型糖尿病患者规范管理课件

1,2型糖尿病患者健康管理服务规范,德惠市疾病预防控制中心 2012-09,2,糖尿病的流行特点,据国际糖尿病联盟（IDF）估计，中国糖尿病的患病人数在快速增长，2007年约3980万，2025年预计将达到5930万。 我国糖尿病的流行情况有以下特点： 1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，占93.7，1型占5.6，其他类型0.7。 2.经济发达程度与个人收入与糖尿病患病率有关，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。 3.国内缺乏儿童糖尿病流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加。 4.未诊断的糖尿病比例高于发达国家，应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。 5.表型特点：2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2 左右。中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种心血管危险因素。,3,2型糖尿病,糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。 I型糖尿病多发生于青少年，依赖外源性胰岛素补充以维持生命；是一种自体免疫疾病 。 2型糖尿病主要以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗，多见于中、老年人，高达90%。,4,糖尿病的诊断与分型,糖代谢分类 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,5,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的诊断标准 1. 糖尿病症状加随机血糖 11.1mmol/L（200mg/dl） （典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖） 或 2. 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl） （空腹状态指至少8小时没有进食热量） 或 3. 75g葡糖糖负荷2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断,6,糖尿病的分型（WHO，1999） 1、1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2、2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素 分泌缺陷伴胰岛素抵抗） 3、其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合症 4、妊娠糖尿病（GDM）,7,糖尿病的危害性,糖尿病是对人类健康有严重威胁，对社会发展有重大影响的疾病，主要表现在以下方面。 一、患病率 糖尿病是一种世界性的流行性疾病，其患病率日益增高，据WHO 的估计，目前全球已有糖尿病患者1.75 亿左右，至2025 年将达3 亿。 二、糖尿病并发症发生率高，造成组织器官毁损，具有致残致死性，危害严重 三、心里障碍 四、沉重的社会经济负担,8,糖尿病并发症有哪些？,糖尿病并发症分为 急性和慢性两类,9,微血管病变 视网膜病变 肾脏病变 神经病变,大血管病变 冠心病 脑血管病 外周 血管病,慢性 并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病非酮症性高渗昏迷,糖尿病乳酸性酸中毒,急性 并发症,最常见的急性并发症主要发生在1型糖尿病患者,严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病患者,发生率不高，死亡率高 大多发生在肝肾功能不全或伴缺氧性疾病患者,糖尿病并发症的分类,10,糖尿病并发症累及全身,11,为什么会出现糖尿病并发症,12,13,血糖达标,糖尿病的晴雨表糖化血红蛋白 建议每26个月测一次糖化血红蛋白 糖化血红蛋白达标值 6.5%,14,血糖达标,空腹血糖和餐后血糖都要达标 控制血糖要全天候,餐后血糖 4.48.0mmol/L,空腹血糖 4.46.1mmol/L,主要内容 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标,16,服务对象,辖区内35岁及以上 糖尿病患者。,2型,17,服务内容,（一）2型糖尿病的筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。,18,1.糖尿病高危人群的筛查 预防2型糖尿病的初级方案应包括：针对社会中高危人群（如IGR或配胖患者）的方案；一般人群的方案。重点筛查高危人群。 高危人群：有糖调节受损史；年龄45岁；肥胖（BMI 28);2型糖尿病者一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生时体重4kg）生产史；妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg）；血脂异常（HDL-C35mg/dl及TG 250mg/dl）；心脑血管疾病；静坐生活方式。如筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10%的IGT患者进展为2型糖尿病。 筛查方法：推荐采用OGTT，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会由漏诊的可能性。,19,“血糖控制率”是反映糖尿病患者健康管理的有效指标,2型糖尿病患者健康管理,掌握糖尿病的危险因素及糖尿病相关知识,血糖得到有效控制,20,糖尿病患者 规范管理,对确诊的2型糖 尿病患者提供每 年至少4次的面 对面随访,每年至少应进 行1次较全面的 健康检查。可 与随访相结合,管理档案完整和 真实，并及时更 更新记录,21,对确诊的2型糖尿病患者要提供至少4次的面对面随访： 1.测量空腹血糖和高血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压 180mmHg和/或舒张压 110mmHg；有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,22,5.了解患者服药情况。 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出血空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出血新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,23,（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,24,2型糖尿病的综合控制目标,大多数2型糖尿病患者合并“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平增高及体重的增加，2型糖尿病发生并发症的风险以及其危害显著增加。因而，2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、减肥和改变不良生活习惯等措施。降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施。 HbA1c是血糖控制的主要指标，在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平（反映正常空腹及餐后血糖浓度）。 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标宜适当放宽，有严重或频发低血糖以及与其生存期在5年以内的患者也不宜制定严格的控制目标。,25,糖尿病控制目标,26,糖尿病的管理 （基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育）,基本原则 限于目前的医学水平，糖尿病仍是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个性化指导。 血糖自我监测 血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测室最理想的方法。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者。自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。,27,饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则是控制总能量的摄入，合理均衡各类营养物质。 饮食疗法： 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒,28,2.强化生活方式干预预防2型糖尿病 许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。中国、日本、芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性。应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并予以适当治疗。具体目标是：使肥胖症BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%；至少减少每日总热量400-500kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250-300分钟/周。,29,3.药物干预预防2型糖尿病 高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮等都可以减低糖尿病前期人群2型糖尿病的发生危险性。大力提倡强化生活方式干预，但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预。,30,糖尿病的药物治疗,口服降糖药物 饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，但往往很难使血糖控制长期达标，应及时采用药物治疗。 高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变-胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药物根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛素的分泌；噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗；双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出； 糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收。 由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗。口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选。合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要。,31,口服联合治疗的益处：单一降糖能力有限，联合治疗可增强降糖能力；优势互补，如同时兼顾空腹血糖及餐后血糖，纠正糖尿病的两大缺陷等；减少单药加量的副反应，如低血糖；联用作用机制不同的药物还有助于延缓血管并发症的发生。 可能的口服降糖药联合方案 XXXX：同类药不建议联合； :已有研究证实联用方案优于单用或安慰剂,32,胰岛素的治疗 胰岛素的治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但在口服降糖药失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。 开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。 胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药物治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时不必停用促泌剂。 患者进行多次胰岛素注射治疗（强化治疗）时应转三级医院,33,饮食、运动、控制体重 +二甲双胍,增加其他类口服药,加用胰岛素,饮食、运动、控制体重 +任何一种或两种口服药,中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,2007中国2型糖尿病防治指南,为了使血糖尽早达标，要尽早起始胰岛素治疗,