卵巢过度刺激综合征的诊治(OHSS).doc

卵巢过度刺激综合征( OHSS) 卵巢过度刺激综合征( OHSS) 是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性的并发症，常见于为施行辅助生殖技术而进行的控制性超排卵( controlled ovarian hyperstimu-lation，COH) 过程中，其特征为过多的卵泡发育、卵巢体积显著增大、血管通透性增加、体液从血管内转移到第三间隙，出现腹水、胸腔积液、少尿、电解质紊乱、肝肾功能受损、血液浓缩及血栓形成等，严重者可危及生命。OHSS 的发生与患者所用的促排卵药物种类、剂量、治疗方案，以及患者的内分泌状态和是否妊娠等因素有关。OHSS诊断标准中华妇产科学第二版轻度：卵巢直径不超过5cm,轻度腹水。中度:有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴,偶伴腹泻;尿少，轻度呼吸困难。体重增加3 kg、腹围增大;血雌二醇3 000 ng/L,卵巢增大直径50 120 cm,腹水120 cm;由于胸水及大量的腹水可导致心肺功能障碍,引起血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损、甚至多功能脏器的损伤等。另一种分类：轻度为I级和II级: I级,腹胀和不适; II级, I级症状加恶心、呕吐或腹泻,卵巢不同程度增大,直径不超过5 cm。中度为III级,轻度的OHSS症状加重,腹水的超声证据,卵巢直径510 cm之间。重度为级和级:级,中度OHSS特征,腹水的临床证据;V级,血球压积 45%,WBC15 000/m,l少尿,血肌酐1. 01. 5 mg/d,l肌酐清除率50 ml/min。危重为级,张力性腹水+胸水,血球压积 55%,WBC25 000/m,l血肌酐1. 6 mg/d,l肌酐清除率50 ml/min,血栓栓塞,急性呼吸窘迫综合征。OHSS有两大病理特征: ( 1) 双侧卵巢明显增大，卵巢有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和血管新生。( 2) 毛细血管通透性增加，体液从血管内转移到第三间隙导致腹水、胸腔积液、外阴水肿; 同时伴有血液浓缩，出现少尿、电解质紊乱，严重者肝肾功能受损，血栓形成和发生低血容量休克。早期 OHSS 的发生与卵巢反应性有关，是由于 COH 过程促进多个卵泡发育，血 E2水平和卵泡数目显著增加，以及对外源性 hCG 的急性反应，多发生在注射 HCG 后 3 9d; 晚期 OHSS 则是妊娠分泌的内源性 HCG 或用于黄体支持的外源性 HCG 所引起的，常出现于注射 HCG 后 10 17d。OHSS 是自限性疾病，1014d 即会自发好转，但妊娠会加重病情。警惕和预防其发生是临床医生的首要任务，对重症患者要积极治疗。临床表现与体征临床症状：患者出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、不能进食等消化道症状;全身或局部水肿、气急、少尿，严重者出现无尿；卵巢不同程度多囊性增大;出现腹水,部分重度患者出现胸闷、气促、呼吸困难,尿少,不能进食、平卧、血液浓缩呈高凝状态。个别患者继发卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂可出现剧烈腹痛，病情进一步发展可导致单一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脱落，出现栓塞的症状。临床体征为患者体重增加、腹部不同程度的膨隆、腹围增大、下腹部压痛，以及出现胸、腹水征。OHSS 是一种自限性疾病，通常 10 14d 自行缓解，若发生妊娠，病程会延长至 20 40d，症状也较严重。OHSS的发病机制OHSS的发生与HCG会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、机体凝血系统及一些炎症因之有关,使肾素、血管紧张素II及其转化酶的活性增加,加之组胺、5-羟色胺的增多导致OHSS患者体液外渗的病理变化,导致腹水、胸水的形成,血液浓缩,有效血容量降低;血管活性物质如血管内皮生长因之(VEGF),是一种强烈的内皮细胞分裂原和血管生长因子,它可以破坏内皮细胞的紧密连接结构,导致血管内皮细胞间隙增加,血管通透性增加;炎症介质如IL-1、IL-2、IL-6及IL-8,细胞因子如TNF也参与OHSS的发生和发展。