腹腔镜手术的并发症的预防.doc

腹腔镜手术的并发症的预防、处理和对策卢美松哈尔滨医科大学附属一院妇产科 （哈尔滨 ）腹腔镜手术具有对患者损伤小，痛苦少，住院时间短、术后恢复快等特点。现腹腔镜下已能完成各种以往需开腹进行的妇科手术，甚至恶性肿瘤的治疗手术。同开腹手术一样，即使很小的腹腔镜手术，也会发生并发症。腹腔镜手术常见的损伤有机械损伤和热能量损伤等。这与手术医生的经验，手术方式及范围以及病变程度有一定的关系。 近年来，随着腹腔镜技术的发展，手术性操作的比例增加，但并发症发病率却呈下降趋势。这可能与手术经验的丰富，技巧的成熟有一定的关系。1972年AAGL报告12182手术例数，并发症发生82例。为0.68%。死亡3例，死亡率2.5/100,000。1988年AAGL报告，36928手术的例数，并发症发生568例，为1.54%。死亡2例，死亡率为0.54/100,000。1991年AAGL报告，56536例手术，并发症的发生573例，为1.01%。1例死亡，死亡率为0.18/100,000。而法国的一个研究组织对7个腹腔镜中心17521例腹腔镜下操作的并发症进行分析，总发生率为3.2。诊断性腹腔镜和小手术的并发症为1.1，较大手术的并发症为4.8，而较复杂的为8.9。总之随着手术难度增加，并发症增多，中转开腹率也增加。虽然损伤并发症增加，但死亡率明显下降，这可能与腹腔镜医生处理并发症的经验及能力日益提高有关。 腹腔镜手术的并发症是其特有的，与开腹手术不同：损伤原因：1、 手术设备器械存在的自身缺陷。2、手术医生缺乏系统的腹腔镜技术培训。3、手术病人适应症选择不当。4、手术范围扩大。5、手术误操作。6、手术医生技巧不成熟。7、手术医生解剖知识的欠缺。损伤类型：1、气腹形成过程的损伤。2、套管针穿刺造成的损伤。3、电外科器械造成的损伤。4、麻醉造成的损伤。5、医生手术操作造成的损伤。气腹和套管针穿刺过程时血管及脏器的损伤是最常见的手术并发症，占并发症一半以上，危及生命。如何预防和处理这样的损伤是本文的重点。1. 与气腹针穿刺及气腹形成有关损伤气腹针穿刺时需将针鞘开放，这样穿刺过程遇到腹腔内容物可移开针尖。当针觉穿刺壁层腹膜后将其推进23mm，能够减少意外损伤。判断气腹针位置是否正确，可采用“抽吸试验”、“悬滴法”、“腹内压读数”等。甚中“抽吸试验”较为安全：即将气腹针进入腹腔后，外接注射器回吸：正常情况下则无液体抽回，再注入少量盐水，抽吸，仍无液体，则示为安全。若抽吸回液体，则提示针未能进入腹腔。若吸回血液，则提示针可能进入血管。若吸回肠液，则提示可能误入了肠管。若吸回尿液，则提示可能进入了膀胱。因此“抽吸试验”一旦发现阳性结果，则需做相应处置。气腹针穿刺中出现并发症的表现有：CO2气体充入压力读数较高，充气后肝浊音界消失，皮下有捻发音，肛门排气，血尿或尿管中有气泡，血压突然降低等。腹膜外注气多发生于腹膜前，若气腹针未穿通腹直肌筋膜可造成皮下气肿，若能早期发现，可拔出气腹针，重新穿刺。若已有大量气体，则需将气体放出，再行穿刺，必要时停止手术。若意外穿刺血管再注气会造成致命的气栓。可形成心脏栓塞、脑栓塞。一旦可疑则立即停止注气，行中心静脉插管，吸出循环系统的气体，同时予100%氧气吸入及补液对症治疗。腹腔镜手术医生如能坚持正确的气腹针穿刺操作，气体栓塞是可以避免的。2. 套管针穿刺的损伤气腹形成后，套管针穿刺点存在着一个可操作的安全空间。若腹腔内有大网及肠管粘连，则仍可能出现损伤，套管针直径较大所以与气腹针相比，引起的损伤严重。套管针穿刺，取出管芯，需注意是否有新鲜血沿管鞘流出或有异味，及时发现问题。第一套管针穿刺时应取患者水平位，在脐两侧用巾钳或用手直接提拉腹壁，将套管针向骶骨窝方向插入，这样可使脐与主动脉之间的距离为最大。同时控制套管针以扭转形成插入，忌粗暴用力。若操作方向错误或用力失控均会增加损伤的危险性。辅助套管针穿刺需在直视下进行，用光源透照腹壁的方法，确定腹壁血管的走行；或在镜下直接观察腹壁下的血管，以便于调整套管针穿刺方向，避免损伤血管。对于腹部手术史，可疑盆腔广泛粘连的病人可采取开放式腹腔镜手术，以提高其安全性。