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薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈 护理文书书写规范 一、 概念： 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单以及护士交班报告。二、 护理文书的作用（一） 信息沟通作用：护理文书是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据。它向各级医护人员传达了患者病情的动态变化信息，是医生与护士、护士与护士、护士与患者信息沟通的依据。（二） 质量控制依据：为制定护理计划提供了连续性的依据，并能准确记录所实施的护理措施，是作为评价有关护理质量和缺陷依据，它既是考核各级护理人员的标准之一，也是衡量医院护理质量高低的标准之一。（三） 效果评价依据：完整的护理记录是患者入院后经过医护人员治疗、护理病情转归的全过程，是评价医疗、护理效果的重要依据。（四） 科研教学依据：完整的护理记录是总结护理经验、指导护理教学的最好教材，为护理科研留取了主观和客观资料。（五） 法律依据：护理文书是对护理行为的动态、客观的文字记录，是提供举证责任倒置依据之一。（六） 各种保险理陪的依据：护理文书是商业保险理陪依据，也是医保付费依据。三、 护理文书书写要求护理文书是医疗、教学、科研的基础资料，也是司法部门处理医疗事故争议加以判断定性的重要依据，因此规范书写护理文书大为重要。1、 使用国家统一的计量单位及24小时时间制2、 记录的内容应当尊重事实、客观祥实、及时准确，纳入病案资料统一管理3、 版面整洁、字迹工整、正确使用医学术语、不得使用省略语及习惯用语4、 书写记录不得刮、粘、涂，发现错字，应当用双横线画在错字上然后继续书写，一业页不得多于3处。5、 实习，进修护士书写的护理记录，应由带教老师修改并签名。6、 记录内容不应超越护士职责范围，不留空格及空行。7、 应使用蓝黑墨水书写，不得涂改、伪造。8、 因抢救危重患者，未能及时记录的护理文书，应于抢救结束后6小时内据实补记，并说明抢救时间和补记时间。体温单书写为表格式，由护士填写1、 眉样项目均用蓝黑墨水书写（1） 病人姓名填全名，入院日期表示为“2008-1-1”。（2） 科别、床号靠左写，以便转科，转床用 （）表示。如遇多次转床，可表示为 “58 15”。（3） 体温单住院日期首页第一天需写月日。跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。住院日数栏从1至出院日。（4） “产后、术后日数栏”手术或分娩当日填写“0”，次日为“1”。依次填至14日为止。如在14天内作第二次手术，将将第二次手术作为分母，日数作为分子。用0/2、1/2依次类推。2、4042之间相应时间栏内用蓝黑墨水纵行填写入院，手术、分娩、转入、出院和死亡单一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，如“入院十时十五分”转入时间由转入科室填写。3、体温绘制（1）住院病人体温在37.5以下时，新入病人9.6小时测4日后正常改测，每日测量一次，如体温37.5以上（包括37.5），每日测4次，如体温超过38.5（含38.5）每日测量6次，体温降至正常，三天后改为每日一次。（2）降温半小时后测得的体温，填在所测温度的同一纵格内，用红圈表示，并与红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。（3）手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日4次，正常后改为一日一次，危重病人体温不少于4次。（4）体温低于35，在35线下写“不开”。（5）孕妇按新入院病人要求测量体温，自然分娩产妇每日测4次体温，剖腹产产妇按手术病人要求测量体温，新生儿每日测量4次体温，如发热每日测量6次体温。（6）测体温时病人不在及时补测，并绘制如请假或无故离院，在体温单35下写“外出”。4、脉搏绘制，脉搏以红点表示，心率以红圈表示，如体温与脉搏重叠，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，有短绌脉时，心率用红“0”表示，两次心率用红线相连，在心率与脉搏之间用红线相连。5、呼吸次数，相邻两次呼吸应先下后上错开记录。 大便次数：每24小时记录一次，如未解大便记“0”，大便失禁用“*”表示。