健康评估课件5呕血黑便黄疸意识障碍

聊城职业技术学院护理学院内科教研室,健康评估 Health Assessment,苏培茂聊城职业技术学院护理学院内科教研室,呕血与黑粪,hematemesis and melena,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,呕血与黑粪,上消化道出血的症状。 呕血是指屈氏韧带以上的消化器官出血，血液经口腔呕出。 部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因,1. 消化系统疾病 （食管、胃、十二指肠或肝、胆、胰疾病）,2. 血液系统疾病,3. 其他,最常见,第二,第三,消化性溃疡,食管或胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,临床表现,1. 呕血与黑便,上腹不适,呕血性胃内容物,黑便,与出血的部位、速度和量相关,与出血速度和胃肠道停留时间有关,出血方式,呕血与黑便 颜色,量大或胃内停留时间短,量少或胃内停留时间长,量大或肠内停留时间短,量少或肠内停留时间长,正铁血红蛋白,硫化铁,过程,紫红色,暗红色,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,临床表现,2. 急性失血的表现 出血量10%-15%: 可有头昏、乏力 出血量20%: 可出现心悸、 脉搏增快 出血量30%: 可发生休克,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,护理评估要点,1确定是否为上消化道出血。 2查询有无与呕血与黑便相关的疾病病史及其诱发因素。 3注意呕血与黑便的次数、量、颜色及性状，结合出血后表现，可估计失血量。 4呕血与黑便对人体功能性健康形态的影响。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,酗酒 进食粗硬食物 或刺激性食物,肾上腺糖皮质激素 消炎痛 水杨酸类 等,消化性溃疡 肝硬化 急性胃粘膜损害 血液病等,2有无相关疾病或诱发因素,患病史,药物史,饮食,精神刺激,劳累,剧烈呕吐,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,3呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化,临床 意义,判断出血情况（加重或停止）,粗略估计出血严重度,隐血试验（+）：,出血量5ml以上,呕血：,胃内积血量250300ml以上,黑便：,出血量5070ml以上,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,相关护理诊断,组织灌注量改变：与上消化道出血致血容量减少有关。 活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。 焦虑/恐惧：与大量呕血与黑便有关。 潜在并发症：休克。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,黄 疸（jaundice）,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,概念,黄疸,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与发生机制,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,胆红素正常代谢,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,分类,临床上将黄疸分为三种类型： 1溶血性黄疸 2肝细胞性黄疸 3胆汁淤积性黄疸,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,1. 溶血性黄疸发生机制,（二） 胆红素的异常代谢,原因：红细胞破坏过多,UCB CB不变 尿胆原 尿胆红素（-） 粪胆素,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,溶血性黄疸发生机制,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,2. 肝细胞性黄疸发生机制,原因：肝细胞受损,UCB CB 尿胆原 尿胆红素（+） 粪胆素,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,肝细胞性黄疸发生机制,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,3. 胆汁淤积性黄疸发生机制,原因：胆汁排出受阻,UCB不变 CB 尿胆原 尿胆红素（+） 粪胆素,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,胆汁淤积性黄疸发生机制,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,临床表现,粪便,1溶血性黄疸,浅柠檬黄色,皮肤,颜色加深,颜色不变,尿液,急性溶血时, 尿呈酱油色,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,临床表现,全身表现: (1) 急性溶血 高热、头痛及腰背痛，贫血，可发生肾衰 (2) 慢性溶血 贫血和脾大,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,2肝细胞性黄疸,浅黄或深黄,皮肤,颜色不变 或变浅,粪便,颜色加深,尿液,肝功能减退的表现,全身表现:,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,3胆汁淤积性黄疸,暗黄或黄绿,皮肤,颜色变浅,粪便,颜色加深,尿液,有皮肤瘙痒和出血倾向,完全梗阻为 白陶土色,全身表现:,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,护理评估要点,1确定有无黄疸、查询相关病因 注意与假性黄疸鉴别。 2黄疸发生的缓急、皮肤色泽的深浅、粪、尿颜色的改变以及是否伴有皮肤瘙痒等。一般黄染越深，病情越重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅。 3黄疸对人体功能性健康形态的影响 。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,假性黄疸,进食过多胡萝卜、南瓜、橘子等可导致皮肤黏膜黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般不发生巩膜及口腔黏膜黄染。长期服用阿的平、呋喃类等含黄色素的药物也可引起皮肤、黏膜黄染，其巩膜黄染的特点是近角膜缘明显。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,相关护理诊断,1舒适的改变：皮肤瘙痒：与血液中胆盐增高刺激皮肤有关。 2有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。 3自我形象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜黄染有关。 4焦虑：与严重黄疸、病因不明等有关。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,意识障碍,disturbance of consciousness,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,意识障碍,意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因,1感染性因素 （1）颅内感染 （2）全身严重感染 2非感染性因素 （1）颅脑疾患 （2）内分泌与代谢障碍 （3）心血管疾病 （4）水、电解质平衡紊乱 （5）外源性中毒、 （6）物理性或缺氧性损害,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,临床表现,1嗜睡：患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。 3昏睡：患者处于熟睡状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。 4昏迷,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,昏迷,按其程度不同可分为： （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,护理评估要点,1查询意识障碍的相关病因及诱因。 2确定意识障碍的程度及进展。 3注意生命体征的变化。 4意识障碍对人体功能性健康形态的影响,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,相关护理诊断,1急性意识障碍：与各种原因所致脑组织损害有关。 2清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 3有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 4营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。 5口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,相关护理诊断,6完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。 7排便失禁：与意识障碍