室性心律失常的诊断及其进展王景峰

,室性心律失常的 诊断及其进展,中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰,2,内 容,室性心律失常的无创检查 体表心电图（ Surface ECG ） 动态心电图（Holter） 食道电生理检查 室性心律失常的有创检查 磁导航系统（Magnetic Nevigation Systems ,MNS） 高级标测系统（Advanced Cardiac Mapping Systems ） 植入式Holter（Implantable Loop Recorder） 心内电生理检查（EPS）,3,室性心律失常的无创检查,体表心电图（ Surface ECG ） 动态心电图（Holter） 食道电生理检查,4,无创检查之一-体表心电图,室早的定位诊断 室性心动过速诊断与鉴别诊断 J点和J波 早期复极综合症 ARVC的心电图诊断 Brugada综合征的心电图诊断,5,室性早搏的定位诊断,第一步：定左右 第二步：定上下,6,室性早搏的定位诊断-定左右,右室导联(V1-V3) QRS (RBBB) 左室 QRS (LBBB) 右室,7,下壁导联(II、III、AVF) QRS 流出道 I 心尖部 QRS I 基底部 QRS 流出道与心尖部之间,室性早搏的定位诊断-定上下,8,右室流出道室速体表图示例,9,室性心动过速诊断与鉴别诊断 -宽QRS波心动过速诊断,室速的临床分类 室速的诊断及鉴别诊断,10,室速的临床分类,11,室速的诊断和鉴别诊断,Brugada四步法 Antunes三步法 新四步法 (Vereckei 四步法),# Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.,12,Brugada 四步法,13,第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,14,第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,15,第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,16,第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S1,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,17,注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,18,室速的诊断和鉴别诊断 -Antunes三步法,Antunes三步法： 室速与室上速 伴旁道前传的 鉴别诊断,19,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比,20,Vi/Vt的测量： 同一导联双相 或多相QRS波 群的起始40ms 和终末40ms的 电压变化之比,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,21,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,22,新四步法的实际运用,未见房室分 离，故进入下 一步的aVR标准, 可见该导起始 波形为“R”波 VT,23,未见房室分离，aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BBB表现，故第三步诊断： VT,新四步法的实际运用,24,按Brugada法,胸导有RS, 第二步，V3可见RS100ms,(110 ms),诊为VT。然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVT 心内电生理 证实为SVT,新四步法的实际运用,25,新四步法和Brugada四步法比较,26,J点和J波,J点: QRS波群与ST段的交界处一个突发性转折点 (结合点)，标志心室复极的开始 J波：J点后的顿挫，又称Osborn波，ECG特点： -发生在QRS波群降支，形状为尖峰状、拱顶状 或驼峰状 -呈频率依赖性,心率慢时明显，心率快时可消失 -大多数出现在胸导联(V2-V4), 也可以出现在其 它导联,27,J点和J波,28,早期复极综合征,传统认为：早期复极综合征是良性的、安全的,研究1： New Engl J Med 2008;358:2016-2023 Result: Early repolarization was more frequent in case subjects with idiopathic ventricular fibrillation than in control subjects. (31% vs. 5%, P0.001),Conclusion: Among patients with a history of idopathic ventricular fibrillation, there is an increased prevalence of early repolarization,29,四个早期复极表现患者,New Engl J Med 2008;358:2016-2023,30,其中三个存在相关的VT,New Engl J Med 2008;358:2016-2023,31,早期复极综合征,研究2：New Engl J Med 2008;358:2078-2079 Cases： 对照组(代表总人群):1395 vs 病例组(特发性VF):15 Result: 早期复极发生率: 对照组3.3% vs 病例组 60%(9/15),Conclusion 1: 早期复极不总是良性的 Conclusion 2: J波是发生恶性室性心律失常的重要预示,表示早 期复极综合征本身是心脏性猝死的高危因素,32,ARVC的心电图诊断,33,ARVC的心电图,34,Epsilon波,ARVC的心电图,35,Epsilon波同时合 并右胸导联QRS局 限性增宽,ARVC的心电图,36,Brugada心电图,完全或不完全性RBBB并V1-3导联ST段抬高(0.1 