医学影像学重点-骨关节-中大.doc

骨关节正常表现、基本病变创与骨伤正常表现与发育（一）、骨的正常表现 人体骨可分为四种：长骨、短骨、扁骨和不规则骨 骨的结构：密质骨：哈氏系统组成松质骨：海绵状骨小梁（二）、骨的生长发育 包括化骨和生长化骨：膜化骨：颅盖骨、面骨软骨化骨：躯干、四肢、颅底骨混合化骨：锁骨、下颌骨骨的生长v 骨骼在发育、生长过程中不断增大（增长、变粗），同时根据生理功能的需要，通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建、塑形。骨吸收的过程称为破骨v 骨髓腔的形成是由破坏完成的v 骨的发育、发展过程就是成骨和破坏过程（三）、长骨的影像解剖1、小儿长骨骺软骨（ epiphyseal cartilage）、二次骨化中心、骨干(diaphysis)、干骺端metaphysis)、和骺板(epiphyseal plate)等部分（四）关节的正常影像解剖平片：关节间隙、骨性关节面、骨端基本病变（一） 骨病变 1、骨密度与信号改变 1）骨质破坏(destruction of bone) 定义：局部骨组织被病理组织所代替 表现：骨质局限性密度减低；小梁稀疏或骨质缺损；其中全无骨质结构 筛孔状，虫蚀状 原因：炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变征象：破坏区周边硬化环破坏区边缘清晰无硬化边破坏区边缘不规则，边界模糊膨胀性骨破坏2）异常骨化与钙化 正常骨细胞 骨基质 钙盐沉积 骨膜反应、骨质增生硬化； 病理组织成骨 如肿瘤细胞形成肿瘤骨 异常钙化：软骨钙化、骨组织坏死后钙化骨质增生硬化： 定义：一定单位体积内骨量的增多 组织学变化：骨皮质增厚，骨小梁增粗 表现：骨质密度增高、骨皮质增厚、骨小梁增粗、增多、密集 原因：慢性炎症、外伤、肿瘤等-局限性 甲低、氟中毒等-普遍性软骨内与骨内钙化定义：肿瘤软骨内、骨坏死组织内、软骨退行性变内钙的沉着表现：颗粒状、小环状无结构的致密影 骨梗死钙化表现：骨髓内不规则高密度影，周围无病灶。3）骨质疏松(osteoporosis)与骨质软化（osteomalacia) 骨质疏松 定义：骨的质不变，量减少 组织学变化a.骨皮质变薄 b.哈氏管扩大 c.骨小梁减少 X线表现：骨密度减低； 骨小梁变细，间隙增宽； 骨皮质分层和变薄； 椎体内结构呈纵行条纹，严重时结构 消失，呈鱼椎样改变，可并压缩骨折 原因：老年、代谢性、内分泌等-普遍性 骨折后、感染后等-局限性骨质软化 定义：骨的有机成分正常、矿物含量减少 组织学变化:骨样组织钙化不足 表现：骨密度减低，骨小梁及骨皮质边缘模糊；骨骼变形，假骨折线 原因：维生素D缺乏，肠道吸收功能降低等 肾排泄钙磷增多、碱性磷酸酶活跃钙盐沉积不足：佝偻病 骨软化症4）骨坏死(necrosis of bone) 定义：骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨 组织学变化：骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩 表现：骨质局限性密度增高（绝对增高和相对增高） 原因：骨的血液供应中断、炎症、骨折后等2、骨膜改变 骨膜增生(periosteal proliferation) 又称骨膜反应(periosteal reaction) 骨膜受刺激，内层成骨细胞活动增加，新生骨小梁形成 表现：细线状、层状、花边状、针状、Codman三角 原因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等Codman 三角（骨膜三角）：病变刺激骨膜反应增生，若病变进展或是恶性骨肿瘤时，已形成的骨膜新生骨又可被破坏，破坏区边缘残留的骨膜新生骨称为骨膜三角。