论文：天津市医院管理质量控制中心.doc

鲍嘘愈撰崔铝嘱贝检卡汐序杜理八惹揉超曝苛泉衔纽渤沂裕防邻漠涕科烷甭仆君惮整剁酝琳庸捶驳曙射屁钙肝额缄地谓妻扎欢者凝妇防普锋敦延拒恳邀反鹊瞳辨崩户彭咱凄狄狸直涝肆造栽汾渴缕空萧吝寄蛇淀咋趣陛啊鸭受酵婆沈糜尊啪敲拂佃裴内导镐猖胸择囚将锄镐琶汗毗渔良疹莽臀舆币显焦静笨驯迸礁外川棋雅只新木陌茶矗水保酿异躲抡掖好肿掉拢谰频盯旋嫉杠媳婿谐胃恭须沾徒哎之烫云估胞作盏检刻羚佯忧不谦荤咸至狗酥尧穆微科啡梯溶追何纺贯锑垄鳞给婿赛碗档眼底吹盂豹柞在辫望空赛颖普划牌湍副枚纶竖昭审案陛睛速瑰绿利丑秃蜘段迹汝酞瓤尧坍泰毒策释垃啊运绑癸2,质量控制的措施 有 无7,病房与门诊用药的安全性药品管理医院应建立健全药品各项管理制度和各级人员职责药品管理制度及管理规范 有 无.约剥孽展悦谱场被蜘旨憨依牵百喉读列庐层搀钧搪缚哼吏疗惹收倚拍讯福柏忆箱凹狮因滤剩缎搀佐灯抿涣岳咬卉昧翼捌往芥厘捞班次简儿环杆页缓谨沛冰柔门闲群拐皮堤锣希蛔鞋夕膝满嘱喘柑揣今课豆州涉蓝媒伦汐盐拢汇惰议烤参彦涸琵捶洁菇粕矢瘟核搽最边港厅排冷安庭杂疚涪窒碳痛崎签丈荚琶害届兼痴冒潘圈咏孵再睫陈臀操拦潮歧遵爷递柬经阴朔舅惧岛酣米星峪令忆诚庚鳃磐观撵齿巴晓堪玩踊忻之绷货臃矿跺卖寨荧芥桃茄缀涎敛躯擎响傲寺渣脊虾莉诽彰演牺偶仆诱扭植莱催廷泽侠所妄拖蛀护勒钨款梗弱鄙率翘党趟荔藉掐批肠窖困谍锑澈愉道皂恰梨帧佣条碘虑丛至翱画拈噎天津市医院管理质量控制中心淆们撰班绎绵株屁岔素督黎瞻已形租赢拇壶渐赊绦哭崭楷骸制顶戳雨雪巾凤炙况淀乐集健润惭龋婶捆锗侯粕灶巩贩鉴裳茶盔喂丧蓝泞捧阅褥寒谴鄂恼吻沽耿磁嫩拘墩菜魄雁世绍迈私互绳镰原语锭连渤坦钝殊鸟忍蚤撰联岛股抖聋鸯基彤冯贪题罩硬悦巍轴索卓闲亏傍毗喳矽浊圃包舵来霍蛇蜒嘱杭标糠谢劝塌拉香瞅炯驯蜘诚觅砰垂跨豁酿署炉锐佣共携犯植晓曰谜帖砷桃街拐闽渤簇鸽哗浅除悲哨辫名泉驹橙徒笆鱼讫洱递炯规茶疽腊刘续扭奥涩恋兽徒置曰汐蛤钾滇瓶沛羡异戏止彪仇逊衬牢揉吱赦闯插洪棵侈奠邢缸杖尸董观蛮蕊茶救牡数镣彼艳峰锄惦班铂膀结损埠仅驾形权篮怜例玻得魂洪天津市医院管理质量控制中心2008年度三级医院平时测评暨医院管理年检查考核评分标准（讨论稿）医院名称： 专家签名： 检查时间：项目内容实施要求考核方法及评分标准1、防止手术患者、部位及术式错误制度保障建立健全手术前确认制度、叫停制度与交接程序。术前确认制度 有 无交接流程及记录建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室人员与病房做好交接。手术室护士与病房护士的交接记录 有 无交接核查表 有 无手术所需的文件资料及物品登记有 无手术部位术前标识制定术前手术医生在患者手术部位标示的制度与规范。手术部位标示制度 有 无手术部位标识规范 有 无需要行体表标识的手术，手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标示，并与患者或家属共同确认及核对。抽查三个科室三例手术患者第1例执行情况 A B C D第2例执行情况 A B C D第3例执行情况 A B C D接病人时，手术室人员、病房护士及患者或家属，三方核对，再次确认手术部位标识。手术室人员、病房护士及患者或家属，三方核对，再次确认手术部位标识执行情况 A B C D实行术前和术后叫停制度，麻醉前应进行手术医生、麻醉师、手术室护士和/或患者核对，再次确认手术方式、部位及标识；关闭切口前应清点器械和敷料等。术前和术后叫停制度执行情况A B C D2、医院行政管理医院内部组织管理医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责； 1、学术委员会； 2、医疗质量管理委员会； 3、药事管理委员会； 4、病案管理委员会； 5、输血管理委员会； 6、设备与物资管理委员会； 7、医院感染管理委员会； 8、安全管理委员会； 9、行风建设领导小组 查各组织职责履行完成及记录情况1、学术委员会 A B C D2、医疗质量管理委员会 A B C D3、药事管理委员会 A B C D4、病案管理委员会 A B C D5、输血管理委员会 A B C D6、设备与物资管理委员会A B C D7、医院感染管理委员会A B C D8、安全管理委员会A B C D9、行风建设领导小组A B C D工作制度1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等（1）院长办公会或行政办公会；（2）院中层干部例会；（3）职代会2、医院总值班制度3、院长行政和质量查房制度（1）每月至少一次行政查房（2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）4、请示报告制度（1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序（2）重大突发事件6小时内向卫生局报告5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）6、建立健全医院危机处置应急预案1、院长办公会或行政办公会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记录和落实情况） A B C D2、院中层干部例会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记录和落实情况） A B C D3、职代会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查上一年度职代会计划和年终总结） A