关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题课件

关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题,浙江大学医学院附属第一医院ICU 方雪玲,Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care,Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10,美国每年发生严重脓毒症人数750,000,病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因,surviving sepsis campaign, SSC,2002年10月，欧洲危重病医学会、美国危重病医学会和国际严重感染基金会联合发布巴塞罗那宣言 2004年11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成的委员会，制订了严重脓毒症和脓毒性休克治疗南，共提出46条推荐意见,Dellinger RP, et al. Intensive Care Med. 2004, 30:536-55,4 6,?,如何将这些治疗方法有效地应用到临床 如何根据不同单位的具体情况而落实“指南”的实质内容 如何让患者最大限度地从“指南”中获益,集束化治疗(bundles),将指南中明确降低病死率的几项核心治疗措施组合在一起 简化指南，利于临床医生操作，提高依从性和可行性 保证了指南的落实 在严重脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成治疗措施 规范临床严重脓毒症的治疗行为，最后达到降低病死率的目的 集束治疗包括6h复苏集束治疗和24h管理集束治疗,Levy MM, et al. Crit Care Med. 2004, 32:S595-7,6h复苏集束治疗(resuscitation bundle),确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗菌药物使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗 如果有低血压或血乳酸4mmolL，立即给予液体复苏（20mlkg） 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压65mmHg，中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）70%,黄 金 6 小 时,24h管理集束治疗 (management bundle),确诊严重脓毒症后24h内完成的治疗 小剂量糖皮质激素应用 控制血糖 150mgdl 重症患者活化蛋白C的使用 以及机械通气患者平台压30cmH2O,白 银 24 小 时,6hr Bundle & Hosp Mortality,24hr Bundle & Hosp Mortality,Mortality,29%,50%,P=0.16,Gao et al. Critical Care. 2005, 9 (6):R764-70,0%,10%,20%,30%,40%,50%,24hr Bundle,Yes,24hr Bundle,No,A statewide implementation of surviving sepsis campaign bundles by the Colorado Critical Care Collaborative,Douglas IS，et a1. Crit Care Med，2006，34：A99,感染性休克集束治疗对病死率影响的前瞻性临床研究,陈齐红，等中国危重病急救医学，2008，20：534-7,严重感染集束治疗的依从性研究,郭琦，等中国危重病急救医学，2009，21：8-12,原因,认知不够 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生的接受程度,认知不够,对严重脓毒症的后果认知不够 采用集束治疗在一定程度上改变了原有的治疗理念 医务工作者自身早已形成的工作习惯、思维定势也起着非常重要的作用 不明白集束治疗各项措施的真正内涵,Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock,2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗 1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9% 抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%,Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:158996,数学计算： 如果延迟6 h ，生存率为34%,EGDT,Rivers E,et al. N Engl J Med 345:136877,对策,通过行政手段，利用壁报、讲座、测评以及多学科协作等形式或措施推进SSC集束化治疗策略的实施和监管， 并及时提供有效的反馈 及时发现和诊断严重脓毒症患者 加强医生与护士、药师之间的沟通,Am J Health-Syst Pharm. 2007, 64:135-6 Lee N, et al International Emergency Nursing. 2008, 16:250-6,Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain,Ricard F; et al. JAMA. 2008;299(19):2294-303,Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain,Ricard F; et al. JAMA. 2008;299(19):2294-303,Epidemiology, economy and practice-results of the German study on prevalence by the competence network sepsis (SepNet),来自德国的Sepnet报告显示 临床医生对指南的认知性不够 认知性与依从性之间存在很大的差异 92%医生接受小潮气量通气，但只有4%医生实施小潮气量通气 对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右，实施率不超过20%,Brunkhorst FM. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2006, 41:43-4,原因,认知不够 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生的接受程度,Emergency Department Critical Care Volume Increases,发生严重脓毒症和脓毒性休克的第一地点往往不在ICU，而是在急诊室或普通病房 据报道：1990-1999年加洲57个急诊室，约50%（387,616）的严重脓毒症病人最初是在急诊室,Ann Emerg Med. 2002;39:389-96,Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock,120例脓毒性休克病人 在急诊室尽早实施早期复苏治疗 显著缩短住院时间(12.19.2 d vs. 8.97.2 d, p.038) 显著降低28d的死亡风险,Micek ST, et al. Crit Care Med. 2006,34:2707-13,Failure to implement evidence-based clinical guidelines for sepsis at the ED,53例脓毒症病人 12.5%脓毒性休克的病人测了血乳酸 15%未做血培养 32%在3h内给予抗菌药物 没有病人放置中心静脉导管 46.6% 严重脓毒症病人进行了补液治疗 有指征使用血管活性药物的病人仅给了43.3%,Jose M, et al. American Journal of Emergency Medicine. 2006,24:5539,现状,急诊室医护人员配备不足 仅强化胰岛素治疗护士的工作量就增加了35% 仪器设备短缺,Jones AE, et al. Use of goal-directed therapy for severe sepsis and septic shock in academic emergency departments. Crit Care Med 2005; 33:1888-9 McCaig LF, et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2001 emergency department summary. Adv Data 2003; 129 Kanji S, et al. Intensive Care Med. 2004;30:80410,对策,以急诊室为基础，进行及时抢救 以ICU为抢救地点，将所有患者快速转至ICU 成立一个多学科的快速反应的治疗小组，利用可以移动的资源，对患者进行就地抢救,Ronny M, et al. Chest. 2006;130;1579-95 Frank ED. Anesth Analg 1967; 46:7405 Sebat F, et al. Chest 2005; 127:172943,Time from Entering ED to Transfer to MICU Reduced by 51%,Time from Entering ED to Catheter Insertion Reduced by 60%,Time from Entering ED to Receiving Antibiotics Reduced by 42%,Rhode Island Hospital EGDT Data,原因,认知不够 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生的接受程度,Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients,Simon F, et al. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-97,24.9%,27.5%,81-108mg/dl,180 mg/dl,3010例,3012例,严重低血糖：强化治疗组6.8%；传统治疗组0.5%,Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis,研究发现脓毒症时肾上腺素激活肌细胞膜上的Na+, K+-ATPase ，从而加速糖代谢，产生大量乳酸,J Howard James, et al. Lancet 1999; 354: 50508,乳酸,组织 低灌注,单一CVP或CVP数值不能评估容量和补液反应,影响CVP的因素 静脉内液体、分布容积、胸腔内压、心率、血管张力、心肌和静脉顺应性、 有研究提示脓毒症时血管顺应性降低,Marik PE, et al. Chest 2008; 134:1728 Stephan F, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:506,对策（PDSA循环）,Act,Plan,Study,Do,SCCM 2009: Sepsis Management “Bundles“ Boost Guideline Implementation, Reduce Mortality,2009.02.03 国际危重病学会新任主席Mitchell M. Levy教授在美国纳什维尔举办的危重症医学协会第38届危重症大会上宣布 The Surviving Sepsis Campaign was a 2-year trial involving 18 countries and 15,022 patient charts