骨肉瘤，肿瘤刺激骨膜反应增生。随肿瘤发展，肿瘤组织突破骨皮质，掀起并破坏增生的骨膜，使残留的骨膜增生与骨之间呈一三角3、骨形态改变：骨皮质增厚：肢端肥大症骨小梁改变：骨质疏松、骨质软化，骨质增生硬化及石骨症，创伤骨外形改变：X型腿，O型腿（二）、 关节病变的基本影像学征象1、关节肿胀（swelling of joint） 定义：关节积液或关节囊及其周围软组 织充血、水肿、出血和炎症所致 表现：关节周围软组织肿胀、密度增高 或关节间隙增宽 原因：炎症、外伤、出血性疾病2、关节间隙异常：增宽、变窄、宽窄不均3、关节软骨下骨吸收及骨性关节面下骨吸收关节软骨下骨吸收：表现：关节软骨下方骨性关节面中断或消失。病因：急性化脓性关节炎或代谢、营养障碍性骨病骨性关节面下骨吸收：表现：骨性关节面下方的条带状骨质破坏，而骨性关节面完整病因：老年性骨质疏松4、关节破坏(destruction of joint)定义：关节软骨及其下的骨性关节面骨质被病理组织所侵犯、代替所致表现：关节间隙变窄，关节面骨质破坏和缺损，甚至关节变形、脱位病因：化脓、TB、类风湿等5、骨性关节面下囊状变关节滑液通过病变的软骨性及骨性关节面渗入骨端，形成囊肿样骨吸收、破坏区；关节炎性血管翳、肉芽组织侵蚀、破坏形成的骨性关节面下囊状破坏，并非真正囊肿6、关节骨质增生硬化及骨赘7、关节强直（ankylosis of joint）骨性强直：关节间隙变窄骨小梁连接关节两骨端纤维性强直：关节活动消失，关节间隙变窄，但无骨小梁贯穿8、关节脱位（dislocation of joint） 定义：组成关节骨骼的脱离、错位 原因：病理性、外伤性和先天性 分类：完全脱位、半脱位骨创伤（二）骨折(traumatic fracture)1、定义：骨与软骨由于外力作用而失去连续性或完整性。骨骺分离也属骨折2、表现 透明线-骨折线； 骨小梁中断、扭曲、错位；骨嵌入、压缩，局部骨密度增高-骨折解剖改变 气胸、血气胸等 -合并创伤3、骨折的类型依皮肤完整与否：开放性、闭合性 依骨折稳定程度：稳定性、不稳定性依骨折发生的原因：外伤性、疲劳性、病理性依骨碎片情况：撕脱性、嵌入性、粉碎性依骨折的程度结合骨折的形态不完全性：连续性未完全中断 青枝骨折、裂纹骨折完全性：连续性完全中断 横行、线形、斜行、星形、凹陷形、螺旋形、T形、压缩形、Y形4、骨折的对位、对线 对位 以近端为准，可内旋或外旋 对线 以角尖指向为准 断端移位、成角分别称为对位、对线不良5、儿童骨折的特点骺离骨折-骺线增宽，骺与干骺端对位异常平片不能显示骨折线，MRI可以显示骨折线及骺软骨的损伤青枝骨折（greenstick fracture）-骨小梁扭曲皮质皱折、凹陷或隆突，不见骨折线成人骨折 Colles骨折：为桡骨远端关节面下2-3cm内横行或粉碎性骨折，骨折远段向背侧和桡侧移位，两断端向掌侧成角畸形，可伴有尺骨茎突骨折。