课件：慢性胃炎的内镜诊断.ppt

慢性胃炎的内镜诊断,慢性胃炎（Chronic Gastritis）,定义：是指由各种病因所引起的胃粘膜慢性炎症。 本病为常见病，根据资料统计，发病率为60%，高年组达80%，根据胃镜检查资料，占活检的5580%，其中以慢性浅表性胃炎（CSG）为主，萎缩性胃炎（CAG）占1520%。表现为粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润。,Schindler分类 Whitehead分类 Strickland 分类 Correa 分类 悉尼系统和新悉尼系统,几种重要的分类方法,Schindler分类,1932年Schindler 依据:开发的半屈式胃镜 1947年Gastritis: 特发性胃炎: 浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥大性胃炎 伴随性胃炎,Shindler R: Gastritis. Grune Stratton. New York, 1947.,1972年Whitehead 依据:胃镜和病理 浅表性胃炎和萎缩性胃炎 -加入炎症活动性 -规定病理组织学报告 黏膜损害的部位:胃窦部、胃体部、贲门部和中间带 腺体萎缩程度：轻度、中度和重度 胃炎活动性：静止的和活动的 化生及其类型：假幽门腺化生和肠腺化生,Whitehead R, et al. J Clin Pathol, 1972;25: 111,Whitehead 分类,Strickland RG, et al. Am J Dig Dis, 1973;18: 426440.,1973年Strickland和Mackay 依据:病变部位和免疫学特征,Strickland 分类法,Classification of CAG by Strickland Features Type B Type A Morphology antrum atrophy normal corpus multifocal diffuse Serum gastrin Gastric acid secretion hypoacidity anacidity Gastric autoantibodies 10% 90% Frequency in 10% 90% pernicious anemia proposed etiological mucosa autoimmunity, factors irritants genetic component,Correa 分类,1980年Correa 依据:流行病学观点 高分泌型胃炎与十二指肠溃疡联系在一起（B型） 自身免疫型胃炎与恶性贫血归为一类（A型） 环境性胃炎（AB型）则为胃癌高危者 1988年Correa 非萎缩性胃炎-浅表性胃炎 弥漫性胃窦胃炎 萎缩性胃炎-弥漫性胃体胃炎（自身免疫性） 多灶性胃炎,Correa P. Front Gastrointest Res, 1980; 6: 98108. Correa P. Am J Gastroenterol, 1988; 83: 504509.,悉尼分类,Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology 1996, 20:11611181.,新悉尼胃炎分类系统,直观模拟评分法（visual analogue scale）,慢性胃炎的分类、分期和分级,Rugge M 36:22833,新型的慢性胃炎分类设想,胃黏膜炎症程度分级,胃黏膜萎缩程度分级,Rugge M 36:22833,正常 胃炎 萎缩性胃炎 轻度 中度 重度,萎缩性胃炎 胃炎 正常 重度 中度 轻度,胃 体 黏 膜,胃 窦 黏 膜,R,Hp + SPGI G-17,Hp + or - SPGI G-17,Hp + or - SPGI G-17,Hp + SPGI G-17,* G-17 对刺激无反应,or,SPGI=血清PG I; basal value G-17= 血清胃泌素-17; basal or postprandial (after stimulation) value,*,Sipponen P，上海共识会议,内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎及萎缩性胃炎两大基本类型，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等,内镜下慢性胃炎分成“非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎”三大类,上海共识会议,非萎缩性胃炎内镜表现,红斑（点状、片状和条状） 黏膜粗糙不平 出血点（斑） 黏膜水肿、渗出等,萎缩性胃炎内镜表现,黏膜红白相间，以白为主 皱襞扁平甚至消失 黏膜血管显露 黏膜呈颗粒或结节状等,内镜下萎缩性胃炎分型,单纯萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴增生,慢性萎缩性胃炎分类,多灶萎缩性胃炎：胃窦为主，多由HP感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来 自身免疫性胃炎：主要位于胃体部，多由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来,内镜诊断必须结合病因和病理 特殊类型胃炎包括化学性、放射性、淋巴细 胞性、非感染性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其它感染性疾病所致者等,特殊类型胃炎,病因,病因,HP感染,药物,饮食因素,十二指肠液反流,环境因素,自身免疫,准确诠释病理组织学定义 肠化属于萎缩 病理活检发现有萎缩萎缩性胃炎 非真性萎缩：取材于糜烂或溃疡边缘组织之萎缩萎缩性胃炎 假阴性（影响萎缩的判断）:活检组织浅、组织包埋方向不当,Rugge M，Correa P，et al .Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:124959,萎缩 化生性萎缩：固有腺体被肠化 或假幽门腺化生腺体替代 非化生性萎缩：固有腺体被 纤维组织或纤维肌性组织替代 或炎症细胞浸润引起固有腺体 数量减少,胃黏膜炎症显著时，黏膜层炎症细胞密集浸润，使腺体减少，为此国际上提议将此种情况称为“未确定萎缩”（indefinite for atrophy）。但我们未予采纳，因为炎症细胞密集并不影响对萎缩的判断，如固有腺体减少，可以判断萎缩。炎症消退后可完全修复（无萎缩）或不完全修复（肠化或纤维化）,Rugge M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1249-9. 全国胃癌防治研究协作组病理组. 胃及十二指肠黏膜活检病理. 沈阳，辽宁人民出版社, 1981. 中华医学会消化病学分会. 全国慢性胃炎研讨会共识意见. 胃肠病学, 2000, 5: 77-79.,几种不算萎缩的情况,施尧.胃肠病学,2006;11(4):195-7,强调内镜与病理描述和诊断统一 萎缩的肉眼与病理符合率为38%-78% , 强调病理学依据 活检取材要取多少标本？根据病变和需要，建议取2-5块 注意取材部位、内镜所见和简要病史,Kim S, et al.Dig Liver Dis, 2004, 36: 286291. Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2002, 14: 138151.,活检除胃窦粘膜外，宜取胃角和胃体下部小弯侧: 萎缩或肠化经常以胃角部最重，该部也是异型增生的好发部位- 有助于估计萎缩的范围,难以根据内镜所见作慢性胃炎严重程度分级 色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有一定帮助,Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2002, 14: 138151. 榊信広. 消化器内視镜.2000;12:500- 504.,关于肠化分型 曾认为:小肠型和完全型肠化无明显癌前病变意义，而大肠型肠化的胃癌发生危险性显著增高 现认为：更应重视肠化范围，范围越广，其发生胃癌的危险性越高,Dixon MF, et al. Am J Surg Pathol, 1996, 20: 11611181. Rugge M, et al.Genta RM. Hum Pathol, 2005, 36: 228233. Lauwers GY. J Clin Gastroenterol, 2003, 36(5 Suppl): S37S43. El-Zimaity HM, et al. J Clin Pathol, 2001, 54: 679683.,肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞, 无潘氏细胞,潘氏细胞,杯状细胞,粘液上皮组化染色,中性粘液 PAS染红色,酸性粘液 AB染成蓝色,AB-PAS染色,硫酸粘液 棕黑或紫色,唾液酸粘液 蓝色,HID-AB染色,III型肠化,II型肠化,肠化的类型,关于异型增生 上皮内瘤变与异型增生同义,Rugge M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167176. Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130131,异型增生（上皮内瘤变）是重要的胃癌癌前病变。分为轻度和重度（或低级别和高级别）二级 异型增生（dysplasia）和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。目前国际上对此术语的应用和国内对术语的采用及译法意见不统一,Fenoglio-Preiser C, et al. Pathology and Genetics of Tumours of the Digastive System. Lyon: IARC Press, 2000. 46-52. Rugge M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167-176. Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130-131.,关于H. pylori感染 根除H. pylori 可使胃黏膜活动性炎症消退，慢性炎症程度减轻 注意：活检部位的差异- 感染时胃黏膜大量炎细胞浸润，形如萎缩； 根除H. pylori后炎症细胞消退，黏膜萎缩 与肠化可望恢复,Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2001, 46: 27002707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2003, 116: 1114. Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1923 -1932.,H. pylori 相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡 多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分H. pylori相关性胃炎（20%）可发生消化性溃疡：以胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡 部分非萎缩性胃炎可发展为萎缩性胃炎。 