糖尿病总论1ppt课件

糖尿病总论,内分泌科 赵翠伶,糖尿病(DM),定义：糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 发病率：我国最新全国性糖尿病流行病学调查结果显示：我国20岁以上的成年人糖尿病患病率达9.7%；糖耐量异常发病率达15.5%。,糖尿病症状,典型三多一少症状：多尿、多饮、多食、体重下降； 伴随周身无力、皮肤瘙痒、视物模糊等； 1型症状较典型，起病快且重；2型不典型，发病慢，症状相对轻，尤其老年人。,糖尿病的诊断标准,糖尿病(DM): FBG 7.0mmol/L or PBG 11.1mmol/L 糖耐量减低(IGT): FBG7.0 mmol/L , 7.8 mmol/L PBG11.1 mmol/L 空腹血糖受损(IFG): 6.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L PBG7.8 mmol/L 。 有症状1次结果可诊断，无症状需另日复测,糖尿病分型,1型糖尿病(1-DM）：免疫性 特发性 2型糖尿病（2-DM）胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌不足为主 妊娠糖尿病 其他特异型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学制剂、感染等。,1型糖尿病,是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性 B细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。 诱发因素以病毒感染等为主 胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 起病往往较急，症状重，易出现酮体 可发生于任何年龄，多见于25岁以下青少年 体型多消瘦 需终身依赖胰岛素治疗,2型糖尿病,目前我国为2型糖尿病的第一大国 遗传因素和环境因素共同作用：如肥胖、高龄、体力活动不足，以及吸烟、精神压力大等，常有家族史 胰岛素抵抗和分泌相对不足 起病慢，病程长，口服药有效，应激情况下可出现酮体 多见于40岁以上的成年人,妊娠糖尿病,妊娠期间发生的糖尿病 胰岛素作用异常 分娩后绝大多数可恢复正常,特殊类型糖尿病,指上述3型DM以外的糖尿病，此类发病率不高，常有较明确病因，重要在于对因治疗。 常见病因： 1.胰腺疾病：胰腺切除后；胰腺肿瘤或创伤；胰腺炎；血色素沉积症 2.内分泌疾病：垂体生长激素过多，如肢端肥大症；肾上腺激素过多，如皮质醇增多症等；甲亢；胰高血糖素瘤 3.药物或化学制剂所致：外源性激素如皮质醇过多；噻嗪类利尿剂；肾上腺能撷抗剂；干扰素等。,糖尿病并发症,急性并发症 慢性并发症,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒1-DM多见； 高渗性昏迷2-DM多见； 乳酸酸中毒服用双瓜类药物。,糖尿病慢性并发症,大血管 - 冠心病 - 脑血管疾病 - 周围血管病变 微血管 （典型改变为微循环障碍、微血管瘤形成及微血管基底膜增厚。） - 视网膜病变 - 肾病 - 神经病变 糖尿病足,13,糖尿病的危害,慢性并发症,糖尿病视网膜病变分型,单纯型 I 有微动脉瘤或并有小出血点 II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 有白色“软性渗出”或并有出血斑 增殖型 IV 有新生血管或并有玻璃体出血 V 有新生血管和纤维增殖 VI 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离,糖尿病眼病,糖尿病肾病分期,I期：肾脏体积增加，无临床症状 II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚 III期：早期糖尿病肾病；系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显 尿微量白蛋白（20-200ug/min）尿白蛋白排泌量(30-300mg/24h) IV期：临床糖尿病肾病。肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 临床蛋白尿200ug/min （或尿白蛋白排泌量300mg/24h；或尿蛋白0.5g/day),可伴有水肿、高血压 V期：终末期肾功能衰竭。肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化 有氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr 显著升高。,糖尿病治疗-五驾马车,1、 糖尿病教育与心理治疗。 2、 饮食治疗。 3、 运动治疗。 4、 药物治疗。 5、 糖尿病监测。