课件：中枢神经系统感染.ppt

中 枢 神 经 系 统 感 染 central nervous system infection,概 述,中枢神经系统感染-概述,定义： 由病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等多种感染原引起的中枢神经系统的常见、多发性疾病。本病属于中医温病范畴，亦有归为“狂证”、“癫证”或“头痛”者。,中枢神经系统感染-概述,感染途径： 1、血行感染：呼吸道或皮肤 血 颅内 2、直接感染：穿透性外伤、临近蔓延（化脓性中耳炎、鼻窦炎等） 3、逆行感染：神经干 颅内（单纯疱疹、狂犬病）,病 因 和 发 病 机 理,中枢神经系统感染-病因和发病机理,一、西医病因： 病毒性：乙脑病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等。 化脓性：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、 细菌性： 流感杆菌、金葡菌等。 非化脓性：结核杆菌等。 其他：如新型隐球菌、念珠菌、阿米巴囊虫等。,中枢神经系统感染-病因和发病机理,西医发病机理： 1、病原体的直接损伤 2、机体免疫反应引起损伤,中枢神经系统感染-病因和发病机理,二、中医病因病机： 1、病因：温疫邪毒。 2、病机：正气不足 邪毒入侵（自口鼻） 卫气营血、三焦之脏腑。临床特点为化热最速，易于化火，产生一系列火炽伤阴的病理表现，后期可以出现气阴两虚之象。,临 床 表 现,中枢神经系统感染-临床表现,临床表现： 一、流行病学：无明显年龄、性别、地区、季节差异。 （结核性脑膜炎约有20在5岁前起病，多继发于粟粒性肺结核之后） （新型隐球菌脑膜炎多为青壮年，且既往多有某些慢性病史。该菌特别容易在火鸡、鸽子和其他鸟类粪便的土壤中繁殖。 ）,中枢神经系统感染-临床表现,二、起病形式： 急性：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 亚急性：单纯疱疹病毒脑炎、散发性脑炎等。 慢性：结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎。,中枢神经系统感染-临床表现,三、症状和体征： 1、首发症状：发热、头痛、上感、腹泻、疱疹、神经系统症状等。 2、全身感染症状：发热、烦躁、肌肉酸痛、瘀斑等。 3、颅内高压、脑膜刺激征。 4、神经精神症状：意识、精神等障碍。 5、中枢神经系统局灶性损害表现。 6、原发病症状。,中枢神经系统感染-临床表现,中枢神经系统感染-临床表现,四、辅助检查： 1、外周血象： 病毒性：白细胞计数正常或偏低（少数升高）。 细菌性：白细胞显著升高，以中性多形核升高为主。,中枢神经系统感染-临床表现,四、辅助检查： 2、脑脊液检查： （1）病毒性：压力增高，清亮，WBC增高，蛋白质正常或稍高，糖和氯化物正常。 （2）化脓性：压力增高，混浊或脓样，WBC显著增多，中性为主，蛋白质明显升高，糖和氯化物明显降低。 （3）结核性：压力增高，外观混浊或毛玻璃样，WBC中度增高，淋巴为主，蛋白稍增高，糖和氯化物降低。 （4）隐球菌性：压力增高，清亮时有混浊，WBC增高，淋巴为主，蛋白增高，糖和氯化物降低。 （5）脑囊虫病：压力正常或升高，白细胞轻度升高，淋巴为主，嗜酸性粒细胞增高，蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常，特异性抗体阳性。,中枢神经系统感染-临床表现,四、辅助检查： 3、颅脑CT和MRI：早期均可正常。后CT可出现低密度灶或局灶性低密度灶、脑脓肿等。对脑寄生虫病有重要意义。 4、其他检查：抗原测定、脑电图、脑活检等。抗原测定对明确病原体有重要价值。,诊 断 与 鉴 别 诊 断,中枢神经系统感染-诊断与鉴别诊断,一、临床诊断： 急性或亚急性起病，起病前有上感病史，伴有发热、头痛、神志改变等上述共性表现，结合颅压增高、局灶性神经体征、流行病学史等临床需要高度怀疑为本类疾病。,中枢神经系统感染-诊断与鉴别诊断,二、鉴别诊断： 1、急性脑血管意外多见于老年人，既往有各种心脑血管病危险因素，结合腰穿、头颅CT、MRI等可帮助鉴别。 2、各种代谢性脑病则患者既往多有基础疾病，如肝硬化、肾功能不全、COPD等病史，起病多较缓，原发疾病的症状、体征结合实验室检查可帮助鉴别。,治 疗,中枢神经系统感染-治疗,治疗： 本类疾病治疗上均可分为两大方面： 1、针对共同临床表现的对症支持治疗（发热、颅内压增高、抽搐、意识障碍）。 2、针对不同感染原的病因治疗。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 一、发热： 1、休息，制动。 2、降温。包括物理、化学或药物降温。 3、激素应用。根据不同病情，必要时适当应用激素。 4、补液及支持治疗。 5、中医中药：清开灵、醒脑静。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 二、颅内压增高：机理为脑脊液的增多、脑水肿和颅内占位性病变。