关节痛医学

关节痛的鉴别诊断,2,Jacob Jordaens 1593-1678,The Painters Family,3,4,病因,外伤 感染 变态反应和自身免疫 退行性病变 代谢性病变 肿瘤,5,6,细菌感染,7,类风湿关节炎,8,病史 全身性或是局限性问题? 什么关节和什么结构受累？ 关节受累以什么形式和什么规律出现？ 关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。,9,（1）起病特点与发展过程:,RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态 原发性OA：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰,10,（2）持续时间与演变：,RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。 原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。 痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。 反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,11,（3）痛的性质及与活动的关系：,RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。 原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。,12,（4）痛的部位：,对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？ 1）多关节受累 RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。 原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。,13,2）单关节或少关节受累： 痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。 JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。 感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。,14,3）中轴脊柱受累的关节病： AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。 血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。,15,（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）,RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎,16,（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状,OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,17,（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史,RA：3050岁的中年人，男：女1：34 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95为男性 SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎 遗传背景：HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets),18,（8）晨僵,对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短 晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间 RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 ReA：微乎其微,19