌张力正常。入院后在治疗上予以护脑、活血化瘀、抗血 管、抗病毒、维持水电解质平衡等对症处理。 临床资料-病例简介 7月25日，患者血糖控制不佳，空腹血糖14.2mmol/l，请 内分泌科会诊，医嘱予门冬胰岛素68u皮下注射，加重组 甘精胰岛素6u皮下注射。 7月26日开始，患者体温维持在3840之间。脑膜刺 激症阳性，医嘱行腰椎穿刺术。脑脊液检查结果示：白细 胞数2121.0106/l，考虑化脓性脑膜炎可能性大，医嘱 予头孢他啶抗炎治疗。 临床资料-病例简介 8月1日，患者家属述患者便血，血流不止，肛门外周可见 一圈肿物脱出，疑痔疮可能性大，立即请肛肠外科急会诊 ，暂予血凝酶肌注及静注止血治疗。 患者一直高烧不退，复查脑脊液生化：脑脊液蛋白 192.80mg/dl.白细胞8109106/l，血糖0.04mmol/l。颜 色：浅黄色，浓度：浑浊，潘氏试验阳性，细胞数较前增 加。 临床资料-病例简介 8月7日，复查生化：血红蛋白81.0g/l,总蛋白53.4g/l， 蛋白24.3g/l，白球比例0.84，提示有低蛋白血症，医嘱 予输入血浆与白蛋白。 患者神志模糊，精神、食欲差，颈抵制，脑膜刺激症阳性 再次腰穿，继续美罗培南、地塞米松抗感染治疗。 8月8日，患者伴有认知及神经精神症状，伴有大汗淋漓， 出现低体温、休克血压，血压用多巴胺维持在110 130/6070mmHg之间。 临床资料-病例简介 肺CT检查提示：继发性肺结核、肺部感染、心包腔积液。 TCD检查提示：右侧大脑中动脉狭窄，心电图示窦性心动过 缓伴不齐。 血气分析：PH值7.472，二氧化碳分压 30.2mmHg,氧分压 140mmHg,氧饱和度99.4 生化检查:血糖0.09mmol/l，C反应蛋白11.9mg/l，白蛋白 24.3g/l.钾3.25mmol/l,钠131.2mmol/l,氯95.8mmol/l 8月12日，患者停升压药，患者BP维持在 120110/7860mmol/l之间。生命体征基本正常，继续白 蛋白免疫支持、抗感染、补充电解质等对症治疗。 病例讨论问题 脑脊液 腰椎穿刺术 术后护理 脑脊液特点 病例讨论问题一： 腰椎穿刺术 腰椎穿刺术（lumbar puncture）：是通过 穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎间隙进入蛛网膜 下腔，放出脑脊液的技术。是神经科临床 常用的检查方法之一。简便易行，亦比较 安全。 作用：对神经系统疾病的诊断、鉴别诊断 和治疗有重要价值。 目的 诊断性： 检查脑脊液成分，了解脑脊液常规、生化、细胞 学免疫学及病原变化 ； 测定脑脊液的压力； 了解椎管有无梗阻； 治疗性： 于鞘内注入药物或放出炎性、血性脑脊液。 适应证 1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时 进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、 生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向 蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造 影等。 2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分 泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物 。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和 脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改 善临床症状。 禁忌症 1、穿刺部位皮肤、皮下软组织有局灶性感染或脊柱有结 核时，因穿刺后有可能将细菌带入蛛网膜下腔或脑内。 2、伴有明显颅高压或已有脑疝先兆的。可引起呼吸甚至 心跳停止而死亡。 3、颅内占位性病变、腰穿能够促使或加重脑疝形成。 4、脊髓压迫症，脊髓功能处于即将丧失的临界状态：如 高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，因前者可引起脑疝 ，后者可加重脊髓的受压. 腰椎穿刺注意事项 严格掌握适应症，有颅内压升高的，必须先做眼 底检查， 穿刺时出现呼吸，脉搏面色异常等症状应停止操 作； 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液， 严格遵循无菌操作原则，否则易导致颅内感染； 高颅压时，留取标本滴数放慢，以免用力过猛时 伤及马尾神经及血管。 放脑脊液时速度不宜过快，一般10-15滴/min,正 常颅压一次放液小于5ml,以防脑疝形成。 术后： 体位：去枕平卧4-6h,告知病人卧床期间不可抬头 ，可适当转动身体。防止低颅压性头痛发生。 观察：观察病人有无头痛、腰背痛、有无脑疝发 生及感染等术后并发症。 头痛多发生在1-7天，应指导患者多进水，卧床休 息。 保持穿刺部位敷料的干燥、清洁，观察有无渗血 渗液。 24小时内不宜淋浴。 脑脊液 定义：脑脊液又名脑脊髓液，是充满在脑部内颅 骨与大脑皮质之间的蛛网膜下腔的透明体液，准 确的来说是位于脑膜的蛛网膜和软脑膜之间。是 一种含有微神经胶细胞的纯生理盐水。 主要用作：对大脑皮质的机械性缓冲。在脑部及 脊髓的脑室内亦有脑脊液存在。 影响脑脊液性状和压力的因素： 若中枢神经系统发生病变，血-脑脊液屏障 被破坏，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊 液的性状、成分发生改变； 若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增 高。 生化内容 蛋白 正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150- 400mg/L，新生儿为1g/L，早产儿可高达 2g/L。蛋白增高多与细胞增多同时发生，见 于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白 增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白 细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎 管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢 、糖尿病和铅、汞等金属中毒。 糖 正常含量为450-750mg/L，约为血糖值的 1/2-2/3左右。糖量降低见于细菌性或隐球 菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵 解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高 （故应同时查血糖量核对）以及中枢系统 病毒感染、脑外伤、后颅凹及脑室底部 肿瘤和高热等，以上均与血脑屏障通透性 增高有关。 氯化物 正常含量为72-75g/L，较血液氯化物含量 5.7-6.2g/L为高。在细菌性（特别是结核性 ）和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减 少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减 少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱 水等） 正常数值 1、颜色检查：无色水样液体。 