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医疗核心制度目录首诊负责制1值班交接班制度（修订）2三级医师查房制度（修订）3病历书写基本规范与管理制度（修订）4分级护理工作制度（修订）6术前讨论制度（修订）8手术分级管理制度9查对制度（修订）11会诊制度（修订）14疑难危重病例讨论制度16危重患者抢救制度17死亡病例讨论制度18临床用血审核制度（修订）18医疗技术准入管理制度（修订）19 首诊负责制一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。 五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 六、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，执行先抢救后交费原则。 八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由上级医师或医务科)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 九、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 值班交接班制度（修订）一、医师值班与交接班：（一）各临床科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师单独值班。各科须设有值二线班。获执业证医师由本人和科室提出申请，经医务科批准备案及行处方签字留样后，方可单独值班。（二）值班医师每日提前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，重点接受危重患者和当天新入院患者的床前交接；同时将危重患者、新患者、病情变化的患者、手术患者的病情扼要地记入交班本。交接本执行医师双签字。（三）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责临时性医疗工作和患者临时情况的处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。对新入院患者和转入患者，及时检查，书写病历和转入记录，给予必要的医疗处置。危重患者的病情变化要随时做好记录和处理。（四）值班医师必须在值班室住宿，不得擅自离开病房，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。（五）护理人员通知诊视患者时，应立即前往诊查处理，严禁借故推托或不经诊查即下医嘱。（六）值班医师每日晨将病员情况重点在晨会上交班，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。（七）值班医师一般不脱离日常工作，下班前应对所分管的患者查房及处理。如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。（八）如接班者未到，虽到交班时间交班医师也不能离去，应向上级医师请示，直到有医师接班后方能离开。（九）值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（十）值班医师负责医师办公室及值班室的物品整洁。二、护士值班与交接班：参照护理交接班制度执行。三、药房、检验、超声、医学影像等科室：应当根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。三级医师查房制度（修订）一、医院实行科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级技术查房制度。二、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周-次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。 三、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师检查患者。 四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、主任（副主任）医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 五、查房的内容： （一）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （二）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。病历书写基本规范与管理制度（修订）一、住院病历（一）病历是患者的珍贵诊疗档案，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料。病历应用医院电子病历系统进行书写，力求通顺，记录完整，及时，内容真实，规格、字体、格式统一，不得涂改、剪贴，医师应签全名。（二）病历一律用中文书写（正式译名的病名，以及药品可例外），门诊和住院病历均按广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）的要求书写，诊断结论、手术名称应按全国疾病和手术分类标准名称填写。（三）科间会诊，要写明会诊目的及本科的初步意见，被邀会诊医师要在病历上写清楚会诊的检查、诊断、处理意见并签名。（四）病历由主管医师负责书写并签名，并做必要的补充修改，上级医师应审查签名。总住院医师每周检查本科或本组病历质量1-2次，科主任、副主任医师要把检查病历质量列入查房内容之一。（五）新入院的患者病历，要求在入院后24小时内完成。再入院者应按要求写再入院病历。（六）手术患者的术前讨论、手术记录、术前术后小结，应在病程记录内或另立页书写。（七）首次病程记录包括一般项目、入院主诉、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。上级医师查房记录包括对病情的分析、诊疗意见以及疗效分析。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由主管医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出意见并签字。阶段小结每月由主管医师负责写入病程记录内。（八）出院小结和死亡记录应在24小时内完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。死亡病例讨论立专页详细记录。（九）病历复印按病案复印制度规定执行。院外任何单位或个人复印病历材料以及涉及医疗纠纷、医疗事故、医疗保险及法律问题需要调阅病历，必须经医务科同意。所需要的病历材料，由经治科室或病案室提供。（十）出院病历按相关要求及时归档。（十一）住院病历保存至少30年。二、门诊病历（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、出生日期（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及诊疗计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。采用24小时制和国际记录方法。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。（五）儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。分级护理工作制度（修订）分级护理是指患者在住院期间，医师根据患者病情开具等级护理医嘱，责任护士对患者病情和自理能力进行评估，共同确定实施不同级别的护理。根据患者的情况变化进行动态调整。分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。一、分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并依据患者的情况变化进行动态调整。（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者：5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一 的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期内需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理；1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理工作规范的标准 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。（一）护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（三）.对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四） 对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。术前讨论制度（修订）术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。一、认真贯彻执行广西壮族自治区医疗机构手术分类及临床应用管理暂行办法)及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医务科要严格审核督查，分管院长要行使职权。二、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分管主治医师审核认可。必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。三、充分发扬学术民主，采用畅所欲言、科主任或主持人总结的讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上由各级负责人慎重、综合决策，要充分认识手术安全、手术预后、麻醉及手术中可能发生的意外、防范措施以及术中注意事项等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力、不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。四、医院建立术前讨论责任人制度：三、四级手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；重大特殊手术、诊断不明的复杂的探查性手术、再次性手术、新开展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务科科长。五、对于手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决要求实施手术的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上的术前公证。六、术前讨论结束后由术者牵头，相关医师共同参加与患者及家属进行术前谈话和签订手术同意书。使患者或家属在充分知情同意基础上自觉理解、支持、配合手术治疗。手术分级管理制度为了加强各级医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据广西壮族自治区医疗机构手术分类及临床应用管理暂行办法)等，结合医院分级管理的要求，特制定本制度。一、手术分级 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）： (一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 (二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 (三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 (四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 二、手术医师分级的界定根据其取得的相应卫生专业技术资格及其相应受聘职称，从事相应技术岗位的工作年限和临床经验制定手术医师的分级。所有手术主刀医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或取得硕士学位并从事住院医师工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年及以上，或取得硕士学位并从事住院医师工作2年及以上者，或取得博士学位并从事住院医师工作1年及以上者。 (二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内，或取得博士学位并从事主治医师工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师工作3年及以上，或取得博士学位并从事主治医师工作2年及以上者。 (三)副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内，或取得博士学位并从事副主任医师工作2年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年及以上者，或取得博士学位并从事副主任医师工作2年及以上者。 (四)主任医师三、各级医师开展手术级别的权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展部分三级手术。(四)高年资主治医师：在掌握三级手术基础上，并在上级医师指导下，逐步开展部分四级手术。 (五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。(八)对国家规定的资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者还必须获得相应级别手术的准入资格。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科审批并备案，必要时报由业务副院长审批。2三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。3二级手术：由副主任医师审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经医院医学伦理委员会和学术委员会审核后方能在医院实施。（二）特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3各种原因导致毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5非计划再次手术的。6高风险手术。 7外院医师来院参加手术者。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应及时抢救，并及时向上级医师和医院总值班汇报。查对制度（修订）一、 临床科室(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。(二)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。(四)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。(五)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室(一)择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标识皆已完成后方可手术。(二)每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。(三)建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项核查，核对无误后双方签字确认。(四)手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。(五)实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。(六)实施手术安全核查内容及流程1.麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份信息（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，巡回护士对照病历逐项核对并回答。2.手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，共同再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。3.患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。4.三方核对人确认后签字。(七)手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。(八)确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。(九)临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。(十)医务科、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。(十一)手术安全核查表完成后须归入病案中保存。1.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。2.手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4.除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 三、药房(一)调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。(二)发药时，实行“四查、一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、输血科(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。(三)血袋包装核查:血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时间，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。五、检验科(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病房。六、病理科(一)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时，查对科别。七、医学影像科(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏史。(四)发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(四)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果(三)发报告时查对科别、病房。十一、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度十二、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。（一）对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。（二）“腕带”填入的识别信息必须经2 人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。会诊制度（修订）凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。一、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。二、科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊申请单上。主治医师以上人员签字后，通过电子病历系统发送到受邀会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派总住院医师或主治医师以上完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果，诊断及处理意见记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。三、院内会诊:疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报到医务科。经医务科同意后，确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主管医师报告病历并作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。四、院外会诊（一）本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，医务科参加。主管医师报告病历并作会诊记录。（二）需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（三）远程会诊：远程会诊的管理见远程会诊管理办法。 五、外出会诊按院医师外出会诊管理制度 (试行)执行。六、门诊间会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。七、护理会诊： 本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。八、急诊会诊:对本科急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，在紧急情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。九、会诊时应注意的问题（一）会诊人员资质：原则上由总住院医师或主治医师以上职称医师负责会诊。（二）会诊科应严格掌握会诊指征。（三）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，提出明确的会诊意见。主持人进行小结。（四）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（五）急诊会诊在10分钟内到场，普通会诊48小时内完成。疑难危重病例讨论制度一、凡是危重、诊断不明的患者必须进行科内讨论。诊断明确的危重患者、经积极抢救3-5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。二、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务科，组织院内会诊讨论。三、虽然诊断明确的患者但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。四、讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。五、病例讨论会由主管医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师负责主持进行。六、讨论记录另立专页。记录格式、内容、主持人等请参照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）要求。危重患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部,必要时报告分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重患者必须及时抢救，全力以赴，并做到严肃、认真，细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排高年资的人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历及病情告知书内，请家属或受委托人签名。七、需跨科或多学科抢救的重危患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射等科室，应配合临床抢救工作；总务后勤科室应保证水、电、气等供应。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论应在患者死亡后一周之内进行。特殊病例应及时讨论, 尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。二、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师和参与抢救的医师均应参加。必要时，请医务科派人员参加。三、床位医师汇报病史，负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因。主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在的问题。科主任或副主任/主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。四、讨论记录另立专页，由经治医师负责整理后及时书写。临床用血审核制度（修订）一、根据卫生部医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）的有关精神，经医院研究，特