中风病理论渊源及诊治.ppt

中风病理论渊源及诊治 山东中医药大学附院 孙西庆 第一部分：理论渊源 第二部分：诊 治 第一部分 理论渊源 内经 对中风之名的定义 1中风之名始见于内经，指外风，“饮酒 中风入房汗出中风新沐中风”，“五脏之 中风奈何？曰：阴阳俱感，邪乃得往” 2风病范围广，包括内外风，含许多不同类 型的疾病 3煎厥、薄厥、大厥、巅疾、瘖痱、击仆、 偏枯、偏风属于中风病范畴 内经对中风发病的认识 1提出了“风为百病之长” 2与感受外邪有关，“虚邪偏客于身半，其入 深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独 留，发为偏枯” 3与烦劳有关，“阳气者，烦劳则张，精绝， 辟居于夏，使人煎厥。” 内经对中风发病的认识 4与暴怒有关，“阳气者，大怒则形气绝，而 血菀于上，使人薄厥”。“血之与气，并走于上 ，则为大厥，厥则暴死 ” 5与体质、饮食有关，“仆击，偏枯肥贵人 则膏粱之疾也” 6与肾虚有关，“内夺而厥，则为喑痱，此肾 虚也；少阴不至者，厥也。”内夺，指房劳伤 肾，内夺精气而言。 张仲景伤寒杂病论 对风病的分类 根据病邪之轻重，病位之浅深，分为中络、 中经、中腑、中脏四个病情阶层 “邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜 ；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难 言，口吐涎 ” 张仲景对风病的发病认识 1外感，太阳中风，“太阳病，发热、汗出、 恶风、脉缓者，名为中风”太阳病 桂枝汤证 2内虚邪中，“夫风之为病，当半身不遂，或 但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然” 中风历节病脉证并治第五 3提出了五脏中风 张仲景对风病的治疗 1清肝化痰，养血祛风 ，适宜气血亏损，虚 阳上越，痰浊风寒痹阻的中风，候氏黑散 ，“候氏黑散 ，治大风，四肢烦重，心中恶 寒不足者。” 2清热降火，镇惊熄风，适宜五脏火热炽盛 ，血热上逆的中风 ，风引汤，“风引汤，除 热瘫癎” 3滋阴降火，养血熄风 ，适宜阴血亏损，肝 风心火上扰的狂妄证，防己地黄汤，“防己 地黄汤，治如狂状，妄行，独语不休，无 寒热，其脉浮” 隋巢元方诸病源候论 1风病记载达59种，并从病因、病机、病变方 面作了具体的记述 2理论阐述未越内经范畴，但对某些风病 症状的描述较内经详尽 3对风病的范围扩大，癫狂、痉挛性疾病、惊 悸、一些皮肤病包括在内 唐千金方外台秘要 1集录了大量治疗风病的方剂，对后世治疗中 风病影响深远 2许多方剂目前仍在应用 3不足之处： 每方没有明确的应用指征和适用范围 没有针对不同疾病的理论性解释 4外台开始从内因认识风病，提出了饮食 、劳役、思虑是引起中风病的根源 金元时代 1突出以“内风”立论，中风病因学的大转折 2具有代表性医家 张元素：主热，“风本生于热，以热为本 ，以风为标。” 刘河间：主火，“心火暴盛，肾水虚衰” 地黄饮子：熟地、巴戟天、山茱萸、石斛 、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、茯苓、 麦冬、菖蒲、远志。滋肾阴，补肾阳，开 窍化痰。主治：下元虚衰，痰浊上泛之喑 痱证。舌强不能言，足废不能用，口干不 欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。 大秦艽汤：疏风清热，养血活血 主治：风邪初中经络证；口眼 斜，舌强不 能言语，手足不能运动，或恶寒发热，苔 白或黄，脉浮数或弦细。 药物组成：秦艽、甘草、川芎、当归、白 芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏 、白 芷、白术、生地、熟地、茯苓、独活 “中风，外无六经之形证，内无便溺之阻格 ，知血弱不能养筋，故手足不能运动、舌 强不能言语，宜养血而筋自荣，大秦艽汤 主之。” 在中风论治中，着重论述了中腑、中脏二证 的证治，如：“中腑者多着四肢，中脏者，多 滞九窍，虽中腑者多着中脏之证。”中腑治以 小续命汤。按六经辩证论治，中脏者，以三 化汤通其滞。刘氏在病机上突出“内风”，但在 治法上并未完全排除发散外邪之法。 更为可贵出是，刘氏还对中风先兆症作了阐 述，如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不 用或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至，宜 服八风散，愈风汤，天麻丸，各一料为效， 为防治中风提供了经验，对中风预后言：“诸 筋挛虽势恶而易愈也，诸筋缓者难以平复”。 