mm以上)，典型者可合并T波倒置，三者合成为Brugada波三联征 1型 2型 3型 J波幅度 2 mm 2 mm 2 mm T 波 倒置 直立或双向 直立 ST段形态 穹窿型 马鞍型 马鞍型 ST段(后半部分) 逐渐下降 抬高1 mv 抬高1 mv,注意：Brugada心电图并不仅见于 Brugada 综合征, 在ACS、急性肺栓塞等均可出现，因此，以上ECG改变只是诊断Brugada综合征的必要条件, 而不是充分条件,37,Brugada心电图,38,Brugada心电图,39,无创检查之二 - 动态心电图,T波电交替（T-wave Alternans ，TWA） 心率震荡（ Heart Rate Turbulence ，HRT）,40,TWA相关研究一 -Gehi荟萃分析,MTWA异常患者发生心律失常事件的风险为MTWA正常患者的至少2倍以上,Microvolt T-Wave Alternans Meta-Analysis. JACC 2005,46:75-82.,41,TWA相关研究二 -ALPHA研究,Methods： 446例心衰患者 随访1824个月 一级终点：心脏性死亡危及生命的心律失常联合终点 Results： TWA异常者(65%): 年龄更大；NYHY III级更常见，LVEF更低 一级终点：TWA异常者（6.5）VS TWA正常者(1.6%) 危险比：TWA异常者/TWA正常者4.0 Conclusion： 在NYHY II/III级的非缺血性心肌病患者，TWA异常与4倍的心脏 性死亡及恶性心律失常相关，而TWA正常者预后较好,Prognostic Value of T-Wave Alternans in Patients With Heart Failure Due to Nonischemic Cardiomyopathy: ALPHA Study. JACC 2007,50:1896-1904.,42,TWA相关研究三 -MASTER研究,Chow et al. AHA 2007 Scientific Sessions; November 6, 2007.,43,TWA目前的认识,临床研究众多，但结论不一 在预测恶性心律失常或心脏性猝死的价值 方面尚无定论，可作为一个参考指标,44,HRT(心率振荡),概念 相关参数 临床意义,45,HRT的概念,HRT：是窦房结对于室性期前收缩的一种双向的生理反 应, 主要表现为一个短暂的初期心率加速和紧接着的 心率减速。它可由TO或TS这两个参数来反映 特征性HRT：见于正常人及低危患者 HRT减弱或消失：表现为室早前后心律的RR间期无明显 变化，见于器质性心脏病猝死的高危患者,46,HRT相关参数,振荡起始(Turbulence Onset, TO)是用百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的间期与室性早搏之前的正常心搏的间期之差 振荡斜率(Turbulence Slope, TS)是定量分析室早后是否存在窦性心率减速的参数,47,HRT对AMI后死亡的预测价值,HRT 0：TO、TS均正常；HRT 1：TO、TS中有一个异常； HRT 2：TO、TS均异常,MPIP研究和EMIAT研究：G. Schmidt. et al. Lancet. 1999;353:13901396 ISAR-HRT研究： Barthel, R. et al. Circulation. 2003;108:12211226,48,HRT对心衰死亡的预测价值,EPHESUS 和 DINAMIT研究：HRT是缺血性心衰患者死亡的 独立预测因子 UK-HEART 和MUSIC 研究：HRT对缺血和非缺血性心脏病的 中、重度心衰患者预后有重要的预测价值 两个 (Frankfurt和Marburg DCM database) 数据库资料显示: HRT 对非缺血性心衰患者的预测价值有限，不能有效预测心律失常 事件 T. Kawasaki的研究 (Circ J. 2003;67:601-4)：HRT对HCM预 后无预测价值,49,目前对HRT的全球共识,HRT是近年来认识的心电现象，反映了室早导致的血流动力学紊乱， 引起压力感受器反射介导的窦房结反应。为深入认识自主神经系统 的调节特性提供了新的工具 其测量标准基本达成共识，其病理生理机制也基本清楚 几个大规模前瞻性及回顾性研究已证实了： HRT是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子 HRT用在大规模前瞻性干预研究的时期已经来临 (共识中的原话) JACC. 2008;52:1353-1365. International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus,50,无创检查之三 -食道电生理检查,当体表心电图无法鉴别宽QRS心动过速的性质时，经 食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速： - 心动过速食道内心电图提示房室分离 - 用高于心动过速频率起搏心房并夺获心室，如 QRS波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如 形态不变，则提示室上速,51,室性心律失常的有创检查,磁导航系统（Magnetic Nevigation Systems ,MNS） 高级标测系统（Advanced Cardiac Mapping Systems ） - CARTO - EnSite NavX and Array 植入式Holter （Implantable Loop Recorder） 心内电生理检查（EPS）,52,磁导航系统用于心律失常诊治的优点,在该系统配套的心脏电生理立体定位系统（如 CARTO）辅助下，可以精确引导电极进行心律失常 的标测和消融 CRT左室电极植入时使用磁导航系统可使电极安全 通过冠状窦，且不需要冠状窦引导鞘,53,三维标测系统-CARTO,接触式标测 逐点标测 将心内电图与三维解剖结构联系起来, 准确、可靠 可靠的定位记忆, 可在指引下随时回到感兴趣 区和靶点 适用于复杂心律失常的标测和射频消融,54,三维标测系统-EnSite NavX,接触式标测 通过标测电极在心腔内表面的