6、骨折的整复和愈合 骨折断端间、髓腔内、骨膜下血肿 纤维性骨痂 骨样骨痂 骨性骨痂 骨性愈合7、骨折的并发症 愈合不良或不愈合 畸形愈合 合并感染 骨缺血性坏死 关节退行性变F 骨化性肌炎 第二讲 骨关节肿瘤与感染一、骨肿瘤和肿瘤样病变(一)骨肿瘤分类原发性骨组织肿瘤良性骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨瘤、软骨瘤、软骨母细胞瘤恶性骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤骨附属组织肿瘤 良性骨血管瘤、牙源性肿瘤（如造釉细胞瘤）恶性尤文氏肉瘤、骨网状细胞肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤 转移性癌、肉瘤、神经母细胞瘤癌、肉瘤、神经母细胞瘤（二） 骨肉瘤(osteosarcoma)1、背景知识l 肿瘤细胞能够直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织的恶性肿瘤l 最常见，恶性度高，进展快，转移早l 好发干骺部，膝关节周围及肱骨上端l 青少年，男多于女l 肿痛、功能障碍、静脉怒张l 碱性磷酸酶增高2、分型(依破骨和成骨的程度)成骨型 、溶骨型 、混合型 3、影像学表现v 骨破坏与肿瘤骨 v 骨膜新生骨及再破坏-Codman三角v 软组织肿块及其中的肿瘤骨（云絮状、针状和斑块状致密影）v CT显示骨破坏、软组织肿块、肿瘤骨v MRI显示侵犯范围、水肿、髓腔内的跳跃病灶4、小结骨肉瘤的特征l 青少年l 干骺部l 骨质破坏l 肿瘤骨l 骨膜新生骨l 软组织肿块（三）骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone)1、背景知识l 来源于骨的结缔组织间充质，由基质细胞和巨细胞构成l 2040岁常见l 膝关节周围及桡骨远端好发l 良性、生长活跃和恶性（13级）l 临床症状： 良性（1级）l 生长活跃（2级）l 恶性（3级），疼痛，发热，静脉曲张2、分型：单房型、多房型3、影像学表现l 干骺愈合后的骨端l 偏侧膨胀破坏,边缘无硬化,横向生长趋势 l 无钙化l 良性者，骨包壳完整 生长活跃者，骨壳不完整，软组织肿块 恶性者筛孔、虫蚀状骨破坏、肿块迅速增大l CT显示包壳、软组织肿块、囊变液液平、强化l MRI肿块周围水肿、侵犯范围4、小结骨巨细胞瘤的特征l 青壮年l 骨端l 偏心横向生长l 无骨化钙化、无硬化边l 可为皂泡样（四）骨囊肿 (bone cyst)1、背景知识 单发性骨的肿瘤样病变，壳状骨性囊壁内含液体 青少年 长骨干骺部，随骨生长向骨干方向移位 股骨、肱骨上段多见2、影像学表现v 干骺端或骨干类圆形骨质缺损区，轻度膨胀，透亮v 边界清楚、无硬化v 单囊v 无骨膜反应、骨膜增生v 合并病理骨折后，骨皮质陷入囊腔内3、小结骨囊肿的特征l 青少年l 干骺部l 纵向生长l 单房l 易骨折（五）骨转移瘤(metastatic tumor of bone)1、背景知识为最常见到恶性骨肿瘤，常多发原发肿瘤：乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等转移途径：血行性好发部位：椎体、肋骨、股骨上段、髂骨、颅骨、肱骨，膝、肘关节以下极少受累临床症状：疼痛、病理骨折、截瘫2、分型：溶骨型、成骨型、混合型3、影像学表现 多发溶骨、成骨或混合骨质破坏4、小结 中老年多 常发现原发病灶 病变多发 溶骨、成骨或混合表1、良恶性骨肿瘤的鉴别诊断项目良性恶性生长情况生长慢，压迫邻近组织，无转移生长快。