,治疗糖尿病药物,口服药物： 胰岛素促泌剂：磺脲类与 非磺脲类（诺和龙） a-糖苷酶抑制剂：拜糖平 胰岛素增敏剂：双胍类与噻唑烷二酮类 新药：1、GLP-1类似物：利拉鲁肽（诺和力），艾 塞那肽（百泌达） 2、DPP-4抑制剂：磷酸西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽） 各种剂型胰岛素 胰岛素泵,磺脲类胰岛素促泌剂, 药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 38 100 作用平和 价格便宜 格列齐特(达美康)40 、80 1012 70 作用时间较长 格列喹酮(糖适平) 30 13 5 作用平和 肾病可用 格列吡嗪(美吡达) 5 24 90 作用较强 快速短效 格列苯脲(优降糖) 2.5 1016 50 作用最强 价格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强 ,作用机制, 刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。 增强B细胞对刺激物的敏感性。 外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖。,磺脲药适用对象, 2型糖尿病，有胰岛素分泌者。 血糖，尤其是空腹血糖较高者。 体重较轻或正常者。,副作用, 低血糖症：最常见也最危险。 体重增加：未及时调整饮食和运动者。 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。 皮肤过敏反应：不常见，较轻。 血细胞减少：偶见。 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。,非磺脲类促泌剂-苯甲酸衍生物类, 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60mg、120mg ,作用机制及副作用, 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。 作用机制及副作用与磺脲药相似。,苯甲酸衍生物类适用对象, 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者。 血糖，尤其是空腹血糖较高者。 体重较轻或正常者。,双胍类, 药 名 商品名 mg/片 作用特点 二甲双胍 美迪康 迪化糖锭 250、500 副作用小 格华止 苯乙双胍 降糖灵 25 副作用较大 DB1,作用机制, 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收。 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸。 抑制肝和肾的糖异生作用。 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。,双胍药适用对象, 现为2型糖尿病一线用药 各型糖尿病，尤其食欲旺盛、体重较重者 无乳酸增高之虞者,副作用, 乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生。 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。 肝、肾损害：肝、肾功不全者。,葡萄糖苷酶抑制剂, 药 名 商品名 mg/片 作用特点 伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小 阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服 类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。,作用机制,在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症。,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象, 各型糖尿病。 餐后血糖较高者。 经济条件较好者。,副作用, 拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。 患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。 副作用较小，价格较高。,噻唑烷二酮, 药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 Avendia 文迪雅 2 4 8 吡格列酮 Actos 艾汀 15 30 45 ,作用机制, 增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。 在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。,噻唑烷二酮适用对象, 各型糖尿病及血糖增高阶段者。 胰岛素抵抗较重者。 经济条件较好者。,副作用, 低血糖发生率：0.5%。 水肿发生率：4.8%。 体重增加发生率：0.9%。 ALT 3倍正常值发生率：0.17%。