课件：功血闭经绝经综合症.ppt

生殖内分泌相关疾病 （功血、闭经、绝经前综合症）,浙江大学医学院妇产科妇产科医院 胡燕军,月经的定义： 卵巢周期性排卵而出现的 子宫内膜周期性脱落而出血,正常月经机制,卵巢足够量的储备卵泡以及对Gn的反应性卵巢周期性排卵 子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常反应性子宫内膜周期性剥脱 下生殖道通畅，经血能自阴道流出 下丘脑垂体卵巢轴调节和反馈正常,下丘脑垂体卵巢轴子宫,FSH：促进颗粒细胞增生和卵泡生长 促进卵泡募集 激活芳香化酶，促进E2合成 诱导GC生成LH受体,LH： 合成E2的底物-雄烯二酮 LH峰促进排卵 维持黄体功能,E2和P: 执行女性功能，维持性征 促进子宫内膜周期性变化,GnRH：促进垂体释放Gn,下丘脑GnRH,垂体FSH、LH,卵巢分泌E+P,性征 心脑骨等,子宫内膜周期性剥脱,生育功能,下丘脑垂体卵巢轴子宫,闭 经,原发性闭经：年龄超过16岁，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者。 继发性闭经: 是指以往曾建立正常月经，但此后月经停止，持续时间相当于既往3个月经周期以上或月经停止6个月者。 生理性闭经,病因、分类,统属分类 下生殖道性闭经：内分泌正常 卵巢性闭经：性激素 促性腺激素 下丘脑垂体性闭经促性腺激素性激素,病因、分类,一、原发性闭经 （一）第二性征存在 1.米勒管发育不全综合征 M-R-K-H综合症占原发性闭经的20 染色体46，xx，外生殖器、输卵管、卵巢正常，有排卵。第二性征正常。 无子宫、无阴道，少部分始基子宫 宫内胚胎发育副中肾管中、尾段未发育 30伴肾畸形,2.雄激素不敏感综合征: 睾丸女性化完全型 染色体46x,y，有睾丸。血睾酮、LH为正常男性值。 雄激素受体基因缺陷 外生殖器女性型，第二性征发育为女性、乳房发育，乳头发育不良，性毛稀少。但无子宫、无阴道。 体内雌激素通过雄激素外周转化而来，促进女性第二性征发育 靶细胞缺乏睾酮受体，胚胎发育时外生殖器向雌性分化,3.对抗性卵巢综合征,卵巢具有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满 卵巢对FSH不敏感，可能存在FSH受体缺陷 卵泡无分泌雌二醇功能，血FSH升高 女性第二性征接近正常，女性维持性征的雌激素来自卵巢间质在高LH刺激下产生雄烯二酮外周转化,4.处女膜闭锁，阴道横隔,（二）第二性征缺乏的原发闭经,雌激素水平低下，性征幼稚 5.低促性腺激素性腺功能减退 : Kallman综合征 无嗅觉综合征是一种下丘脑GnRH先天性分泌缺陷，同时伴有嗅觉丧失或减退的低促性腺激素性腺功能低落，临床表现为原发闭经，无性征发育，内生殖器分化正常，伴嗅觉丧失或减退。 6. 高促性腺激素性腺功能减退 Turners syndrome , 无X染色体或 分化不全， 45,XO/ 45, XO/46XX等 单纯性腺发育不全 46，XX 条索状性腺 46，XY 条索状性腺性腺发育不全：,病因、分类,二、继发性闭经 1.下丘脑性闭经: 55，最常见，功能性为主，GnRH 脉冲分泌频率、幅度、量的异常均可致闭经 精神应急性、 创伤、紧张环境改变 体重下降、营养缺乏 15%可闭经，神经性厌食 过剧运动 ：脂肪 GnRH 药物： 利血平、氯丙嗪，避孕药，可逆性 颅咽管瘤 瘤体压迫作用,病因、分类,2. 垂体性闭经 垂体梗死: Sheehan综合征 由于产后出血和休克导 致垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起 一系列腺垂体功能低下的症状，包括产后无乳、脱发、低促性腺激素闭经, 生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退症状如低血压、畏寒、嗜睡等。 垂体肿瘤 催乳激素细胞肿瘤,致闭经溢乳综合征 空蝶鞍综合征 蝶鞍隔受损，脑脊液流入垂体窝，垂体受压缩小，垂体柄受压，门脉循环受阻，出现闭经和高泌乳素血症,卵巢早衰,40岁以前卵巢功能衰竭 血FSH40IU/L，雌激素水平低下 卵泡耗竭，卵巢萎缩 围绝经期症状 病因 多数患者特发性 卵巢组织破坏：感染或手术 自身免疫因素,3.卵巢性闭经,卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢间质支持细胞肿瘤，分泌雌激素的颗粒卵泡膜细胞肿瘤。 多囊卵巢综合征(PCOS）,病因、分类,4.