先心病合并感染性心内膜炎的防治伍伟锋

先心病合并感染性心内膜炎的防治,广西医科大学第一附属医院 伍伟锋 2010.7.25,IE的发病率,IE的年发病率在不同国家之间不一样，在1例/10万人内 IE的发病率在年轻人中非常低，但随着年龄发病率明显增加在70-80岁的人群中发病率增高到14.5例/10万人的最高值,Characteristics of Children Hospitalized With Infective Endocarditis. Circulation. 2009;119:865-870.,先心病患者IE的发病率高于普通人群15-140倍 一些简单的病变，如继发孔型房间隔缺损和肺动脉瓣疾病，不易患感染性心内膜炎。复合或复杂型先心病感染性心内膜炎的发病率明显增高,1480例IE中有心脏病662例(45%) :先心病81%, 人工瓣膜8%, 风心病5%,Characteristics of Children Hospitalized With Infective Endocarditis. Circulation. 2009;119:865-870.,感染性心内膜炎特点分析(附119例报告) 心血管病杂志2007年4月第23卷第4期(华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科),119例患者的基础病因、临床特征、致病微生物、治疗效果等临床资料进行回顾性分析 基础病因中先天性心脏病比例最高(48例,40.3%),其次为风湿性心脏瓣膜病(36例,30.3%),无基础心脏病变有所增加(22例,18.5%) 98例患者做血培养,阳性率为63.1%(62例) 其中链球菌27例(43.5%),葡萄球菌26例(41.9%),儿童感染性心内膜炎174例临床分析（中国实用儿科杂志2006年6月第21卷第6期）,湘雅二医院儿科（19802004年收治的174例IE患儿） 99例IE发生在先天性心脏病的基础上,35例发生在风湿性心脏病的基础上,35例发生在无器质性心脏病基础上,4例于先天性心脏病手术后发生,1例发生在肥厚性心肌病的小儿 血培养结果为76例阳性(含尸解心血培养3例),阳性率43.7% 葡萄球菌55例(72 4%),其中金黄色葡萄球菌38例,表皮葡萄球菌14例,白色葡萄球菌3例 甲种溶血性链球菌10例 大肠埃希菌3例 微球菌2例 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、白色念珠菌各1例,The spectrum of adult congenital heart disease in Europe: morbidity and mortality in a 5 year follow-up period. European Heart Journal (2005) 26, 23252333,Causative Organism Influences Clinical Profile and Outcome of Infective Endocarditis in Pediatric Patients and Adults With Congenital Heart Disease.Circ J 2005; 69: 12661270.,IE流行病学的变迁,过去这种疾病多数感染原确诊有瓣膜病（多数为风湿性）的年轻人，而现在感染性心内膜炎却更多是侵犯那些原来没有瓣膜病或人工瓣膜植入术的，但进行了的医疗相关操作的年老的患者,一项最近的系统评价对15个人群干预的研究，涉及了7个发达国家（丹麦、法国、意大利、荷兰、瑞典、英国和美国）的2371个感染性心内膜炎病例。这些研究显示与人工瓣膜相关的、原来有二尖瓣脱垂的感染性心内膜炎发病率增高，而原有风湿性心脏病的，感染性心内膜炎的发病率较前减少,新的易感因素已经形成人工瓣膜、退行性瓣膜硬化、静脉注射吸毒、侵入性操作增加菌血症的风险，导致医疗相关性感染性心内膜炎。一项3784个偶发事件的汇总分析表明，口腔链球菌已经让位于葡萄球菌成为第二位易导致感染性心内膜炎的细菌,Interventions Using Foreign Material to Treat Congenital Heart Disease in Children Increase the Risk for Infective Endocarditis. Pediatr Infect Dis J 2008;27: 544550.,Conclusions: Cardiac intervention in children with CHD does not increase the risk for IE. Postinterventional IE in children with CHD is strongly linked to implantation of foreign material, especially of pacemaker.,封堵术后IE,先心病封堵术后IE的发生率很低，甚至罕见，文献报道的发生率约为0-1.2% 封堵器内皮化 例个案报道患者封堵术后发病时间从术后2天至12个月不等，其中个月以上只有例，个月以上有例，说明大多发生术后3-6个月内 