CRRT的几个基本概念.ppt

CRRT的几个 基本知识 孔 祥 栋 CRRT的概念（1） o连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT ） o1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会 议规定采用每天连续24小时或接近24小时 的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏 功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。 CRRT的概念（2） 单纯肾脏 全身危重病 连续性血液净化(continuous blood purification,CBP )是指所有连续、缓慢 清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支 持作用的各种血液净化技术的总称 。 CRRT发展史及命名 o1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT） o1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床 o1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 o1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF 患者（Colgne） o1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志 CAVH系统更加复杂 化 o1984年10月，Kramer去世 o1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可 CRRT发展史及命名 o1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名） o1998年，Critical Care Nephrology (Kidney Int) o1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int) o2000年，Renal support （第五届国际会议） o2001年, Evidence-based medicine Guideline o2002年，Peak concentration hypothesis oCRRT 2003Pathophysiology of critical illness nEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure nEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure o2004年，多功能支持治疗 MOST CRRT发展史及命名 o连续性动静脉血液滤过 CAVH o连续性肾脏替代治疗 CRRT o连续性血液净化 CBP o多器官功能支持治疗 MOST KramerKramer首次描述的首次描述的CAVH CAVH (1977)(1977) 肝素泵 超滤液 动脉 静脉 CRRT溶质清除机制 o扩散/弥散作用 Diffusion o对流作用 Convection o吸附作用 Adsorption CRRT溶质清除机制 o弥散 在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动，它是依靠浓度梯度 差进行物质移动的过程。这是透析中溶质清除的主要机制。 小分子物质 弥散清除好 o对流 指在溶液中溶剂随压力梯度差移动，而溶质不受其分子量和浓度梯度的影 响随溶剂移动方向而移动的过程。 o吸附 通过正负电荷的相互作用或范德华（Van der Wassls）力和透析膜 表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如2-M、补 体、炎症介质、内毒素等）。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面 ，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。 CRRT溶质清除机制 对流 弥散 半透膜 关于超滤 o超滤作用 Ultrafiltration n利用利用对流的原理将溶液中的水分和溶质 进行清除的过程。超滤一般用超滤率来表示 n作用的压力可以是正压或负压 n不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 n滤器模仿肾小球滤过 关于超滤 oUf= LPA P =KufP oUf 超滤率：单位时间内通过滤器的液体量。 oP 膜内外压力差 oKuF为滤器的超滤系数 oLP为膜的超滤系数 o根据LP可将膜分为低通量膜（10）和 高通量膜（LP20）(ml/h.mmHg) 关于超滤 o清除体内过多水分的主要途径。超滤水量与跨 膜压成正比。 o 临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压， 同时增加透析液的负压，以促进水的清除。 关于超滤 o影响超滤的因素： o 跨膜压（TMP)：最重要的影响因素。跨膜压 越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、 透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一 般50100mmHg；透析液侧的负压由负压 泵产生，通常为150200mmHg，最大 450mmHg，因此跨膜压的调节0 500mmHg。若大于500mmHg时易破膜。 关于超滤 o超滤系数（Kuf) ：指在1mmHg的跨膜压力下，每 小时通过膜超滤的液体毫升数，是衡量透析膜对水通透 性的一个指标。不同的Kuf值透析器，在相同TMP下 水的清除量不同。当患者血蛋白质浓度增高或透析器中 出现部分凝血时，超滤系数明显降低。 o超滤率 单位时间内通过滤器的液体量 o血流量：当TMP固定时，血流量增多，脱水量增加。 o红细胞压积：TMP固定，红细胞压积增高，在管道内 阻力增大，从而会增加透析器压力，使脱水量增加。 o血浆胶体渗透压 o透析液渗透压 对溶质的清除 o对溶质的清除 o超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的 速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔 径、溶质分子大小及膜的选择通透性。 o筛选系数为物质通过透析膜的能力 o两条途径： o增加超滤率（容易做到） o增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降） 对溶质的清除 *尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。 *（Kt/v 一室尿素清除指数) *中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是 决定因素。