,新药,1、GLP-1类似物：国内上市的有礼来公司的“艾塞那肽”（商品名 百泌达），诺和诺德公司的“利拉鲁肽”； 2、DPP-4抑制剂：通过抑制DDP-4，可使肠促胰岛激素的内源性水平升高。国内上市的有默沙东公司的“磷酸西格列汀”、施贵宝公司的“沙格列汀”。,GLP-1类似物,合成胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂e xenatide为含39个氨基酸的多肽，是首个合成肠促胰岛素类似物，其活性类似于GLP-1，与由毒晰蜴(gila monster)口腔分泌物中分离得到的exendin-4具有50%以上的结构同源性，商品名为Byetta,由Amylin制药公司和礼来公司联合推出， 2005年4月获FDA批准用于二甲双肌、磺酰脲类药物血糖控制不理想的2型糖尿病患者的治疗。,GLP-1类似物,为肠促胰岛素类似物，具有多种药理效应： 1) 显著增加葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，本品在血糖水平正常或低血糖时并不刺激胰岛素的分泌，仅在血糖水平较高时刺激胰岛素分泌； (2)抑制2型糖尿病患者胰高血糖素的分泌，在高血糖时降低血清中胰高血糖素浓度，但不减弱正常胰高血糖素对低血糖的反应； （3）抑制餐后胃肠动力及分泌功能，延迟胃排空从而有利于餐后血糖的控制；,GLP-1类似物,(4)降低食欲，减少食物的摄入； (5)刺激细胞增生或胚胎胰岛素成熟分化，抑制细胞凋亡从而增加细胞的数量。此外，本品可恢复2型糖尿病患者丧失的胰岛素第一时相反应，显著增加第一时相及第二时相胰岛素的分泌。,属于一类创新药物二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。和其它任何一类降血糖制剂的作用机制都不一样，能够有效改善2型糖尿病患者自身的血糖控制，提高一种被称为“肠促胰岛激素”的生理机制，通过影响胰腺中的细胞和细胞来调节葡萄糖水平，帮助2型糖尿病患者改善血糖控制水平、保护细胞、延缓病程，同时减少低血糖发生和体重增加的风险。且每天只需服一次。 捷诺维、安立泽,DPP-4抑制剂,胰岛素（Insulin）,是一种合成激素 促进：葡萄糖氧化、代谢，降低血糖； 氨基酸、脂肪酸、钾、镁离子进入细胞； 肝和肌糖原合成，脂肪合成，蛋白质合成； 抑制：糖原分解 糖异生 脂肪和蛋白质分解 酮体产生,胰岛素按作用时间分类,超短效 速效胰岛素类似物： 诺和锐 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 诺和灵 R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH：诺和灵 N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : 诺和平、来得时,模拟餐时胰岛素：超短效、短效胰岛素 模拟基础胰岛素：中效、长效胰岛素 兼顾餐时及基础胰岛素成分：预混胰岛素,胰岛素应用方法1,补充治疗：（FBG7mmol/l，应在原治疗基础上联合治疗。） 1）睡前单加中长效胰岛素: 2）早餐前和睡前2次NPH注射方案：,胰岛素的应用2,替代治疗：（FPG10mmol/l，应使用INS进行强化治疗） 1）2次预混胰岛素治疗方案：早、晚餐前（30R 50R) （2：1） 2）3次胰岛素注射方案：R-R-R+N. 早、中、晚餐前 3） 4次胰岛素注射方案：R-R-R-NPH3 早、中、晚餐前+睡前 4）5次胰岛素注射方案：R+NPH-R-R+NPH 早餐前和睡前NPH和3餐前R,胰岛素的适应症：,1-DM 2-DM：饮食及药物控制血糖无效者； 急性并发症或严重慢性并发症； 应激状态下（感染、外伤、手术等）； 严重疾病（如结核等）； 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病； 各种继发糖尿病； 难以分型的消瘦患者。,胰岛素治疗的不良反应,常见：低血糖反应 胰岛素性水肿 眼屈光不正 体重增加 罕见：皮下脂肪萎缩或肥大 胰岛素过敏 胰岛素耐药,胰岛素泵,持续性皮下胰岛素输注(CSII)可据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量。 适于： 1型糖尿病 磺脲类继发失效的2型糖尿病 有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖 妊娠糖尿病 对胰岛素非常敏感的糖尿病 （小于20u/天或0.4u/kg） 黎明现象严重者 有糖尿病早期并发症 需要更多社会活动者,糖尿病患者的其他治疗,控制血压：首选ACEI类或ARB类及钙离子拮抗剂（CCB)； 控制血脂：他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀 营养神经：B族维生素：Bco,B1,B2,B12（弥可保） 降粘、改善微循环：肠溶阿司匹林，,糖尿病控制指标,空腹G mmol/L 3.9-7.2 餐后G mmol/L 10.0 HbAIC % 7.0 血压 mmHg 130/80 体重指数kg/m2 25(24) 总胆固醇mmol/L 4.5 甘油三脂mmol