成人斯蒂尔病诊治

成人斯蒂尔病诊治,定义,一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征,4岁 关节有固定趋势,7岁女，手梭形肿胀 10岁男，手关节膨大,3岁半女，2岁半发病,4岁女，发病在15月前,历史命名,1897年, Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎 1943 年Wissler描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据, 临床上表现一些变态反应特点 1946年Fanconi 作了补充描述,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应, 称为 Wissler Fanconi综合征或“变应性亚败血症” 1971 年Bywater 报道了成人类似表现，开始使用成人Still 病这一名称,病因及发病机制,不明 一般认为,与感染、遗传和免疫异常有关 可能因易感个体对某些外来抗原如病毒或细菌感染的过度免疫反应,造成机体细胞和体液免疫调节异常,从而引发发热、皮疹和关节炎等临床表现,流行病学资料,缺乏的、不精确的 患病率 （日本和欧洲）110/1000，000 女性稍多于男性 16 35岁 没有家族聚集性的报道,AOSD主要临床表现,Adult-onset Stills disease: pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic advances. Drugs 2008; 68: 319337. Pouchot J and Fautrel B. Maladie de Still de ladulte. syndromes systemiques. 5th edn., in press. Paris: FlammarionMedecine Sciences, 2008.,发 热,每天一个高峰或两个高峰 39C 特点：无发热期，一般情况良好 “不明原因发热”的疾病之一,关节炎/痛,发生率64100% 病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎 累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等 发热时重，热退减轻或缓解,Journal of Rheumatology 1990; 17: 10581063. Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748757. Drugs 2008; 68: 319337.,皮 疹,橙红色-粉色斑疹或斑丘疹 高热出现，热退消失 特点：小的、稀疏的、非痒的 少见非典型表现：瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹 Koebner现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑,Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748 International Journal of Dermatology 1997; 36: 928931. Journal of Rheumatology 1996; 23: 385387.,淋巴结肿大,见于44%81%的患者 多全身浅表淋巴结肿大,少数有肺门及肠系膜淋巴结肿大 对称性分布,质软,大小不一,有轻压痛，无红肿及粘连 体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失 活检多为反应性增生,肝脾肿大,肝和脾肿大分别有33%39%及50%95% 一般均为轻-中度肿大,质软,边缘光滑 约3/4的患者有肝功能异常,ALT升高,而ALP、-GT和CK多正常,部分有黄疸 少数患者出现酶胆分离、亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡 症状缓解后,肝和脾可恢复正常,心脏损害,以心包病变多见,占26,其次为心肌炎,而心内膜炎少见 表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等 心包积液起病隐匿,多为少量,可闻及摩擦音,可随疾病缓解而消退,部分患者出现缩窄,罕见填塞 心肌炎可有心电图低电压、T波低平和束枝传导阻滞等,心肌病变多不影响心功 心内膜炎多较轻,多为一过性,肺和胸膜病变,症状:咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等 肺部损害:浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现ARDS或肺功能不全 胸膜病变:纤维素性胸膜炎(约占37)、可有胸腔积液（约占1/3）和胸膜肥厚等 多可随疾病缓解而消退,反复发作可有限制性通气障碍 痰培养及胸水培养阴性,(图1) 双肺纹理增强,少许斑片影 诊断为:间质性肺炎,(图2)肺CT示:双肺弥漫分布网织样 改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液 相隔2月，浸润病灶明显进展,少见表现,眼部累及 干燥综合征、结膜炎、虹膜炎 神经系统表现 局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎 急性肝衰竭 急性肾衰 DIC,Flammarion Medecine-Sciences,2003, pp. 175180. Nephrology, Dialysis,Transplantation 1997; 12: 17141716 Annals of the Rheumatic Diseases1990; 49: 283285.,与儿童斯蒂尔病的比较,成人以女性多见,很少有虹睫炎、角膜带状浑浊等眼部病变，而有较多的并发症 儿童以男性多,以关节型者居多,非甾类抗炎药多可控制病情,实验室检查,实验室检查,免疫学检查 缺乏自身免疫的证据 RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-） 高铁蛋白血症 正常510倍 活动期标志、评价治疗效果 糖化铁蛋白比值下降20% CRP增高,自然病程,自限性 单次发作后缓解，几周至几月 1944% 反复间歇发作 1041% 慢性 更频繁的关节病变 3567% 1/3发展成侵蚀性关节炎,J Rheumatol 1992;19:42430. Arthritis Rheum 1987;30:18694.,AOSD诊断标准,诊断标准,主要条件 持续性或间断性发热 易消失的橙红色皮疹或斑丘疹 关节炎 白细胞或中性粒细胞增加 次要条件 咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累 有上述四项主要依据者可确诊 有发热和皮疹中一项主要条件,再加一项以上次要条件为疑诊,需鉴别的疾病,肉芽肿性疾病：类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病 血管炎：血清病, PAN,韦格纳肉芽肿病,血小板减少性紫癜,大动脉炎 感染：病毒感染（乙肝,风疹,细小,柯萨奇,EB,巨细胞,HIV), 亚急性心内膜炎,慢性脑膜炎球菌血症,淋球菌血症,败血症, 结核病,莱姆病,梅毒,风湿热 肿瘤 ： 白血病,淋巴瘤,血管免疫母细胞淋巴结病 结缔组织病：SLE,MCTD 其他 ：结核反应性关节炎, 赖特综合征，结节性红斑，药物过敏,治 疗,经验性，缺乏循证医学指导 NSAID 急性发热炎症期应用 仅20%有效 需大剂量：吲哚美辛150250mg/d 病情缓解后继续用1 3月 监测肝肾功能、血常规,治 疗,糖皮质激素 用量 Pre 0.51mg/kg/d 严重内脏损伤 甲强龙冲击0.51g/d 3d 数小时或数天，戏剧性效果,治 疗,DMARD 首选MTX 7.520mg/w 单用MTX不缓解或以慢性关节炎为主的慢性期，应联合其他DMARD LFF 1020mg/d 羟氯喹 用前查ECG 硫唑嘌呤 12mg/kg/d 用药最初前8周，每周检查血常规 SASP CsA 起始量35mg/kg/d ，维持量23mg/kg/d,治 疗,生物制剂 对难治、复发、重症、高度活动 IL-1R Anakinra TNF 阻滞剂 IL-6R抗体 Tocilizumab,其他疗法,抗生素的应用;因酷似严重细菌感染,在未排除严重细菌感染前,可先经验性应用足量抗生素57天，如无疗效又未找到感染灶,宜及时停用 症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白200 400mg/(kg.d)静脉注射或环孢素A治疗 对常规治疗无效者可应用TNF-抑制剂如反应停和Infliximab(嵌合性人/鼠单克隆抗体)等,预 后,内脏受累 血液系统：DIC 、HS 爆发性肝炎、A