其治疗主要包括脱水、应用激素、手术等。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 二、颅内压增高： 1、脱水药物： 甘露醇 晶体液 甘油果糖 渗透性脱水 白蛋白 胶体液 血浆 速尿 利尿性脱水 利尿酸钠,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 二、颅内压增高： 1、脱水药物： 甘露醇：每次12g/kg，静脉快速滴注或加压推注。46个小时重复。1015分钟起效，维持46小时。大量应用对肾脏有损害，尤其老年人，有心、肾功能障碍者慎用。,对症支持治疗： 关于甘露醇的建议：没有证据显示使用甘露醇有益，因此不常规推荐（A-III）。 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease:2010 Update by the Infectious Disease Society of America）,中枢神经系统感染-治疗,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 二、颅内压增高： 1、脱水药物： 甘油果糖：作用稍缓和。可供给热量，适用于不能进食和慢性颅内压增高患者。不会引起肾脏损害。危重者与甘露醇合用。每次250ml，每日12次，缓慢静滴（250ml需2小时注完）。输注过快可出现血红蛋白尿。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 二、颅内压增高： 1、脱水药物： 速尿：每次2040mg，每日24次，静推。作用可持续46小时。 此类脱水药物脱水作用不及甘露醇，且易引起电解质紊乱，故少单独应用而多与高渗性脱水剂交替使用。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 二、颅内压增高： 2、肾上腺糖皮质激素。本类药物对脑水肿，尤其血管源性脑水肿有预防和治疗作用。临床应尽早、短期应用，常与高渗性脱水剂合用，更适用于不宜用脱水剂或临床有休克、脱水、低血压的患者。常用：地塞米松，520mg，静脉滴注，1次/日。应用时注意预防感染等并发症。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 三、抽搐： 1、保持安静，减少刺激，防止受惊，避免外伤和咬伤舌部等。 2、抗抽搐药物应用，如鲁米那、苯妥英钠、水合氯醛、安定、咪唑安定及其他。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 四、意识障碍： 1、全身支持： （1）循环：如休克的纠正等。 （2）呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗、呼吸兴奋剂、机械通气。 （3）纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。 （4）抗癫痫治疗。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 四、意识障碍： 2、促进脑细胞代谢药物： 能量合剂：三磷酸腺苷（20mg）、辅酶A（50U）、细胞色素C（15-30mg）稀释于葡萄糖液中，静脉滴入。,中枢神经系统感染-治疗,对症支持治疗： 四、意识障碍： 3、改善微循环，增加脑灌流量：东莨菪碱、山莨菪碱、低分子右旋糖酐、丹参针等。 4、促醒剂的应用：如纳洛同、胞二磷胆碱、醒脑静、清开灵、安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。,中枢神经系统感染-治疗,抗菌药物渗入脑脊液程度的分类： 1、脑膜有无炎症均能很好透过：磺胺类、甲硝唑、氯霉素、氟孢嘧啶、异烟肼。 2、脑膜有炎症时能很好透过：青霉素、氨苄西林、头孢三嗪、头孢他啶、利福平、乙胺丁醇。 3、脑膜有炎症时很难透过：林可霉素、环丙沙星、庆大霉素、两性霉素B、红霉素。 4、不透过：多粘菌素B。,化 脓 性 脑 膜 炎,中枢神经系统感染-化脓性脑膜炎,治疗：原则为针对病原菌选用足量敏感抗生素，防治感染性休克、防止脑疝等。 1、对症支持治疗：（见前述）。 2、病因治疗：当病原菌未明确时，应选用广谱抗生素，目前多推荐头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素；青霉素或头孢菌素过敏者，美罗培南或氯霉素+万古霉素可能有效。,单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎,中枢神经系统感染-单纯疱疹病毒性脑炎,病原体： I型：常见，多感染成人。 单纯疱疹病毒 II型：多见于新生儿和青少年。 HSV为一种DNA病毒，其引起的病变多侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。HSE是最常见的一种非流行性中枢神经系统病毒感染性疾病。