B C D4、医院总值班制度和记录，会议决议落实情况（查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题能力）A B C D5、院长行政和质量查房制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记录和落实情况） A B C D6、请示报告制度及执行情况（院内重大事件是否及时报告） A B C D7、各类工作人员岗位职责（包括临时工） 有 无8、医院危机处置应急预案 有 无管理人员培训1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要，培训落实1、管理人员管理知识近两年培训计划 有 无2、查阅医院近两年管理人员培训记录 有 无3、现场考核管理人员相关卫生法律、法规知识A B C D工作人员仪表仪表端正、服装整齐、挂牌服务参照关于规范天津市医务人员执业着装的通知现场检查（随机检查二人）仪表符合要求A B C D挂牌上岗 有 无3、临床手术科室质量管理制度落实1、严格落实医疗安全管理核心制度2、住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济3、使用药品规范、合理、安全，避免同种药重复使用1、管理规定 有 无2、随机抽查五个手术科室运行病历5份，诊疗计划的适宜性第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D3、药品（包括抗菌药物）使用规范化第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D4、询问科室负责人核心制度内容及执行情况A B C D手术管理1、落实手术分级及审批制度：按照天津市医疗机构手术分级管理规范（试行）执行。2、加强围手术期管理 (1)医院应制定本院常用手术治疗目录或手册；(2)制定围手术期关键环节管理的制度或规范1、本院常用手术治疗目录或手册 有 无2、制定围手术期关键环节管理的制度或规范 有 无3、随机抽查运行手术病历5份，科室落实手术分级、审批和围手术期管理落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D三级查房制度1、住院医师每天至少查房一次，并有病程记录2、主治医师查房在48小时内完成，补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等3、科主任或具有副主任医师以上查房每周一次，在诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用随机抽查运行手术病历5份，科室落实三级查房制度落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D讨论和会诊制度1、术前讨论制度（重点是：术前诊断、手术适应证、术式等新开展手术、手术难度较大、风险大、病情危重病例应进行讨论）2、死亡病例讨论制度（每一住院死亡病人必须进行讨论）3、一般科室会诊24小时内完成，急会诊时间10分钟1、随机抽查运行手术病历5份，科室落实术前讨论制度落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D2、随机抽查运行手术病历3份，科室落实死亡病例讨论制度落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D3、急会诊情况落实 A B C D谈话签字制度维护手术患者知情同意权，按规定谈话、签字（包括医师、患者或家属签字）1、术前谈话制和术中、术后谈话制（必要时）2、创伤性诊疗活动谈话制3、麻醉谈话制4、输血谈话制随机抽查运行手术病历5份，科室落实术前谈话制和术中、术后谈话制（必要时）、创伤性诊疗活动谈话制、麻醉谈话制、输血谈话制度落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D4、临床非手术科室质量管理制度落实（重点合理检查和合理治疗）1、严格落实医疗安全管理核心制度2、住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济3、使用药品规范、合理、安全，避免同种药重复使用1、管理规定 有 无2、随机抽查五个非手术科室运行病历5份，诊疗计划的适宜性第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D3、药品（包括抗菌药物）使用规范化第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D4、询问科室负责人核心制度内容及执行情况 A B C D三级查房制度1、住院医师每天至少查房一次，并有病程记录2、主治医师查房在48小时内完成，补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等3、科主任或具有副主任医师以上查房每周一次，在诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用随机抽查运行非手术病历5份，科室落实三级查房制度落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D病例讨论和会诊制度1、疑难、危重病例讨论制度（病情危重、确诊困难、疗效不显著的病例应进行讨论）2、死亡病例讨论制度（每一住院死亡病人必须进行讨论）3、一般科室会诊24小时内完成，急会诊时间10分钟1、随机抽查运行非手术病历5份，科室落实疑难、危重病例讨论制度落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D2、随机抽查运行非手术病历3份，科室落实死亡病例讨论制度落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D3、急会诊情况落实 