重度患者多表现凝血功能亢进和血小板活化、血栓形成倾向,血小板的聚集和活化可释放前列腺素、组织胺、5-羟色胺等炎症介质,导致血管扩张、通透性增加,进一步加重血液浓缩,血栓形成。OHSS的治疗治疗原则上轻度患者予以观察,中度患者适当干预,重度者者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息,多饮水,少量多次饮食,每日测体重、腹围、记录入量,注意心肺功能、红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。轻度 OHSS 的处理 一般无需特殊治疗，可嘱患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息。避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血。尤其是指导患者自我监护，告知病情有进一步发展的可能，需密切观察，如尿量减少，消化道症状( 恶心、呕吐、腹痛、腹胀) 加重时应立即就诊。中、重度 OHSS 的处理1 严密监护 每日记录液体出入量、腹围、体重，测定生命体征; 每日复查血常规、C 反应蛋白、水和电解质平衡、肝肾功能、凝血功能，必要时行血气分析; B 超了解卵巢大小及胸、腹水变化，并注意排除肿大的卵巢发生扭转。2 支持治疗 能进食者予高蛋白饮食，补充多种维生素，摄入足够的液体、能量，注意保持水电解质的平衡。需行黄体支持的患者禁用 HCG，应给予采用其他的黄体支持方法如肌肉注射黄体酮或阴道塞黄体栓。3 扩容治疗 当 HCT 0. 45 提示重度 OHSS 时，可先补充 1000mL 生理盐水，补液后若尿量 50mL，HCT 未恢复正常，应静滴 20% 的白蛋白 200mL 或低分子右旋糖苷500mL，还可静滴 6% 贺斯( HAES) 500mL / d 保持胶体渗透压，然后每隔 4h 测一次 HCT。少尿时静滴多巴胺 0. 18mg/( kgh) 用以扩张肾静脉和增加肾血流。如患者出现血液浓缩、高血压、低钠血症时禁用利尿剂。4 抗凝治疗 重度 OHSS 患者血液处于高凝状态，应鼓励患者适当活动，按摩双下肢，必要时应用肝素 5kU，皮下注射 2 次/d，预防 OHSS 致命的严重并发症血栓形成。文献报道低分子右旋糖苷 Dextran 40 能更有效预防血液浓缩及血栓形成。5 卵巢囊肿穿刺 卵巢囊肿明显增大且患者症状加重者，可穿刺囊肿抽吸囊液以迅速减轻症状，但因为卵巢质脆、血管丰富，应注意避免穿刺导致出血，若出现卵巢大量出血或卵巢扭转，需行手术探查。6 穿刺引流胸、腹水或心包腔积液 OHSS 患者经上述系统治疗后仍有大量胸、腹水，并引起严重不适或疼痛，特别是发生张力性腹水，压迫肾脏使肾静脉回流受阻，使得肾功能受损( 血肌酐浓度升高或肌酐廓清率下降) ，以及升高膈肌影响肺功能受损( 呼吸困难、低氧分压) 。此外，张力性腹水与同时发生的胸水一同导致心输出量降低影响心功能。经腹部或阴道 B 超引导下穿刺引流胸、腹水，既可以迅速缓解症状，又可保护呼吸、循环及肾功能。穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事项: ( 1) 操作需在补液、利尿、B 超定位下进行。( 2) 穿刺引流胸、腹水时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液 3000mL。( 3) 反复穿刺放液时应注意防止感染。有学者用腹水超滤仪对腹水超滤浓缩，然后再自体回输，获得了满意的治疗效果，此法既能保留自己的白蛋白和电解质、维持血浆蛋白的浓度，减轻循环负荷，又能消除腹水中大量 OHSS 的致病因子，是一种值得推广的治疗重度 OHSS 的方法。7 肾功能障碍 血容量严重不足加之张力性腹水可致肾灌流下降，引起肾前功能障碍，重者导致无尿，高血钾和尿毒症。