子宫性闭经 Asherman综合征 是指子宫内膜破坏引起的继发性闭经，常发生于产后或流产后过度刮宫引起的子宫内膜基底层损伤和粘连，使宫腔、宫颈内口、宫颈管或上述多部位部分或全部阻塞，从而引起子宫内膜不应性或阻塞性闭经。 子宫内膜炎 子宫切除或宫腔放疗 5.其它内分泌功能异常 甲低、甲亢等,诊 断,一、病史 生长发育史、第二性征发育情况 月经史婚育史 伴随症状 环境、药物等诱发因素 二、体格检查 全身情况、第二性征情况 妇科检查内外生殖器 乳房发育和有无泌乳,诊断,三、辅助检查 1 .功能试验 (1) 药物撤退试验 孕激素试验出血 I度 闭经，若无出血行 E、P序贯试验 出血 II度闭经，若两者均不出血则子宫性闭经 （2）垂体兴奋试验：注射GnRHa刺激垂体测定LH了解垂体功能。 2.激素测定 甾体激素测定 血PRL、FSH、LH测定,PRL: 25ng/ml，测定TSH，排除甲减 100ng/ml，CT排除垂体肿瘤 FSH、LH：FSH40IU/L, 卵巢功能衰竭 LH ，LH/FSH2-3提示PCOS,影像学检查,B超：子宫及卵巢 HSG CT及MRI：头部检查垂体、蝶鞍区域 宫腔镜：宫腔粘连 腹腔镜 性染色体 其他 BBT、宫颈粘液检查、阴道脱落细胞检查、子宫内膜诊刮,闭经诊断步骤: 详细询问病史和体格检查,除外器质病变,然后按以下步骤进行: 原发性闭经 第二性征（乳房以及毛发） B超子宫发育 内分泌测E、T、FSH、LH、 染色体检查 继发性闭经 1. 妊娠试验 2.药物撤退试验 3.内分泌检查,五、治疗,全身治疗：调整饮食，心理治疗 药物：补充激素不足，或对抗过多 1.雌孕激素替代 人工周期：用于II度闭经患者，目的维持性征，引起月经，防止骨质疏松、心血管疾病 孕激素：适用于度闭经患者，目的保护子宫内膜 避孕药：PCOS患者有效方法之一 2.诱发排卵药： GnRH； CC、HMG、FSH；HCG等 3.溴隐亭：多巴胺受体激动剂，抑制PRL分泌,手术治疗：器质性病变 1）矫正畸形:处女膜闭锁 2）Asherman综合症：粘连分离 3）切除肿物：卵巢功能性肿瘤、垂体肿瘤、46xy性腺 辅助生育技术,功能失调性子宫出血 （功血） Dysfunctional uterine bleeding,月经的定义： 卵巢周期性排卵而出现的 子宫内膜周期性脱落而出血,卵巢周期以及子宫内膜周期,卵泡期,黄体期,E2,子宫内膜增生,E2+P,子宫内膜分泌,增生期子宫内膜,分泌期子宫内膜,维持妊娠,一、定义：,调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)，无全身及内外生殖器质性病变。,异常子宫出血（一）,月经过多 （menorragia） 经量过多 （hypermenorrhea） 子宫不规则过多出血 （menometrorrhagia） 子宫不规则出血 （metrorrhagia）,周期 经期 经量 规则 延长 过多 （ 7天） （80ml） 规则 正常 过多 不规则 延长 过多 不规则 可延长 不太多,异常子宫出血（二）,月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。 月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超过35天。 月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天。,二、病因及机理,无排卵性功血（anovulatory dysfunctional uterine bleeding）（85%） 青春期（20%）：性轴反馈调节机制不成熟，有卵泡生长，但无LH峰形成，无排卵 绝经过渡期（50%）：卵巢功能衰退，对FSH反应低下,卵泡退行性变而不能排卵 生育期（30%）：内、外因素干扰如精神、环境、应激等，发生不排卵,无排卵 （1）雌激素突破出血（breakthrough bleeding）： 子宫内膜受单一E刺激而无孕酮对抗引起。 （2）雌激素撤退出血 （withdrawal bleeding）： 子宫内膜在单一E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁 导致E，内膜失去E支持剥脱出血。 