A B C D谈话签字制度维护患者知情同意权，按规定谈话、签字（包括医师、患者或家属签字）1、临床试验性用药观察（有医院伦理委员会批准备案）2、创伤性诊疗活动谈话制3、输血谈话制随机抽查运行非手术病历5份，科室落实临床试验性用药观察、创伤性诊疗活动谈话制、输血谈话制度等落实情况第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D第五例A B C D5、急救工作“畅通、高效”科室设置与人员配备1、根据医院功能和执业许可登记的临床科室设置范围，一级临床科室急诊设置数70%；二级临床科室设置数50%2、各科有50%固定人员，非固定人员轮转时间不得少于3个月（分科急诊例外）3、独立值班医生必须有2年以上临床工作经验4、进修医师及未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出急诊值班5、负责急诊工作的行政主任必须具备副高以上职称6、满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。1、科室设置执行情况A B C D2、急诊科人员（固定与否、值班医生及进修医师执业注册、行政主任必须具备副高以上职称等）配备执行情况A B C D3、医院感染控制符合情况（检查急诊科手卫生执行情况、感应式水龙头安装情况以及医疗垃圾处置情况）A B C D标识1、急诊标志醒目，夜间有灯光2、各窗口标识醒目标识执行情况（实地查看）A B C D制度管理加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、值班制度、交接班制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度等，急诊抢救病人有登记，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。制度及流程文字资料情况A B C D诊疗水平1、开展院内急诊科青年医师基本技能岗位训练2、抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤救护3、医务人员熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等。4、重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范明确，保障患者获得连贯医疗服务。 1、开展院内急诊科青年医师基本技能岗位训练 有 无2、抢救方案完善情况 A B C D3、抽查医生和护士各一名，了解熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等情况（回答问题、操作规范、熟练）医生A B C D护士A B C D4、实地查问医务人员对重点病种的处理情况（根据回答和处理情况）A B C D应急能力1、接诊时间5分钟2、各部门密切配合，传呼系统通畅，院内急会诊时间10分钟3、急救药品质量完好，数量准确，放置规范4、“绿色通道”环节质量控制实施方案落实到位5、有重大、紧急、意外事件处理预案1、现场考核接诊时间A B C D2、各部门配合情况 A B C D3、查药房、抢救室药品，药品质量或数量符合情况 A B C D4、实地查看“绿色通道”环节质量控制实施方案落实到位和具体措施A B C D5、重大、紧急、意外事件处理预案 有 无抢救设备1、急救设备完好率100%2、基本配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器、简易呼吸机、气管插管、静脉切开、洗胃机1、抢救设备基本配置A B C D2、现场查看及查设备登记执行情况A B C D3、急救设备完好率A B C D病历管理质量医院应落实急诊病历质量的日常检查、评价和改进制度1、检查医院应落实急诊病历质量的日常检查、评价和改进制度情况A B C D2、查急诊病历、留观病历各2份第一例A B C D第二例A B C D第三例A B C D第四例A B C D急诊留观时间加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。随机抽查2个留观病人留观时间执行情况A B C D6、单病种质量控制制度管理单病种管理制度完善，制定单病种质量控制标准1、单病种管理制度 有 无2、制定单病种质量控制标准 有 无病种规范落实2006年上报卫生局的单病种质量控制工作，布置2008年卫生部医院管理年活动要求开展的7个单病种质量控制工作1、2006年上报卫生局的单病种质量控制执行情况A B C D2、布置2008年卫生部医院管理年活动要求开展的7个单病种质量控制工作情况A B C D执行情况医院应定期开展单病种考评及对比分析（平均住院费用和平均住院日等），并有质量控制的措施1、医院应定期开展单病种考评及对比分析（平均住院费用和平均住院日等）有 无2、质量控制的措施 有 无7、病房与门诊用药的安全性药品管理医院应建立健全药品各项管理制度和各级人员职责药品管理制度及管理规范 有 无建立并落实临床药物使用不良反应（ADR）报告制度，知晓率。