前者受体外循环量限制，因此延 长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路 CRRT技术组成一 o目前已问世的CBP装置 oBM25，Accurate oPrisa， Prisa flux oDiapact CRRT oMulti Filtrate oMultimat-B-ICU oEQUAsmart oHF400多功能血液净化机（珠海） 技术组成机器要求 o5个泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵） o加热装置好 o液体平衡精确度高 o大置换量，高容量滤过（50006000ml/h) o相应安全检测功能（空气、压力报警） 技术组成二 o血管通路 o目前多采用颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管 o血流量 250-350ml/min o再循环率 20% o保证稳定血流量 避免动脉穿刺危险 技术组成三 o滤器 o聚砜膜（AV400及AV600）滤器 o聚丙烯腈膜（AN69）滤器 AV600 AN 69 血液滤过器的结构 透析液和滤 出液出口 透析液入 口 血液入口 血液出口 空心纤维 膜 横断面 空心纤维外面 （ 滤出液） 空心纤维里面 （ 血液） 血滤器 o种类 o 聚砜膜 o 聚丙烯晴膜 o 聚酰胺 o膜通透性 o 低通量滤器 此 数值） 技术组成四 o置换液配置 o林格乳酸盐溶液 oKaplan配方 oPort配方 o大多数国家尚无商品化的固定置换液 同时 表明置换液成分因人而已 o置换液输入方法（见前述） 技术组成五 o抗凝（讲义18页） o全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗 凝方法） o局部肝素抗凝法 o局部枸橼酸盐抗凝法 o低分子肝素抗凝法 o无肝素抗凝法 o前列腺素抗凝法 前列腺素抗凝法 o原理：阻断血小板粘附功能和聚集功能 o有人认为比肝素安全，半衰期极短（2min) o缺点：停用后抗血小板活性时间长（24H） o无中和制剂 o调整需依赖血小板聚集试验 o药物剂量依赖性低血压发生率高 o应用 可作为CRRT的辅助抗凝方法 置换液补充途径 o前稀释法 滤器前输入 特点：血流阻力小，滤过率 稳定，残余血量少，不易形成蛋白覆盖层 ，肝素 用量小、滤器不易凝血、滤器使用时间长 但溶质 浓度低于血浆（每日超滤量12l,足以弥补），置 换液量大，价格昂贵。 临床常用。 o后稀释法 滤器后输入 节省置换液用量、血液和滤 过液溶质浓度相同，但容易凝血，特别是血细胞比 容45%或超滤量达到25L/D,容易凝血。适用于适用于 所有无特殊需要的所有无特殊需要的CRRTCRRT治疗。治疗。 治疗中的典型压力 治疗中的典型压力 o动脉压Access Pressure n测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时 的压力(体外的) n动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽 吸 n动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是- 50 至-150 mmHg。 治疗中的典型压力 o静脉压Return Pressure n测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 n静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度 的阻力 n因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型 压力是正压力+50 至+150 mmHg 治疗中的典型压力 o滤器压Filter Pressure n测量当血液进入血滤器时的压力 n这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 n因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是 Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是 +100 至+250 mmHg。 治疗中的典型压力 o废液压Effluent Pressure n测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力 n根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可 以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmHg。 治疗中的典型压力 o跨膜压(TMP) = (滤器压+静脉压) / 2 减 去废液压 o机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对 比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状 况 治疗中的典型压力 o滤器下降压P = 滤器压减去静脉压 o机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对 比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻 塞状况 CRRT方式及原理 连续性动静脉血液滤过CAVH 连续性静脉静脉血液滤过CVVH 动静脉缓慢连续性超滤AVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF 连续性动静脉血液透析CAVHD 连续性动静脉血液透析CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过CVVHDF 连续性高流量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 连续性血浆吸附滤过 CPFA 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT 中文 缩写 连续性静脉-静脉血液滤过CVVH o目前最常用的临床治疗方法之一 o目标:通过对流清除溶质和安全清除液体 o中心静脉留置单针双腔导管 o血泵驱动血液循环 o置换液流量：常规1-2l/h,或超滤率为 25ml/kg/h,高容量Quf35ml/kg/h CVVH模式图 高容量血液滤过（HVHF） o定义？ oQuf35ml/kg/h(2000,ADQI) o随机对照试验证明 败血症休克患者在HF中 输入置换液速度可达6L/h,如果持续进行 CVVH，每天输入置换液超过50L，则成为 HVHF。 高容量血液滤过（HVHF） oRonco等认为,超滤率2035 mL / ( kgh)为传统剂量,超过42. 8 mL / ( kgh) 则可以认为是大剂量。 oBellomo等将超滤量 60 L /d,定义为 HVHF。 o2006年，Ratanarat 提出间歇性高容量血 液滤过（PHVHF）用于治疗脓毒症休克患 者，总超滤为48ml/kg/h 亦有建议将血液滤过根据置换液不同分成 4 类 oVery low volume HF +50 to -150 mmHg Return Pressure Positive +50 to +150 mmHg 高容量血液滤过（HVHF） o改善血流动力学和氧代谢 o清除炎性介质 o调节免疫功能 o重建机体免疫内稳状态 高容量血液滤过（HVHF） o改善患者预后 o维持生命体征及生理指标更加稳定，为原发 病的救治赢得时间 高容量血液滤过（HVHF） o没有资料显示Quf35ml/kg/h能够改善 o水 o电解质 o酸碱 o尿毒症毒素 oQuf35ml/kg/h,既已足够 对于HVHF o治疗重症脓毒血症需要大量置换液 o单纯前稀释 可能清除毒素等氮质不够 o单纯后稀释 可能需要增加血流量和超滤 增 加滤器的凝血机会 o同时前后稀释 增加泵前血液稀释 o大大增加毒素、炎症介质的清除，同时减少 滤器的凝血 HVHF与CVVH相比 o显著改善血流动力学稳定性，升压药的 用量明显减少 o增加炎症介质的清除量 o在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力 CRRT优点 o缓慢、连续性的疗法 o膜的生物相容性好 o膜的筛选系数高 o膜的吸附能力强 o溶质的清除以对流为 主 o可清除中-大分子物质 o等渗性清除水份 o血流动力学稳定 o代谢控制更佳 o能及时清除过多的体 液 o便于营养支持 o能清除细胞因子 o有利于肾脏损伤的恢 复 CRRT临床应用指症 vAKI-ARF vSIRS-Sepsis vARDS v创伤 v烧伤 vM