李东垣；主气，属“正气自虚”。 “中风者 ，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾 四旬，多有此疾。” 李东垣认为中风为病，必是由于人之元气 亏损而成，偏重于正虚而致中风。人之行 坐转动，无不赖元气之推动。若元气亏损 ，气不能行于周身，血因之而不能滋养经 脉，经脉失于气血之充养，故致肢体软弱 无力，半身不遂，口眼歪斜。故有“邪之大 者，莫若中风必中虚”之论。 李东垣在治法上言“和脏腑通经络，便是治风” 。确立了“和脏腑”“通经络”的治疗原则，治疗 上采取针药并重治之，其制半夏白术天麻汤 治虚风内做，痰厥眩仆。针对“气虚”创制了补 中益气类方，为现在中风后遗症期出现的气 虚证治疗提供了宝贵经验。 朱丹溪：主痰，“湿痰生热”， “东南之人， 有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热， 热生风也”。“中风大率主血虚有痰” 治疗上立“治痰为先，次养血行血”治疗原则 在治痰时提出“治痰先治气”、“气行则痰行”的 原则。对卒倒又见痰涎壅盛者，其“治痰为先” ，所谓“急则治标”，当用吐法如稀涎散之类； 次则“养血行血”即“治风先治血，血行风自灭” 之意。 指出半身不遂 在左侧属血虚有死血瘀血，治以四物汤加桃 仁、红花、竹沥、姜汁； 在右侧属气虚有痰挟热邪，治以二陈四君子 汤加竹沥、姜汁。 王履：提出“真中”、“类中”病名，“因于风者 ，真中风也；因于火、因于气，因于湿者， 类中风，而非中风也。” 明清时代 1张景岳：倡“非风”说，认为本病与外风无关 ，提出“内伤积损”的论点。 “非风一症，即时 人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由 昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风 寒所致”。 治疗：培补元气 本病乃由真阴亏损，元气虚脱所致，“凡病此 者，多有素不能慎，或七情内伤，或酒色过 度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。再或 内外劳伤，复有所触，以损一时之元气；或 以年力衰迈，气血将离，则积损为頽，此发 病之因也。盖其阴亏于前，而阳伤于后，阴 陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相失，精气 不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒，此非阳气 暴脱之候乎？” 2李中梓： 中风中脏腑明确分为闭，脱二证 “凡中风昏倒，先须顺气，然后治风最要 分闭与脱二证明白。如牙关紧闭，两手握固 ，即是闭证若口开心绝，手撒脾绝，眼 合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝，即是脱证 。” 在医宗必读中指出火中、虚中、湿中、 寒中、暑中、气中、食中、恶中八种类似中 风的病证，临床表现类似中风，而实非中风 ，诚如李氏所说：“类中风者，有类乎中风， 实非中风也，或以风为他证，或以他证为风 。”治疗各具特点，不可混淆，若“投治混淆， 伤生必矣”。 3叶天士：明确以“内风”立论， “内风乃身中 阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水 不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时 起” 治疗：滋液熄风，补阴潜阳，以及开闭、 固脱等法。 4王清任：创气虚血瘀，指出中风半身不遂 ，偏身麻木是由于气虚血瘀所致 立补阳还五汤治疗偏瘫。 近代医家 1张伯龙、张山雷、张焘甫；认为到本病的发 生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑 。 2张锡纯：以内经“大厥、煎厥、薄厥”之 论，并衷中参西，提出了“内中风”与“脑充血” 、“脑贫血”之病证名，对中风病病因病机学说 发挥至极。 