Slesnick等所报道的ASD封堵术12个月后发生IE，心脏外科术中所见封堵器心房面还没有完全内皮化,Circulation 2008;117;e326-e327,A 4-year-old girl with a history of a moderate-sized secundum atrial septal defect and mild mitral valve prolapse underwent transcatheter closure with a 22-mm Amplatzer septal occluder (ASO) (AGA Medical Corporation,Golden Valley, Minn) device. Approximately 12 months later, she presented to the emergency department in septic shock with a 5-day history of fevers up to 105F and was transferred to the pediatric intensive care unit. Her blood and urine cultures grew methicillin-sensitive Staphylococcus aureus within 24 hours. Multiple septic emboli were found on a brain magnetic resonance imaging scan.,封堵术前的感染史 有例病人封堵术前有咽炎发热病史，尽都进行抗菌素治疗，并且体温正常周后手术。但病人分别于术后天、个半月再次发热、发展为IE。 封堵术后残余分流 Latson等用PDA动物模型实验研究发现有明显残余分流者比完全无残余分流者容易发生封堵术后IE,封堵术后IE的临床表现 例个案报道患者首发症状均是发热，其中例是持续发热，例是间歇发热。有明显心脏杂音有例 封堵术后IE的临床诊断 病人有封堵术的病史，按照DUKE诊断标准(12)，符合2个主要标准，或1个主要标准和3个次要标准，或5个次要标准，即可以确诊为封堵术后IE。其中关键问题是血细菌培养及心脏经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）的检查,在发展中国家，经典的模式仍存在。比如在北非的共和国，大多数感染性心内膜炎的病例是患有风湿性心脏病的，链球菌感染占主要，而且有超过50%的血培养是阴性的 美国已有报道说葡萄球菌感染的感染性心内膜炎明显增多，长期血透、糖尿病以及血管内介入装置的植入是金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的三个主要的影响因素。在其他国家，金黄色葡萄球菌感染的主要的易感因素可能是静脉注射吸毒,1480例IE 中有明确病原菌632例：Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) (57%), viridans group of streptococci (链球菌)(20%),Characteristics of Children Hospitalized With Infective Endocarditis. Circulation. 2009;119:865-870.,先心病IE预防措施,初级预防非常关键 IE风险意识教育 强调良好的口腔，牙齿，皮肤卫生的重要性，对高危险人群进行抗生素预防 对于先心病人不应该行舌和粘膜装饰性穿孔 心脏修补术作为次要的预防措施，能减少复发的感染性心内膜炎的危险 先心病的外科修复降低了感染性心内膜炎的风险，前提是无残留缺损。然而，在当人工瓣膜植入可能会增加感染性心内膜炎的整体风险 没有任何科学数据证实心脏手术或经皮介入（例如：动脉导管未闭封堵）能消除感染性心内膜炎的风险,ESC GUIDLINE ON IE 2009,表1：接受高危操作时推荐使用抗生素预防IE的最高危患者,表2：根据操作的类型推荐预防性使用抗生素的高危患者,表3 牙医高危操作推荐预防性使用抗生素,抗生素治疗的原则与方法,致病微生物在后天性心脏病都一样，链球菌和葡萄球菌是最常见的菌株 感染性心内膜炎的主要症状，并发症，诊断依据都是一样的。然而，右侧感染性心内膜炎在先心病比后天心脏病更多见 合并先心的感染性心内膜炎病人的治疗遵循一般的原则。当药物治疗失败、严重血流动力学合并症出现时、高风险出现、脓毒血症时应行心脏手术,ESC GUIDLINE ON IE 2009,预后,合并先天性心脏病的感染性心内膜炎的死亡率在4-10% 这比后天心脏病预后好，可能由于多数是右心系统感染,Characteristics of Children Hospitalized With Infective Endocarditis. Circulation. 2009;119:865-870,各类先心病IE及住院死亡情况,Long-term outcome of infective endocarditis: A study on patients surviving over one year after t