严重 OHSS 少尿患者，可在补充血容量的前提下，静脉给予多巴胺 0. 18mg/ ( kgh) 扩张肾血管，增加肾血流。若在血容量末纠正前或血液浓缩、低血压、低钠未纠正时使用利尿剂，反而加重血液浓缩，引起血栓形成，故应慎用或禁用利尿剂。当红细胞压积 0. 38 且持续少尿时，可考虑静推呋塞米 10 20mg，及时复查红细胞压积，必要时可隔 4 6h 重复使用一次。一旦发生肾功能衰竭，应应尽早行血液透析治疗。8 循环衰竭 大量的体液外渗可导致有效循环血容量不足，严重胸、腹水加重循环负担，如并发心包积液可引发循环衰竭。应在补充胶体和晶体溶液，纠正低血容量，降低血管渗透性，维持血管内有效渗透压的同时，穿刺引流胸、腹水，降低胸、腹压，以改善循环状况，恢复心功能。9 肝功能障碍 高雌激素水平和血管渗透性增加，以及 IVF-ET 后常规给予孕激素进行黄体支持，可导致肝细胞功能下降和胆汁淤积。因此，对重度 OHSS 患者应注意监测肝功能，一旦发现肝功能障碍，注意护肝治疗，以防止进一步发展为肝功能衰竭。10 急性呼吸窘迫综合征 重度 OHSS 患者毛细血管漏出物增多及前列腺素增加，可致肺水肿和肺不张，严重者肺间质纤维化，引起呼吸功能障碍。此时应行动脉血气的监测、穿刺引流胸水、保持气道通畅、辅助通气、持续吸氧，以及给予糖皮质激素减少毛细血管的渗出物，减轻肺水肿，改善呼吸功能，注意同时应用广谱抗生素预防感染。11 血栓形成 OHSS 患者低血容量、血液浓缩，以及过高的激素水平对血管内皮细胞的损伤造成血液高凝状态，动静脉均有可能血栓形成，有文献报道 OHSS 患者发生心肌梗死、脑梗死，甚至死亡。血液高凝状态时可注射皮下肝素 5kIU，2 次/d，预防血栓形成，一旦诊断血栓形成，应及时进行溶栓治疗，同时注意防治血栓脱落引起重要脏器栓塞。12 卵巢或附件扭转的处理 OHSS 患者卵巢不规则增大，由于密度不均匀，导致各极质量差异，加之大量腹水致局部空间增大，使得增大的卵巢或附件活动范围增大，体位改变易引起卵巢或附件扭转。卵巢或附件发生不全扭转时，多可自行复位，但若卵巢或附件扭转时间较长，引起血栓形成或坏死时，需行患侧附件切除术。13 终止妊娠 由于妊娠可加重 OHSS 症状，廷长病程，当极严重的 OHSS 患者合并妊娠，经上述积极处理仍不能缓解症状和恢复重要器官功能( 如急性呼吸窘迫综合征、肾衰或多脏器衰竭等) 时，必须及时终止妊娠。14适时利尿当病人血液浓缩、低血压、低钠未纠正时禁用利尿剂，以防血液高凝状态加重，加速血栓形成。但当红细胞压积0.38 仍持续少尿时，须用利尿剂。治疗总结：中重度患者的治疗包括:(1)让患者了解疾病的特点,树立克服疾病的信心。(2)停用任何促性腺激素和HCG。(3)纠正血液浓缩,维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆等,以白蛋白作用效果最佳。注意白蛋白的过敏反应。若进食少可补充晶体溶液。如生理盐水、葡萄糖,但不用林格液。因其中含钾,补液速度为每小时100150 ml。(4)胸腹水的处理:大量胸腹水出现时,为了迅速缓解症状,可在B超监测下穿刺引流。(5)严重可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2量。(6)治疗中应注意孕娠可能,注意药物对胎儿的影响,身体状况不良时应注意预防感染。(7)孕娠可加重OHSS,严重者可终止孕娠。孕娠终止后病情迅速缓解,证实OHSS是一种自限性疾病。总之,由于OHSS的发病机制仍未阐明,因此辅助生育技术导致OHSS完全避免是难于实现的,但只要在严密监护下遵循个体化治疗原则,是完全可以治愈的一种疾病,且预后良好。 预防：OHSS是在超促排卵过程中常见一种严重的医源性并发症,因发病机制尚不明确,故预防远较治疗更为重要。对于存在OHSS高危因素的患者,如:3 000 ng/L,卵泡数15个时易发生OHSS。对具有以上高危因素者需要制定周密的、个体化的超促排卵方案,剂量从小到大;结合E2水平及B超严密监测卵泡,及时调整治疗方案如减量Coasting疗法,必要时提前取卵防止OHSS;在取卵时尽可能吸取所有卵泡液,通过彻底的抽吸卵泡液及颗粒细胞排空,可有效降低E2水平;如果获卵数