课件：冠脉压力测量血流储备分数FFR.ppt

冠脉压力测量 & 血流储备分数FFR,-圣犹达公司心血管介入部 董腾飞,一、什么是,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。 1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,什么是FFR？1,FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。 FFR的定义: 指存在狭窄病变时，血管的最大血流量 比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。,什么是FFR？2,Pijls and De Bruyne, Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 2000,FFR = Fractional Flow Reserve,FFRmyo =,存在病变时血管的最大血流量,正常状态下血管的最大血流量,_,什么是FFR？3,FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。 FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。 通过对狭窄病变置放支架，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。 我们是通过测量压力，从而测量血流量。,什么是FFR？4,Pa 100,Pd 100,Pv 0,Pa 100,Pd 70,Pv 0,Myocardium,在最大血管舒张的情况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。 这就是FFR的确切定义：冠脉远端的压力和主动脉压力的比值。,最大血管舒张,什么是FFR？6,什么是FFR？7,在最大血管扩张的情况下：冠脉流量 压力,什么是FFR？8,Normal FFR = 1.0,Pa,Pd,Pd = Pa,100,100,什么是FFR？9,存在狭窄病变FFR,Pa,Pd,Pd Pa,100,70,什么是FFR？10,是否具有临床意义？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996),FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,什么是FFR？11,是否行介入治疗？,最佳的药物治疗,PCI / 血运重建,1.0,0.80,0.75,0,加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；,什么是FFR？12,心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 是否可诱导心肌缺血,FFR解释了以下的相互关系：,什么是FFR？13,100,60,FFR = 0.60,Large perfusion area,FFR = 0.85,100,85,Small perfusion area,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？14,Normal myocardium,Scar tissue,Normal myocardium,FFR = 0.80,FFR = 0.60,100,60,100,80,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？15,FFR = 0.70,Pv,0,100,70,100,Poorly developed collaterals,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？16,FFR = 0.85,Pd,Pv,0,100,85,100,Pa,Well developed collaterals,FFR-灌注面积的大小,什么是FFR？17,二、为什么,Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。 所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,Normal,Abnormal,Average Annual Hard Events (Death or MI) in 12000 Patients,Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998,8 7 6 5 4 3 2 1 0,%,为什么FFR？1,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。 如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。 FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,为什么FFR？2,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?,图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。,图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。,无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。,为什么FFR？6,背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。 方法：325个有中度狭窄的患者。 分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。,DEFFER研究五年随访-针对单根血管 Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.,为什么FFR？10,Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.,DEFFER 研究五年随访结果：,为什么FFR？11,The risk of “non-significant” stenoses to cause death or AMI is 1 % per year,Pijls et al, J Am Coll Cardiol 2007;49:210511,DEFFER 研究五年随访结果：,为什么FFR？12,在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。 FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。,DEFFER研究,为什么FFR？