内膜过厚，脆性 内膜修复困难 血管结构功能异常 子宫内膜出血自限性机制缺陷 局部因子异常：PGs 凝血、纤溶异常,排卵性月经失调（ovulatory menstrual dysfunction）（15%） 黄体功能不全（luteal phase defect， LPD ）： FSH、LH或两者比例异常， LH峰不足及峰后低脉冲缺陷，卵泡发育不良，黄体发育不全，内膜分泌反应不足 子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium）：性轴功能紊乱及溶黄体机制异常，黄体萎缩不全,三、病理变化,无排卵性功血 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）：87年ISGP 单纯型增生 复杂型增生 不典型增生 增生期子宫内膜（proliferative phase endometrium） 萎缩型子宫内膜（atrophic hyperplasia ） 排卵性月经失调 LPD ：P分泌期腺体分泌不良 子宫内膜不规则脱落：P低量持续不规则脱落，混合型,四、临床表现,无排卵性 症状：不规则阴道出血(metrorrhagia) 特点：“三不一无一贫” ：周期经期不规则、出血不自止、流血不规则；无痛经；贫血 排卵性 LPD:周期缩短，黄体期11天；不孕；反复流产 不规则脱落：经期延长，经量增多,五、诊断,排除性诊断：排除内科疾病、生殖器器质性病变 病史：有无慢性疾病：肾病、血液系统疾病 体检：全身、妇科 辅检： （1）血常规、凝血功能检查 排除血液系统疾病 （2）妊娠试验 排除妊娠相关疾病 （3）诊断性刮宫：止血和病理诊断，全面、时机 （4） B超或宫腔镜排除宫腔内病变：息肉、粘肌、内膜癌等 （5）排卵功能检查：基础体温（BBT）性激素测定，经前P、宫颈粘液 （6）其他：宫颈细胞学检查排除宫颈癌前病变及宫颈癌,六、鉴别,妊娠疾病 出血性疾病 生殖道疾病 内分泌疾病 药物,七、无排卵性功血治疗,（一）一般治疗：营养、补血、抗感染 （二）药物治疗 原则：止血、调整周期 生育年龄或青春期诱发排卵 围绝经期减少出血量、保护内膜。 常用性激素止血和调整周期，辅以促凝血和抗纤溶药物,七、无排卵性功血治疗,（1）性激素止血治疗： 8h见效、24-48h基本止血，超过96h考虑诊断更改； 合理剂量，渐减量，持续无出血20天 。 联合用药：避孕药、三合激素 出血量少每日一片共21天，周期性服药共3-6周期 出血量多，q6-8h，血止后每三天递减1/3至维持量 雌激素：适于无排卵型青春期功血。 常用药物及方法：倍美力、乙烯雌酚等 孕激素：体内有一定E水平，药物性刮宫，甲羟孕酮、炔诺酮 雄激素：增强收缩，单用效差，适于绝经过渡期功血。,（2）调整周期： 雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2 撤退性出血第五天起倍美力0.625mg或补佳乐1mg每日共21天，最后10天添加醋酸加强孕酮6-8mg模拟自然周期卵巢激素分泌规律 雌、孕联合法（避孕药）：生育期高E2 、绝经过渡期 后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期 （3）促排卵：有生育要求,七、无排卵性功血治疗,（三）宫内孕激素释放系统 减少月经量甚至闭经 （四）GnRHa治疗 （五）手术治疗 刮宫术 子宫内膜切除 子宫切除,八、排卵性月经失调治疗,促卵泡发育 CC、HMG+ hCG、溴隐停 促进LH峰形成hCG 5000-10000U 替代黄体功能孕激素黄体酮10mg 促黄体萎缩孕激素,绝经综合征,定义：妇女在绝经前后出现性激素波动或减少所致的 一系列躯体及精神心理症状 绝经前后激素变化 卵泡耗竭抑制素 雌激素先波动后下降，以雌酮为主 FSH 、LH 月经紊乱：月经周期缩短、黄体功能不全、排卵障碍、功血，最后绝经,围绝经期及绝经后期的可能症状,临床表现,血管舒缩症状 精神神经症状 泌尿生殖道萎缩症状 骨质疏松 老年性痴呆，阿尔兹莫病Alzheimers disease 心血管病变,诊断 基础内分泌FSH10提示卵巢功能衰退 绝经标志：FSH40且E210-20pg/ml,治疗,心理治疗以及镇静、谷维素调节植物神经功能紊乱 性激素替代治疗HRT 原则：掌握禁忌证和适应证 主要用于缓解症状预防骨质疏松 药物、剂量和方案个体化、规范化 最小有效剂量 卵巢功能开始减退时应用 定期评估 治疗时间以3-5年为宜,药物以及制剂,年轻者雌孕激素序贯治疗 天然雌激素21-25天，最后10-14天加孕激素如芬吗酮 雌孕激素连续应用：适用于绝经多年妇女如倍美安 单用雌激素仅限于子宫切除者。 新型药物选择性雌激素受体调节剂（SERM）雷洛昔芬预防骨质丢失 植物雌激素,禁忌症,雌激素依赖性肿瘤：乳房癌、子宫内膜癌、其他肿瘤（肝、肾肿瘤，黑色素瘤） 肝肾功能障碍、血栓性疾病（下肢血栓性静脉炎）、血卟啉病；SLE；镰刀形红细胞性贫血。 相对禁忌症：子宫肌瘤，子宫内膜异位症，糖尿病，高血压，癫痫,Thank you,后面内容直接删除就行 资料可以编辑