创镇肝熄风汤，治肝肾阴虚，肝阳化风所致 类中风，以头目眩晕，脑部热痛，面色如醉 ，脉弦长有力为辨证要点 药物组成：牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎 、龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦 芽、茵陈、甘草 3李寿龄：归纳病因六端：虚：阴虚、气虚； 火：肝火、心火；风：肝风、外风；痰：风 痰、湿痰；气：气逆；血：血瘀： 当代学者王永炎院士 提出中风病“毒损脑络”学说。 “毒损脑络”病机学说认为，中风发病是由于毒 邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭， 气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形 成神昏闭厥，半身不遂的病理状态。 首倡中风急性期的腑实痰热病机，认为中风 病的病人或素食肥甘厚腻，形体肥胖，或素 体久病，脾胃虚弱，痰浊内生，阻于中焦， 郁而化热。痰热中阻，枢机不利，清阳不升 ，气血不能上承，脑窍失养。胃气不降，传 化失常，浊邪不降，痰热不去，转而上逆， 上扰脑窍，浊毒损及脑脉脑络，神机失用， 发为中风。 第二部分 中风病诊治 (一)西医诊断标准 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 ，急性缺血性脑卒中的诊断可根据： （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神 经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可 参照适应证选择患者）； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 病因分型 病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择 二级预防措施。 当TOAST病因分型，缺血性脑卒中分为： 1大动脉粥样硬化型 2心源性栓塞型 3小动脉闭塞型 4其他明确病因型 5不明原因型等5型。 （二）中医诊断标准 1病名诊断 中风病 2病类诊断 中经络、中脏腑 3证侯诊断 分证 1、中风病病名诊断标准 （1）主症：半身不遂、口舌歪斜、神识昏 蒙，舌强言蹇或不语、偏身麻木。 （2）急性起病。 （3）病发多有诱因，未发之前常有先兆症状 。 （4）好发年龄多在40岁以上。 2、中风病病类诊断标准 （1）中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有 侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者。 （2）中经：以半身不遂，口舌歪斜、偏身 麻木，舌强言蹇或不语为主症，而无神识 昏蒙者。 （3）中腑：以半身不遂、口舌歪斜，偏身 麻木，舌强言蹇或不语神识恍惚或迷蒙为 主症者。 （4）中脏：必有神昏或昏愦半身不遂、口 舌歪斜、舌强言蹇或不语者。 中风病分期标准 （1）急性期：发病后2周以内，中脏腑证最 长至1个月。 （2）恢复期：发病2周或1个月至半年以内。 （3）后遗症期：发病半年以上。 中风病辨证论治 （1）肝阳上亢 症状：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌 强言蹇或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦 咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红降 ，舌苔薄黄脉弦有力。 治法：平肝熄风，佐以活血通络。 代表方：天麻钩藤饮 偏于肝热者选用羚角钩藤汤；偏于肝胆火 旺者选用龙胆泻肝汤。 药物组成：羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、 山栀子12g、菊花20g、虎杖30g、白芍30g ，丹皮10g、地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹 沥90ml（分3次鼻饲）。水煎取400ml，鼻 饲，每日23次。 加减：头痛、呕吐者可用石决明30g，加龙 胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g；咳嗽、 多痰者加天竺黄12g、海藻15g；发热者加 青蒿30g、黄芩15g。 （2）痰瘀阻络 症状：半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌 强言蹇或不语，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔 薄白或白腻，脉弦滑。 治法：熄风涤痰，活血通络。 代表方：化痰通络饮 偏于痰湿者选用涤痰汤、半夏白术天麻汤；偏于 痰热者选用黄连温胆汤；偏于瘀血阻滞者选用血 府逐瘀汤、桃红四物汤。 药物组成：半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖 蒲12g、红花10g、白术30g、人参12g、茯苓18g 。 加减法：肢体拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g ，或四虫片（本院制剂）4片/次，日3次；言謇语 涩或失语加石菖蒲12g、郁金12g；气虚加党参 30g、黄芪30g。 中成药：可以选用三七皂苷制剂静脉滴注，或三 七通舒胶囊、血塞通软胶囊、溶栓胶囊等口服。 （3）气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，口 舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色晄白，气 短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手 足肿胀，舌质暗淡,舌苔薄白或白腻，脉沉 细、细缓或细弦。 治法：补益气血，活血通络 代表方：补阳还五汤 药物组成：黄芪4590g、当归12g、川芎 9g、首乌藤30g、鸡血藤30g、丹参20g、 地龙12g、红花12g、怀牛膝18g、葛根30g 。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。 加减法：患肢弛缓无力者加桂枝12g、炮附 子69g、杜仲18g；言謇或失语加石菖蒲 12g、土鳖虫9g、半夏12g；气短、纳差加 党参30g。 可以选用参芪扶正注射液、黄芪注射液、 参麦注射液等静脉滴注；芪龙胶囊口服。 （4）阴虚风动：半身不遂，偏身麻木，口舌 歪斜，舌强言蹇或不语,烦燥失眠，眩晕耳鸣 ，手足心热，舌质红降或暗红，少苔或无苔 ，脉细弦或细弦数。 治法：育阴潜阳，养肝熄风 代表方：六味地黄丸或镇肝熄风汤 偏于阴虚者选六味地黄丸，阴虚风盛明显 者选镇肝熄风汤。基本处方：麦门冬30g、 女贞子20g、旱莲草15g、黑芝麻30g、菊 花15g、枸杞子20g、当归15g、白芍20g、 熟地黄24g、沙苑子30g、阿胶（烊化） 10g、太子参30g。水煎取400ml，鼻饲， 每日23次。 加减法：烦躁失眠加酸枣仁20g；耳鸣加山 茱萸15g；手足心灼热加丹皮10g、麦冬 12g。 可以配合应用脉络宁注射液、参麦注射液 静脉滴注。 （5）腑气不通：半身不遂，偏身麻木，口舌 歪斜，舌强言蹇或不语，腹胀便干便秘，舌 质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫 侧弦滑而大。 治法：通腑醒神 代表方：大黄栝楼汤加减 偏于肾阳虚者选用济川煎；偏于胃肠燥热者、脾 津不足者可选用麻子仁丸。 基本处方：大黄9g、芒硝6g、栝楼30g、羚羊粉 （冲）2g、钩藤15g、地龙12g、天竺黄12g、鲜 竹沥（兑）60ml、竹茹12g、胆南星6g。水煎取 400ml，鼻饲，每日23次，直至大便通畅，舌 苔变薄；同时注意防止伤阴。 加减应用：便干舌燥，加生地、玄参；腹胀甚者 加枳实、厚朴；余同肝阳暴亢，风火上扰证。 应用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉滴注。也 可配合三七皂苷制剂静脉滴注，或三七通舒胶囊 、血塞通软胶囊、溶栓胶囊等口服。 中脏腑：闭症、脱症 （1）闭症： 症状：平素多有眩晕，麻木之症，病发而见神志昏 愦无知，牙关紧闭，半身不遂，肢体强痉，两手握 固，口噤不开，大小便闭。因证有痰火瘀热与痰浊 寒湿之不同，又有阳闭、阴闭之分。 阳闭伴见面赤身热，躁扰不宁，气粗口臭，舌 质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数； 阴闭伴见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰 涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。 中脏腑闭症治法 阳闭：息风清火，豁痰开窍； 代表方剂