2、透明度检查：清晰透明。 3、细胞计数：成人：(0-8)106/L； 儿童：(0-15)106/L； 新生儿：(0-30)106/L。 4、蛋白定性试验：阴性。 5、葡萄糖半定量试验：1-5管或2-5管阳性。 6、细菌及寄生虫检查：阴性。 7、细胞分类(DC)： 红细胞：无或少量； 淋巴及单核细胞：少量； 间皮细胞：偶见； 其他细胞：无。 8、蛋白定量： 腰椎穿刺：0.15-0.45g/L； 脑室穿刺：0.05-0.15g/1； 脑池穿刺：0.10-0.25g/L。 9、葡萄糖定量： 成人：2.8-4.5mmol/L； 儿童：3.1-4.4mmol/1； 婴儿：3.9-5.0mmol/L； 10、氯化物测定： 成人：120-132mmol/L； 儿童：111-123mmol/L； 婴儿：110-122mmol/L。 11、脑脊液免疫球蛋白测定： IgG：10-40mg/L； IgA：0-6mg/L；IgM：0-13mg/L ；IgE：极少量。 颜色 1、红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜 下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先 红后转无色，为穿刺损伤性出血。 2、黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、 包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、 脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核 性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不 全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿 等。 3、乳白色：见于化脓性脑膜炎。 4、微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲 型链球菌性脑膜炎。 5、褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素 瘤、黑色素肉瘤等。 透明度 1、微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿( 未破裂者)。 2、混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等 。 3、毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜 炎等。 4、凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质 炎等。 5、薄膜：常见于结核性脑膜炎等。 细胞 1、细胞数明显增高(200106/L)：常见于 化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。 2、中度增高(200106/L)：常见于结核性 脑膜炎。 3、正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎 、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。 葡萄糖 1、脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注 射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干 急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。 2、脑脊液葡萄糖降低：常见于急性化脓 性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎 、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。 脑膜炎脑脊液特点 1、结核性脑膜炎 2、化脓性脑膜炎 3、病毒性脑膜炎 4、隐球菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或 微显混浊 细胞分类以单核细胞为主，可占7080% ，少数病例早期中性粒细胞可超过50% 球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在 0.4g/L以上，一般为13g/L，如超过3g/L 应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。 糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在 1.65mmol/L以下（30mm/dl）。脑脊液糖 含量是血糖的6070%，在测定脑脊液糖 的同时应测血糖，以便比较。 氯化物含量常低于102.6mmol/L（600mg/dl ）甚至85.5mmol/L（500mg/dl）。糖 与 氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改 变。 化脓性脑膜炎 脑脊液压力增高 外观混浊 细胞（主要是中性粒细胞）数量增加、 蛋白含量增加、 糖下降、涂片镜检可发现致病菌等。 蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L以上。 将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原 菌。 病毒性脑膜炎 脊液特点 病毒性脑膜炎：多种病毒可引起脑膜 炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查 ，外观正常，白细胞数多在1000106/L以内，一 般在50-100106/L或200106/L之间，淋巴细胞达 90-100%，糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片 及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。 早期以 中性粒为主，后期以淋巴细胞为主。 隐球菌性脑膜炎 脑脊液：压力增高， 外观：微混或淡黄色， 蛋白含量轻中度升高。 细胞数：增多，以淋巴细胞为主。 氯化物及葡萄糖多降低。 99%可从首次腰穿脑脊液中查出隐球菌。 脑脊液检查是隐脑确诊的重要依据。 用药注意事项 美罗培兰 多巴胺 病例讨论问题二： 地塞米松 (一)、注射用美罗培南 适用症：敏感菌引起的下列感染： 1. 呼吸系统感染 2. 腹内感染 3. 泌尿、生殖系统感染 4. 骨、关节及皮肤、软组织感染 5. 眼及耳鼻喉感染 6. 其它严重感染，如脑膜炎、败血症等。 用药注意事项 (一) 、注射用美罗培南-不良反应： 1. 过敏反应：主要有皮疹、瘙痒、药热等过敏反应；偶见过 敏性休克。 2. 消化系统：主要有腹泻、恶心、呕吐、便秘等胃肠道症状 3. 肝脏：偶见肝功异常、胆汁郁积型黄疸等。 4. 肾脏：偶见排尿困难和急性肾衰。 5. 