,中枢神经系统感染-单纯疱疹病毒性脑炎,治疗：原则为积极抗病毒，对症支持治疗。 1、对症支持治疗：（见前述）。 2、抗病毒：首选阿昔洛韦，常用1530mg/(kg.d)，成人常用500mg/次，1次/8h，静脉滴注，12h内滴完，连用1021日，病情严重者可延长。 3、肾上腺糖皮质激素：早期、大量和短程给药。地塞米松，1020mg/d，1次/日，静滴，连用1014天。,结 核 性 脑 膜 炎,中枢神经系统感染-结核性脑膜炎,临床表现： 一、全身表现：结核中毒症状如低热、盗汗、食欲减退、全身无力、精神萎靡等。 二、脑部症状：1、颅内压增高和脑膜刺激征；2、脑实质损害；3、颅神经损害。,中枢神经系统感染-结核性脑膜炎,治疗： TBM的治疗是综合性的。其中抗TB治疗是整体治疗的中心环节。 1、抗痨药物治疗原则为早期、联合、足量、长期、顿服。一线药物包括：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。总疗程为1.52年。治疗期间监测肝脏酶学水平。 2、肾上腺糖皮质激素：注意指征掌握。 3、对症支持治疗：（见前述）。,隐 球 菌 性 脑 膜 炎,中枢神经系统感染-隐球菌性脑膜炎,临床特点： 1、慢性或亚急性起病，有头痛、低热、恶心、呕吐和脑膜刺激征表现。 2、脑脊液典型表现。 3、病原学检查发现新型隐球菌。 4、影像学发现有脑膜增强反应和脑实质内的局限性炎症病灶。 对疑似病例，应反复多次行病原学检查。,中枢神经系统感染-隐球菌性脑膜炎,治疗： 1、对症支持治疗（见前述）。 2、抗真菌药物治疗：强调合并用药和多途径用药。常用药物有两性霉素B、5氟胞嘧啶、氟康唑。 注意：维生素B1、B6、B12可助长隐球菌繁殖，故在治疗中应禁用！,中枢神经系统感染-隐球菌性脑膜炎,注意： 鞘内或脑室内给予两性霉素B通常不推荐，也很少使用（C-III）。 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease:2010 Update by the Infectious Disease Society of America）,中 医 治 疗,中枢神经系统感染-中医治疗,辨证分型： 早期 邪犯卫气：辛凉解表、清气泄热（银翘散合白虎汤） 中期 气营两燔：清热解毒、凉营开窍（清瘟败毒饮） 热盛动风：清肝熄风、通腑泄热（羚角钩藤汤） 中后期 热陷营血：清营解毒、凉血散血（犀角地黄汤） 内闭外脱：固脱开窍（参附汤合安宫牛黄丸） 晚期 气阴两虚：益气养阴清热（青蒿鳖甲汤合生脉散）,中枢神经系统感染-中医治疗,中医应急针剂： 1、清开灵注射液：2040ml，加入5葡萄糖，静滴，1次/日。主要作用为清热解毒、醒脑开窍。 2、醒脑静注射液：1020ml，加入5葡萄糖，静滴，1次/日。主要作用为醒脑开窍。 两者组方基础均为安宫牛黄丸，有何 不同？ 3、针刺：人中、内关、十宣放血等。,临 床 诊 疗 思 维,中枢神经系统感染-临床诊疗思维,西医： 1、本病表现多样，病情变化较大较快。临床上需要对本类疾病保持高度警惕性。另一方面，绝对不可因为等待病原学确诊而延误治疗。护理也是抢救成功的关键之一，其重点在于防止内科合并症和褥疮。 2、本病在病原学确诊前，难以与部分传染性疾病相鉴别，切记施行传染病防护隔离措施，直到完全排除传染病方可撤除。,中枢神经系统感染-临床诊疗思维,中医：本病临床变化快，传变往往无固定形式，常常表现出“卫气同病”、“气血两燔”等证候，也不乏起病即已入营血份的危重证候，临床上必须灵活掌握，勿拘泥于正常传变。,病 案 举 例,中枢神经系统感染-病案举例,基本资料：王，女，33岁，工人。 主诉：渐起反复发热、头痛、呕吐2月。 简要病史：2月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院疑诊为“病毒性脑膜炎”，经抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛稍有缓解，近半月来症状有加重趋势，体温波动于35.739.5 C 。起病以来精神差，睡眠欠佳，二便正常。既往有肺淋巴结核病史，有喂养鸽子史。否认其他病史。否认药物、食物过敏史。,中枢神经系统感染-病案举例,体格检查： T 37.8C，P 90次/分，R 20次/分，BP106/68mmHg。 发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心肺查体（）。腹平软，无压痛、反跳痛。专科情况：神志清楚，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力正常。眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼底视乳头水肿。双侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（），指鼻准。无明显感觉障碍。病理反射未引出，颈抵抗，克氏征、布氏征阳性。,中枢神经系统感染-病案举例,辅助检查： 1、外周血象：WB