H. pylori 相关性胃炎的发展和结局受H. pylori 、环境和宿主等因素影响,Rugge M, and Genta RM. Hum Pathol, 2005,36:228-233.,H. pylori 阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂、或有消化不良症状者，建议根除H. pylori 有明显异常的H. pylori 相关性慢性胃炎（病理活检中-重度萎缩、中-重度肠化、异型增生或内镜见有胃黏膜糜烂） 有胃癌家族史 常规治疗疗效差、伴有十二指肠炎等患者行根除治疗 H. pylori 阳性的功能性消化不良行根除治疗,Malfertheiner P, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 167-180. 中华医学会消化病学分会. 中华消化杂志, 2004, 24: 126-127.,H. pylori 毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用 H. pylori感染在淋巴细胞性胃炎、Mntrier病和自身免疫性胃炎发病中的作用,Nardone G, et al.Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 261270. Madisch A., et al. Aliment Pharmacol Ther 2006, 23: 473479. Yoshimura M, et al. Intern Med. 2003, 42:971-977.,功能性消化不良患者可伴有慢性胃炎 消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见或组织学分级并无明显相关性,Seno H, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21 Suppl 2: 3236. Taylor KM, et al. N Engl J Med, 2006, 354: 2392; author reply 2392.,无症状的 慢性胃炎 （约70%）,有症状的慢性胃炎,无胃炎，但有 消化不良症状,根除H.pylori 可使部分患者的消化不良症状得到长期改善,有症状的慢性胃炎 功能性消化不良 H. pylori 感染,慢性胃炎：强调组织学改变； FD：强调消化不良症状,Talley NJ, et al. Gastroenterology, 2005, 129: 17561780. 刘文忠. 中华消化杂志 2002;22: 581-582,治疗中可否应用PPI等抑酸剂,YES 依据: 胃窦并非胃体萎缩，不尽低酸 合并酸相关性疾病 疣状变化 应该缓解症状 注意适时和适量 及时复查肝肾功能和血常规,The point of no return: 真正萎缩的逆转常需很长时间；萎缩、肠化发展过程中可能存在不可逆转点，如超过该点就难以逆转 多数研究表明，根除H.pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展 ，但萎缩、肠化是否能得到逆转尚待更多研究证实,Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2001, 46: 27002707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2003, 116: 1114. Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1923 -1932.,萎缩的逆转问题,根据之一: CAG每年癌变率约0.5% - 1% Kuipers EJ, et al. Scand J Gastroenterol, 1997, 223: 2834 目的:提高早期胃癌的诊断率 方便病人 符合医药经济学要求,.,萎缩性胃炎的随访,Vries ACD, et al.Gastroenterology,2008;134:945-952,每年癌变率:单纯CAG 0.1%,肠化者0.25%, 轻中度DYS者0.6%, 重度者6%.,荷兰学者的不同观点,不伴IM和DYS者可1-2年作内镜和病理随访一次 中-重度萎缩伴IM者1年左右随访一次 轻度DYS并排除取于癌旁者：6-12个月随访一次 重度DYS者需立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下局部治疗,微营养素（生物活性食物成分）对胃癌发生的预防 具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度,萎缩性胃炎的抗氧化治疗,维生素C 预防胃癌的作用可能与纠正由H. pylori 引起的高胺环境有关 维生素E是否具有预防胃癌的作用目前仍有争议 补充硒预防胃癌的剂量与剂型: 肝肾毒性、纳米硒,Kim DS, et al.Eur J Epidemiol, 2005, 20: 6771. Taylor PR, et al. J Natl Cancer Inst, 2003, 95: 1414-1416. van den Brandt PA, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006, 20: 589603. Reid ME, et al. J Trace Elem Med Biol, 2004,18:69-74.,新 观 点,绝大多数研究显示:补充维生素E和 beta-葫萝卜素并不具有预防肿瘤的作用 硒可预防肿瘤 美国NIH食品科学与人体营养和肿瘤预防专家组决议 2006-5-17 beta-葫萝卜素、维生素A或维生素E补充增加人群的病死率（分别提高7%、4%和16%） 维生素C和硒的作用待定 1990-2005年68项有关维生素补充与多种疾病死亡率之间关系论