中枢神经系统：偶见失眠、焦虑、意识模糊、眩晕、神经 过敏、感觉异常、幻觉、抑郁、痉挛、意识障碍等中枢神经 系统症状。国外有报道，用药后偶可诱发癫痫发作。 6. 血液系统：偶见胃肠道出血、鼻出血和腹腔积血等出血。 7. 注射给药时可致局部疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓 性静脉炎。 用药注意事项 (一) 、注射用美罗培南- 注意事项： 1. 长期用药时应注意监测肝、肾功能和血象。 2. 由于本品有广谱抗菌活性，因此在尚未确定致病菌前，本 品可单独使用。 3. 配伍禁忌:与齐多夫定、昂丹司琼、多种维生素、多西环 素、地西泮、葡萄糖酸钙和阿昔洛韦等药有。 4. 溶液的配制：以适宜溶液稀释后在1530分钟内静脉滴注 或用无菌注射用水稀释后在35分钟内静脉注射。 用药注意事项 （二）、地塞米松磷酸钠注射液 【 适应症 】主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多 用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼 瘡、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血 病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗 。 【药理作用】1抗炎作用 2免疫抑制作用 用药注意事项 （二）、地塞米松磷酸钠注射液 【注意事项】1.结核病、急性细菌性或病毒性感染 患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。 2.长期 服药后，停药前应逐渐减量。 3.糖尿病、骨质疏松 症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎 用。 【禁忌】对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史 患者禁用,特殊情况下权衡利弊使用，注意病情恶化 的可能：高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精 神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青 光眼等患者一般不宜使用。 用药注意事项 （三）、盐酸多巴胺注射液 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏 手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休 克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤 其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由 于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂 无效的心功能不全。 用药注意事项 （三）、盐酸多巴胺注射液 用法用量： 20mg/2ml/支 成人常用量静脉注射，开始时每分钟按体重15g/， 10分钟内以每分钟14g/速度递增，以达到最大疗效。 或本品20加入5%葡萄糖注射液200300ml中静滴，开始 时按75100g/分滴入,以后根据血压情况，可加快速度和 加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500g。 不良反应： 常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂 量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见 。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现的反 应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可能导致 局部坏死或坏疽；过量时可出现血压升高，此时应停药，必 要时给予受体阻滞剂。 用药注意事项 用药注意事项 （三）、盐酸多巴胺注射液注意事项： 1在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。 2给药说明： 应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。 在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不 需要扩容，可用0.8/ml溶液，如有液体潴留，可用1.63.2/ml溶液 。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血 压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。 选用粗大的静脉防外渗；如已发生液体外溢，可用510酚妥拉明稀 释做局封。 静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量 而定。 休克纠正时即减慢滴速。 遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心 率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。 如在滴注时血压下降应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。 突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。 发热病人的护理及病历的记录 ？ 病例讨论问题三： 发热病人的护理及病历的记录 赵文俊 发热：是指由于致热原的作用使体温调定点上移而 引起的体温升高，并超过正常范围，一般而言， 当腋下温度超过37或口腔温度超过37.5，一 昼夜体温波动在1以上称为体温过高。根据致热 原的性质和来源不同，可分为感染性发热和非感 染型发热两大类，以感染性多见。 根据发热程度可分为： 低热：37.5C- 38； 中等热：3838.9； 高热：3941； 超高热：41。 护理措施 一、降低体温。 常规的降温方法分为物理降温和药物降温，首选物理 降温，如酒精擦浴，冰枕等，行物理降温后30分钟应复 测体温并记录于体温单上。药物降温可与物理降温同时 应用，临床最常用的降温药物有阿司匹林、鲁米那、氨 基比林等，使用时要注意药物的剂量，同时要密切观察 治疗效果及不良反应。 护理措施 二、加强病情观察。 病人发热伊始，经常会伴随寒战、烦燥不安、面色潮红 、皮肤发热等症状，同时也可能会出现口渴、头痛、全身 不适、胃肠失调等不适，应密切观察其病情变化，加强生 命体征的监测，每4小时测量T、P、R一次，直至体温恢复 正常三日后可改可为每日测量二次。注意发热的类型及经 过，有无伴随症状，观察发热的原因、治疗效果、饮食、 饮水量及尿量变化。 护理措施 三、补充 营养与水分。 发热病人由于胃肠活动减弱及消化吸收功能降低，会引起 食欲的降低，同时因为体温升高可导致机体水分丢失速度 加快及消耗的增加，应鼓励病人进食高热量、高维生素、 易消化的流质或半流质饮食、同时应鼓励病人多饮水，每 日饮水3000ml以上，必要时，应静脉补充液体、营养物质 和电