侵蚀邻近组织，有转移局部情况膨胀性，边界清，皮质变薄但连续浸润性，边界模糊，皮质不规则破坏骨膜反应一般没有，病理骨折后可有，但不破坏不同形式的骨膜反应，可并被肿瘤破坏周围软组织无肿块影，如有边界也清形成肿块，与周围组织分界不清二、骨感染（一）化脓性骨髓炎（pyogenic osteomylitis）1、背景知识l 病理：由金黄色葡萄球菌等化脓菌引起的包括致密骨、松质骨、骨髓和骨膜的全骨性炎症。l 感染途径 血行、软组织、关节直接延伸、开放骨折或火器伤带入l 好发年龄：儿童或青少年l 好发部位：近骺软骨松质骨，局部血流缓慢，细菌易停留生长2、分型：急性、慢性3、影像学表现1）急性化脓性骨髓炎l 2周内平片上可无骨质改变 24小时后可有软组织改变 肌间隙模糊或消失、皮下组织与肌肉分界变模糊 脂肪层条纹影l 2周后骨骼改变 a.骨质破坏：干骺端 骨干可达2/3以上至全骨 b.骨膜增生：单层状，与病变范围一致 c.死骨：长、高密度 d.病理性骨折 e.一般不穿过骺软骨侵入关节l CT 显示小破坏、死骨和脓肿 MRI显示脓肿、水肿和死骨 特点：骨破坏为主，增生同在2）慢性化脓性骨髓炎 骨破坏周围增生硬化v 骨内外膜增生、骨增粗变形v 死骨v 软组织窦道、萎缩3）慢性骨脓肿( Brodies abscess) 多发于长骨干骺部松质骨中v 圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带v 无死骨、骨膜反应v 软组织正常4、小结 化脓性骨髓炎急性2周内软组织肿胀2周后大范围骨破坏、骨膜增生、 死骨 破坏为主，增生同在慢性骨破坏增生硬化、骨膜增生、骨变形骨增生变形明显（二）骨结核（tuberculosis of bone ）1、背景知识 病原菌：结核菌 感染途径：肺 血 松质骨（椎、骺、干骺） 部位：脊椎、髋、膝，多单发 年龄：儿童、青年 基本病变：骨质破坏、骨质疏松2、好发部位：长骨、短管状骨、脊柱3、影像学表现1）长骨结核骨骺、干骺部好发 类圆形破坏区无骨质增生或骨膜反应 泥沙样死骨骨质疏松向关节及破坏骨皮质、骨膜、软组织形成瘘管CT和MRI 可发现较小死骨、脓肿 MRI在对骺软骨和骨骺受累显示方面价值较大2）、短管状骨结核骨质疏松骨囊样变-骨气臌广泛分层的骨膜增生、纺锤状3）脊椎结核v 骨质破坏、变形： v 椎体结核 中心型、边缘型、韧带下型v 附件结核 附件型 v 椎间隙变窄或消失v 椎旁脓肿v 椎体病理性骨折、脊柱侧弯、后凸畸形4、小结 儿童、青少年 管状骨骺、干骺及脊椎 局限骨质破坏 泥沙样死骨 骨质疏松 椎骨破坏、间隙狭窄、周围脓肿表2、化脓性骨髓炎与骨结核的鉴别化脓性骨髓炎骨结核发病急、快、变化以日计慢，变化以月计病灶范围分布分散、范围广、可侵及整个骨干局限，常侵犯关节、骨干蔓延少骨骺多不侵犯较常侵犯骨质破坏增生同时存在，密度高破坏疏松为主，密度低骨膜有骨膜增生、病程愈长愈明显少见骨膜增生死骨多见，大块少见，泥沙样三、关节感染（一）化脓性关节炎（pyogenic arthritis）1、背景知识1)病理：金黄色葡萄球菌2)部位：承重关节2、影像学表现 早期关节间隙可增宽，随即变窄蛋白溶解酶 骨质破坏-以承重部位出现早及明显 骨性强直 关节脱位或半脱位 CT、MRI显示关节积液、脓肿、骨质破坏特点：发展快，承重部位明显，无明显骨质疏松或 肌肉萎缩（二）关节结核（tuberculosis of joint）1、背景知识l 多见于儿童和青年，l 常单发，l 好侵犯髋关节和膝关节l 病程缓慢l 镜下分为渗出型和增殖型2、分