癌痛的规范化治疗和麻醉药品不良反应的防治和对策课件

癌痛规范治疗,上海交通大学医学院附属第一人民医院 宝山分院 唐鸣,癌痛20世纪末全世界的焦点问题,2000年让全世界的癌症患者不痛 WHO 1982,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人 每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人中国至少100万人 尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛,李同度：疼痛的药物治疗,我国癌症现状,我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位 现有癌症患者200多万 每年新发患者160万 癌症死亡人数近130万 癌痛发生率62% 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20，发展中国家： 18%,摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117,癌痛的原因,80%由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组 织的浸润和转移 10%与癌症治疗有关： 手术手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，患肢痛 化疗后：检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病 8%与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2%与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是患者的主观感受。,疼痛的危害,急性疼痛可引起心血管、呼吸、消化以及代谢内分泌甚至免疫改变。 慢性疼痛则常有生理、心理和社会功能改变，需及早给予治疗。,疼痛观念上的进步,1982年WHO成立了癌症疼痛治疗专家委员会并并提出了三阶梯止痛疗法。 专家们共识：通过提高对癌症疼痛的认识，利用现有的镇痛药物，可以使大多数的癌痛病人达到无痛。 1983年硫酸吗啡控释片（美施康定）的上市将慢性疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾率低至可以忽略。 1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式. 在1999年第9届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病. 2002年第10届IASP:疼痛被列入五大生命指征.,全球吗啡用量 (衡量疼痛治疗的重要指标之一）,1988-2007，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，1987-1991, 平均200吨/年增长至2007年的440吨。,疼痛的评估,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表 该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,评估疼痛程度的分级法,视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 - 剧烈疼痛,评估疼痛程度的分级法,简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,第三节 癌 痛 治 疗,二.药物镇痛治疗 （一）药物镇痛治疗基本原则 1.首选口服给药 2.按阶梯用药 3.按时用药 4.个体化给药 5.注意具体细节,第三节 癌 痛 治 疗,1.首选口服给药 口服：方便、安全、无创、经济 其它给药途径。,第三节 癌 痛 治 疗,2.按阶梯给药 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） +辅助药物 中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表） +NSAID +辅助药物 重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表） +NSAID +辅助药物,按阶梯治疗,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,如果疼痛继续加剧,如果疼痛继续加剧,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,吗啡止痛机理,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛,吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮 起作用时间与半衰期相等 可随时增加剂量,镇痛药的给药原则,过量 镇痛 疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,第三节 癌 痛 治 疗,对于有炎症水肿患者使用甘露醇 DXM 神经病理性痛患者使用卡吗西平 同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药 对口服有困难者使用其它途径给药 治疗止痛药物的副作用,不能忽视的细节！,第三节 癌 痛 治 疗,2.阿片类镇痛药 癌痛治疗基础药物 供选择种类多，剂型多 无剂量极限型（天花板效应） 剂量滴定个体差异 首选口服给药途径,第三节 癌 痛 治 疗,1）初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案 缓释吗啡滴定方案 控释羟考酮初始剂量滴定 其它强效阿片类药初始剂量滴定方案,第三节 癌 痛 治 疗,即释吗啡滴定方案： 第1天 固定量=吗啡5-10mg q4h 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分2，改用等效量控释阿片,第三节 癌 痛 治 疗,缓释吗啡滴定方案： 第1天 固定量=吗啡控缓释片10-30mg q12h 解救量=吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分2,第三节 癌 痛 治 疗,两种滴定方法比较： 用即释吗啡滴定，疼痛稳定换控释吗啡： 控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。 直接用控释吗啡滴定： 不良反应稍小，疼痛控制稍慢。 但在滴定过程中积极处理爆发痛，可加速滴定过程的完成， 与第一种方法相当，本方法在门诊及居家优势更明显。,第三节 癌 痛 治 疗,羟考酮控释片滴定方案： 第1天 固定量=羟考酮控释片10-20mg q12h 解救量=羟考酮即释片2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分2,第三节 癌 痛 治 疗,其它强效阿片类药物： 芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮 按等效剂量换算 高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70%,第三节 癌 痛 治 疗,控制疼痛的标准-1 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天,第三节 癌 痛 治 疗,控制疼痛的标准-2 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,耐药性,疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,身体依赖,身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状 身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾,成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因 大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。 不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。,WHO 1996,luturrist 1989,癌痛治疗不宜使用度冷丁,1.止痛作用欠佳 2.用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 3.度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,1.度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等 2.度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性 3.肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,用于慢性癌痛会产生较严重 不良反应,镇痛药不良反应的防治,上海交通大学医学院附属第一人民医院 宝山分院 唐鸣,阿片类镇痛药的不良反应,阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应 防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分,阿片类镇痛药的不良反应,一、便秘 常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期 1.预防 多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动 缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等 如果3天未大便，应给予积极治疗 2. 治疗 评估便秘的原因及程度； 增加刺激性泻药的药剂量 重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇 必要时灌肠； 必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。,阿片类镇痛药的不良反应,二、恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐 1.预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 2.治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径,阿片类镇痛药的不良反应,三、 呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：次分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡 解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题,阿片类镇痛药的不良反应,四、嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静 1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 2. 治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径 咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,阿片类镇痛药的不良反应,五、尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等 1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境 2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法） 导尿换用镇痛药,阿片类镇痛药的不良反应,六、瘙痒 1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 2. 治疗：轻度 皮肤护理，不需全身用药 严重 局部用药 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） 全身用药 （H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）,阿片类镇痛药的不良反应,七、眩晕 1.预防 初次用阿片类药用量不宜过高 2.方法 轻度 数日后可能自行缓解 中重度 酌情减阿片类药剂量 抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静 药 （苯海拉明或美克洛嗪）,阿片类镇痛药的不良反应,八、精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人，肾功能不全 鉴 别：高血钙症，精神类药物 治 疗：避免选用哌替啶！ 减低阿片类药用量 氟哌啶醇,阿片类镇痛药的不良反应,九、药物滥用及成瘾问题 药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下使用 DWAN系统调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险 成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望,阿片类镇痛药的不良反应,综上所述 阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的 避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应 不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径,NSAIDs 的不良反应,NSAIDs镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应 长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应 常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性,NSAIDs 的不良反应,高危患者： 老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、 长期大剂量用NSAIDs FDA统计NSAIDs发生消化道溃疡、出血及穿孔危险 长期用药个月：-,NSAIDs 的不良反应,预防措施: 、选择适当的药物种类 、长期用药控制用药剂量 、联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉 唑等药物 、注意合并症对用药的影响 低血容量、低白蛋白血症,NSAIDs 的不良反应对血小板功能的影响,NSAIDs 的不良反应对胃、十二指肠的毒性,NSAIDs 的不良反应,滥用问题 NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多 占药物滥用人数的8.6（阿片类药滥用占3.8）,辅助药物的不良反应,一、抗抑郁类药 不良反应：口干、便干、视觉模糊、排尿困 难、尿潴留、震颤或癫痫发作等。 禁忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。禁与单胺氧化酶抑制剂合用,辅助药物的不良反应,二、抗惊厥类药 不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等 禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏 注意：长期用药定期检查血象及电解质,辅助药物的不良反应,三、皮质激素类药 不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨 质疏松、肌萎缩、低钾血症、 水钠潴留、血糖增 高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、 创口愈合不良、易感染。 禁忌：消化道溃疡，血栓性静脉炎，严重精神病、活 动性TB、严重高血压、病毒、