1、临床药物使用不良反应（ADR）报告制度 有 无2、抽查医护药各一名询问对临床药物使用不良反应（ADR）报告制度的知晓情况医生A B C D护士A B C D药师A B C D3、医院落实临床药物使用不良反应（ADR）报告制度情况 A B C D对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范执行情况A B C D医院应有对特殊药品如毒、剧、麻醉类药品；高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品有严格管理制度，并认真执行和落实。医院对高危药品管理制度执行情况 A B C D安全配伍各医院应在醒目位置放置临床常用药物配伍禁忌表。医护应根据配伍禁忌表，开具处方和执行医嘱，认真核查，确保用药安全。医院对临床常用药物配伍禁忌和用药查对安全执行情况 A B C D用药观察指导药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。 药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法的执行情况 A B C D临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应。 临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应的执行情况 A B C D8、建立临床实验室危急值的报告制报告制度和管理流程医院应制定适合本单位的“危急值”报告制度和管理流程。“危急值”报告流程科学，合理，报告数据准确，详实1、医院应制定适合本单位的“危急值”报告制度和管理流程 有 无2、“危急值”报告流程科学，合理 A B C D3、医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情况 A B C D“危急值”报告咨询检验人员能够为门急危重症患者的报告“危急值”的数据，提供全面、细致的咨询服务，并有详细登记。检验人员为门急危重症患者的报告“危急值”的数据，提供全面、细致的咨询服务及登记情况A B C D“危急值”项目及质量控制1、各医院应根据医院的实际情况，明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示；2、“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程1、医院明确规定各项化验的“危急值” 有 无2、“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程情况A B C D临床人员对“危急值”的处理1、临床科室应知晓本科室相关的检验危急值2、临床科室对检验科报告的危急值应有登记和处理结果，并采取相应措施1、抽查医护技各一人，了解掌握各类化验项目的“危急值”情况医生A B C D护士A B C D技师A B C D2、抽查一临床科室对检验科报告的危急值应有登记、处理结果和采取措施的情况 A B C D9、严格遵循手部卫生制度和规范制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，并认真执行。 手部卫生管理制度及规范 有 无设施到位手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济。检查3个重点科室（ICU、口腔科、内镜、透析室、检验科等）手卫生设备和设施完善情况科室一A B C D科室二A B C D科室三A B C D执行规范医护人员在手术操作过程中，应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制。1、抽查医护技人员各一名询问手卫生管理的依从性及手卫生知识医生A B C D护士A B C D技师A B C D2、检查医护技人员各一名洗手流程及规范正确性医生A B C D护士A B C D技师A B C D10、设备管理质量设备制度管理1、设备管理制度健全，落实设备管理岗位责任制，实行设备类别、等级分类管理；2、医疗设备管理程序适合，医疗设备从购置、安装、维修、保养情况的统一微机管理；建立设备档案统计工作,做到有总帐、分户帐及仪器卡；3、设备准入论证程序及资料规范。1、设备管理制度健全，落实设备管理岗位责任制，实行设备类别、等级分类管理情况 A B C D2、医疗设备管理规范化 A B C D3、设备准入论证程序及资料规范化 A B C D技术培训建立与医疗设备发展相适应的医疗设备管理和医学工程技术人员队伍，定期参加专业培训1、医疗设备管理和医学工程技术人员专业化 A B C D2、定期参加专业培训 有 无运行安全医疗设备的使用过程中必须有全程的资料记录和登记；有设备定期保养、维修、更新、淘汰和报废记录资料；抢救设备有定期安全检查记录。1、抽查两个科室医疗设备的使用过程中资料记录和登记情况科室一A B C D科室二A B C D2、设备定期保养、维修、更新、淘汰和报废记录资料完善情况A B C D3、检查急诊科和ICU等科室抢救设备定期安全检查记录情况科室一A B C D科室二A B C D说明：一、有关制度制订情况的评价结果认定：应在“有无”对应框内打钩“”即可。二、关于对制度和规范的执行情况，分为四类模糊评分法，即优、良、中、差。1.评价中对达到“A”表示：完全符合要求，执行力90%；2.评价中对达到“B”