灌肠用“E”表示，O/E表示灌肠后无排便，1/E表示灌肠后排便一次，1.1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。小便次数：每24小时记录一次，记前一日的小便次数。导尿后小便用“C”表示，留置导尿用分数表示，如“1500/C”。体重单位为Kg，只写数字，危重或新入病人不能下地者，应以“卧床”“平车”表示，每周测量一次。血压以mmHg为单位，新入病人（包括7岁以上患者）首次血压记录在体温单相应时间栏内，医嘱有特殊要求按其执行，手术病人在麻醉科接病人前应测血压一次，并记录于体温单。出入量，指前一日的出入总量，填写在当日出入量前栏内，单位省略。 医嘱单书写1、长期医嘱单内容逐项根据开嘱时间，相对应签名及时间。2、临时医嘱单内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，注明下达医嘱的时间，及开嘱医生姓名，执行护士应签全名并填写执行时间，具体到分钟。3、医嘱不得涂改，需作废时由医生使用红墨水笔注“取消或作废”并签全名。4、一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。5、药物过敏试验，阴性用蓝黑墨水书写（一），阳性用蓝笔写（），用红笔写“+”，并在一览表及床头卡的相应栏内写明过敏药物名称，并及时告知病人。护理记录单书写护理记录是住院病人医疗文件中一个重要的组成部分，它记载着医疗机构及其医务人员的活动实践，是综合评价护理工作质量的一个重要方面，而且也是医疗事故鉴定所必须的证据材料和诉讼时的重要证据。一、 护理记录单书写要求1、护理记录均用蓝黑墨水书写2、护理记录由具有职业护士资格的护理人员书写，实习生书写的要修改并签名。3、语言通畅、字迹工整、不涂改，记录时，首先顶格标明记录日期，时间表示为“-年-月-日X点X分”，然后另起一行空两格记录，结束后另起一行右下角签全名。4、护士应当在患者入院8小时内完成首次护理记录。5、新入病人连续记录三班，以后根据医嘱和护理级别的要求记录，出院后有出院记录。6、病情有变化及特殊治疗，护理时随时记录，避免回顾性记录。7、特殊检查，治疗前后各记录一次，并有告知内容。8、手术前要记录术前准备情况，手术当天和术后一日要有术后护理情况的纪录。二、 危重患者记录单书写1、 护士在医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录。2、 只要使用危重患者护理记录单，必须记录出入量，24小时总结一次，并转抄至体温单相应栏内。3、 生命体征记录根据医嘱，护理常规要求执行。4、 记录频次遵医嘱要求，实施措施及时记录。5、 治疗、抢救、护理措施及表格中所列项目均应具体记录，并注明时间及签名。护理文书书写中存在的问题一、 记录不规范，记录格式不符合要求，眉栏项目漏填、错填、记录中有涂改、错字、别字、签名时字迹潦草，无法辨认。二、 记录不及时，首次记录当班接诊护士不能及时记录。护理记录不能按医嘱和护理级别要求的频次及时记录，病情变化不能及时记录。三、 记录不全面，记录中只体现了生命体征，不能完全反映患者身心情况。四、 记录不准确，将“持续吸氧”写成“间断吸氧”，“胃肠减压”写成“留置胃管”。五、 记录内容不连贯，不能按“问题-措施-效果评价”程序进行记录，重点不突出，套用一般格式。六、 护理记录与医疗记录不相符，医嘱时间与执行时间矛盾。重视护理记录的法律作用加强对护士的法律知识教育，使广大护士清醒认识到，护理记录是非常重要的法律文书，患者同意是医疗护理侵权行为的必要负责条件，是医疗护理行为合法性的前提，因此，护士应将每一项护理操作的目的、风险因素等内容告知患者和家属，特殊治疗、检查、护理应征得患者同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者权利，也是护士自我保护的需要。案例：一位甲状腺瘤术后病人，晚间感到胸闷、气短，护士发现后请示医生，医生说：“扶病人到楼道里溜达溜达”，护士遵医生口头医嘱两次扶病人去散步，但事后没有及时写护理记录。次日清晨，病人窒息死亡，其原因是术后出现窒息死亡。事后，复印了病历的病人家属向举证，此病历在病人死前近10小时是空白，说明医护人员没有细致观察病人的病情变化并采取相应措施，结果，医生不承认下过口头医嘱，护士有口难辩，本案因此败诉。这起医疗事故争议案，充分说明护理记录的重要性，在护理工作中将观察到的病情变化和已经做过的各种治疗、护理及时准确地作好书面记录，一但发生医疗事故争议，可作为有利的法律依据，否则，将不利于医疗事故争议的公正判定。 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