13,FAME研究 FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管 ”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在 “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224. 背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。 方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。,为什么FFR？14,为什么FFR？15,结果： 和仅仅使用血管造影引导的PCI相比较，FFR引导PCI： 1.使两年之内的死亡率和心梗降低了35%。 2.节约了成本并且不会延长手术时间。 3.降低了造影剂的使用量。,为什么FFR？15,为什么FFR？15,50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略 70%：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗,Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study Fractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.2010,为什么FFR？15,在造影认为的3支病变中，经FFR测量 14% 是 3-VD 43% 是 2-VD 34% 是 1-VD 9% 是 0-VD,Only FFR and DES = I A,32,Recommendation I A = Strongest,33,I A = FFR is generally accepted as valuable; strong evidence exists to support its use.,无论狭窄病变看起来怎么 为了理解狭窄病变对于患者的意义， 仅仅需要知道的重要数字是： 最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。 这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。,为什么FFR？19,三、如何测量,冠脉压力测量的必备条件：,压力导丝（压力感受器） 最大血管扩张药物 Xpress机器,如何测量FFR？1,冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014” 导丝，称为PressureWire ，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。,如何测量FFR？4,如何测量FFR？6,压力导丝及分析仪24,使用一根PressureWire压力导丝和一台仪器，可以测量FFR、CFR和温度。 FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的。 可移动、轻巧紧凑（4.4公斤）,压力导丝及分析仪25,友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单。 带有颜色的快速链接头使导线的连接很简单。 一个夹杆螺丝，使得静脉输液架安装快速简单。 结构牢固适用于每个导管室的使用。,压力导丝及分析仪26,和大多数的主要生理检测仪都可以兼容。 高速PC连接传输数据至RadiView软件。 按键和无线遥控操作。,压力导丝及分析仪27,PressureWire 压力导丝连接处,遥控接收器和待机显示器,压力导丝及分析仪28,遥控装置,固定键盘,压力导丝及分析仪29,遥控装置固定架,记忆卡固定架,地线,通讯端口,电源开关,电源线,电源进口,主动脉压信号输入口AO IN 压力导丝输出PressureWire OUT 主动脉压信号输出口AO OUT,夹杆螺丝,压力导丝及分析仪30,AO transducer,AO adapter,Cathlab pressure input AO,Cathlab pressure input PressureWire,Single slot, Red,Double slot, Green,Double slot, Red,连接2：,如何测量FFR？8,These two signals are zeroed against the RadiAnalyzer reference,连接3：,如何测量FFR？9,FFRmyo = Pd/Pa FFRmyo = 40/90 = 0.44,指引导管测量主动脉压Pa, 压力导丝测量冠脉远端压力Pd。,如何测量FFR？2,指引导管 (Pa),PressureWire 压力导丝感受器 (Pd),压力导丝前端(radiopaque),如何测量FFR？3,测量步骤： 一、导管室压力通道归零 1.选择ZERO CATHLAB，然后按ENTER。,如何测量FFR？10,2.归零完成后，选择OK按ENTER。,如何测量FFR？11,二、校准AO主动脉压压力感受器 1.选择CAL AO，然后按ENTER。,2.打开AO主动脉压压力感受器，暴露于空气中，然后按ENTER ，机器自动校对。关闭阀门，恢复压力读数。,如何测量FFR？12,三、校准PressureWire压力导丝 1.连接压力导丝，选择CAL WIRE,后按ENTER。,2.生理盐水充盈压力导丝外套管，并平放之，然后按ENTER, 机器自动校对。,四、验证AO和PressureWire压力是否相等 1.置入压力导丝，将压力导丝顶端3cm处的压力感受器刚好暴露出导引导管顶端开口处外。 2.验证AO主动脉压（Pa)和PressureWire(Pd)压力在导引导管顶端开口处外位置是否相等。 3.如果Pa和Pd相差大于9mmHg,确保AO主动脉压换能器的固定位置与心脏持平,检查指引导管和压力导丝。 4.按EQUALIZE 3秒钟，消除任何阶差。 五、记录并计算FFR 1.推进压力导丝使其顶端3cm处压力感受器置于狭窄处远端。 2.等待基准压力读数保持稳定。 3.采用导管室标准规程实现最大充血状态，I.V.或I.C.快打快冲。 4.I.C.数3次心跳后，按REC开始记录。 5.到达最大充血状态并完成测压时，按STOP/VIEW停止记录。,如何测量FFR？13,如何测量FFR？15,七、完成测压后-验证AO和PressureWire压力是否相等 1.回撤压力导丝PressureWire，使压力导丝顶端3cm处压力感受器刚好位于指引导管顶端开口处外位置。 2.验证AO（Pa）和PressureWire(Pd)压力在该位置是否相等（阶差5毫米汞柱）。,八、查看以前的记录 1.按STOP/VIEW 选择LIBRARY，然后按ENTER。,2.用PREV和NEXT浏览记录。选择PRINT，打印记录（可选）。选择PC，将记录发送至PC电脑（可选）。,ATP i.c. RCA: 40 g LCA: 60 g Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80 时间短,10秒到达峰值，持续时间小于20秒 ATP i.v 140g/kg/min Increase to 180g/kg/min if FFR 0.75 0.80 30-60秒到达最大充血状态，稳定，pul