血管的损伤血管的损伤是腹腔镜手术中转开腹及患者死亡的原因，占并发症一半，由气腹针造成的血管损伤约为36%。由套管针穿刺造成的血管损伤约为32%，所以血管损伤必须及时发现并处理，否则后果严重。腹壁血管损伤是腹腔镜最常见的损伤并发症，常见的是浅层腹壁下小动脉和腹壁下动脉，大部分是由辅助套管针穿刺所致。如果术中发现存在沿腹壁流至腹腔内的新鲜血，或穿刺口血肿及其周围淤血严重，统统提示有腹壁血管损伤的可能。此时需进行处理。一是可采用在腔镜指导下全层腹壁缝合打结止血；二是采用双极电凝止血或用气囊导尿管注水压迫止血。若止血困难则需将切口延伸、暴露进行结扎修复。预防：熟悉腹壁血管走行，辅助套管需直视下穿刺，光源透照腹壁。腹膜后大血管损伤是腹腔镜灾难性并发症。常见的是腹主动脉、下腔静脉、左右髂动静脉，可由气腹针和套管针穿刺引致。如果出现气腹针抽出新鲜血，或气腹针碰刺骶骨，探查腹腔内有活动性出血、或有血肿、或循环衰竭而无明显诱因的，均需在血管外科医生的协助下行开腹探查手术。如果是气腹针损伤，需将气腹针留置原处：一则可阻挡出血，二则可引导手术医生找到损伤的血管。尤其是腹膜后血肿可掩盖损伤部位，气腹针能够协助定位。为避免扩大血管损伤，气腹针应保持相对稳定的状态。而套管针造成的损伤要远远大于气腹针，统统造成大量出血，病人迅速出现失血性休克症状，应立即开腹手术进行修补。所以，在常规妇科腹腔镜手术中若是非出血性疾病的患者，腹腔镜进入腹腔内就见有新鲜活动的出血或不明原因的血压下降，都需高度可疑血管损伤。预防：脐孔作为气腹针第一套管针的穿刺位置，因其“盲穿”的特点，易是造成损伤的位置。无论身材如何，脐与主动脉的距离只有数厘米厚，较瘦病人甚至可能只有23公分。脐孔正对主动脉分支且左髂静脉穿过中线，在主动脉分支的下方，即在脐孔下方水平。所以气腹针穿刺时一定要提高腹壁，套管针穿刺时要控制力度转动插入。避免“失控”时操作，且气腹针及第一套管针穿刺均应在患者平卧位置进行，穿刺方向应是骶骨上方，而辅助套管针穿刺应朝向子宫底部。这样在粘连严重的病人中能够减少穿刺造成的并发症。脏器的损伤气腹针及套管针造成的直接创伤往往发生在有腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连严重的病人，发生率约为3。胃：当气腹针穿刺抽吸试验抽出胃液时或气腹形成时出现胃胀气，可怀疑胃穿孔。胃胀气是其主要的危险因素。出现问题时，应重新置入气腹针，腹腔镜检查确认穿孔位置，范围和出血情况，留置鼻胃管。若小的损伤可用腹腔镜进行缝合修补，大的损伤可行剖腹修补，术后行持续胃肠减压、禁食，给予抗炎补液治疗。预防：术前流置胃管即可减少损伤。肠管：盆腔粘连特别是肠管与腹壁有粘连的病人及有手术史者损伤机会较多。气腹针造成的肠损伤，通常可以通过抽吸试验气腹针处异味出现、镜下肠液流出、直肠排气等可以判定。对于小的损伤或表面撕裂可进行观察、禁食、应用预防性抗生素，往往能够避免开腹。而大的损伤应开腹探查。套管针的肠损伤主要发生在脐孔处，若穿透肠壁，镜下可见肠黏膜；若穿透肠管，肠管可固定于套管鞘周围，易被漏诊。这种损伤小肠、横结肠常见，主要原因是广泛肠管粘连造成。一旦发现应在镜下进行缝合修补。所以可疑盆腔腹腔广泛粘连的病人，气腹形成可以选择在腋前线第9肋间处进行气腹针穿刺，选择在锁骨中线与肋骨上缘交界处进行第一套管针穿刺可以预防小肠的损伤。大肠损伤：气腹针及第一套管针内穿刺造成大肠的创造性损伤比较少见，一旦发生都很严重。因为一般的妇科手术病人不会做充分的肠道准备，所以大肠破裂会使粪便污染盆腹腔，需行开腹修补。或吻合、或造瘘和延期吻合，需要根据具体的情况而定。膀胱：当腹腔镜操作前未留置导尿管、或存在解剖变异、或有盆腔手术时使膀胱被牵向上时，易发生创伤性损伤。气腹针与套管针穿刺造成的膀胱损伤几率相同。气腹针穿刺损伤膀胱抽吸试验会抽出尿液，气腹形成中可见气压异常升高，且可从导尿管中见到气体溢出。套管针穿刺损伤膀胱可见导尿管中有血尿或在镜下看见导尿管的气囊。如发生气腹针损伤膀胱需要立即将针撤出，膀胱往往能够自行闭合创口，术后留置尿管35天，而套管针损伤膀胱，应在镜下进