张霞《内科学精品教学》102慢性淋巴细胞白血病课件

,慢性淋巴细胞性白血病(CLL) Chronic lymphocytic leukemia,,教学目的,1.掌握临床表现、血象及骨髓象改变。 2.熟悉化疗方法。 3.了解临床分期。,,概述,是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。 细胞形态类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟、功能不全的细胞。绝大多数起源于B细胞。,,,发病情况,西方国家最常见的白血病类型，可占全部白血病例的1/3. 亚洲国家发生率较低，我国CLL约占白血病总数的3%以下。,,发病情况,多为老年人， 90%患者在50岁以上发病 中位年龄 65岁 男女比例：2:1,,慢淋临床表现,起病缓慢，多无自觉症状 早期乏力疲倦，食欲降低、消瘦、低热、盗汗、贫血等表现 淋巴结肿大突出，无压痛，质地中等，可移动 轻至中度脾肿大，轻度肝大，胸骨痛不明显 晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜 易并发感染，可合并自身免疫性溶血性贫血,,淋巴结肿大,,颈部淋巴结,,肝脾肿大,,实验室检查,血象： 白细胞10109/L;淋巴细胞占50%以上,绝对值5109/L。 以小淋巴细胞增 多为主，可见少数幼淋巴细胞（2%）或不典型淋巴细胞。 随着病情的发展，血小板减少，贫血逐渐明显。,,涂片：慢性淋巴细胞白血病,,实验室检查,骨髓象： 有核细胞增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。 红系、粒系及巨核系细胞均减少，伴有溶血时幼红细胞可代偿增生。,,实验室检查,免疫分型： 淋巴细胞具有单克隆性。源于B细胞者， CD5、 CD19、CD23、CD43、CD79a， CD20、 SmIg弱阳性。 20%的患者抗人球蛋白试验Coombs(+) ，但仅8%发生溶贫。,,,实验室检查,染色体： 13q-，正常核型 预后较好 +12, 11q-, 17q- 预后较差 伴复杂染色体异常的预后最差,,实验室检查,基因突变： 免疫球蛋白可变区（IgV）基因突变（预后好）发生在约50%的CLL病例中 ，研究显示IgV突变发生在经历了抗原选择的记忆性B细胞（后生发中心），此类病例生存期长； 而无此突变者预后较差，此类CLL起源于未经抗原选择的原始B细胞（前生发中心）。,,诊断,临床表现乏力，消瘦，或有贫血，出血 外周血持续性单克隆性淋巴细胞： 白细胞10109/L，淋巴细胞占50%以上，绝对值5109/L（持续四周以上）。 骨髓中淋巴细胞大于等于40%，以成熟淋巴细胞为主。 结合免疫学标记 排除继发性淋巴细胞增多,,鉴别诊断, 病毒感染引起的淋巴细胞增多：是多克隆性和暂时性的，随着感染控制淋巴细胞数恢复正常。 淋巴瘤细胞白血病：与CLL易混淆者通常由滤泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化而来，具有原发病淋巴瘤的病史，淋巴结和骨髓病理活检可鉴别。 幼淋巴细胞白血病：病程较CLL为急，脾大明显，淋巴结肿大较少，白细胞数往往很高，血和骨髓图片上有较多的（55%）带核仁的幼淋巴细胞。,,鉴别诊断,毛细胞白血病（HCL）：全血细胞减少伴有脾大者诊断不难，但有部分HCL的白细胞升高，这些细胞有纤毛状胞浆突出物、酒石酸抵抗的酸性磷酸酶反应阳性，CD5阴性，高表达CD25、CD11c和CD103。 伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤：为原发于脾的一种恶性淋巴瘤，多发生于老年人，脾大明显，白细胞数为1025109/L，血和骨髓中出现数量不等的绒毛状淋巴细胞，脾切除有效，预后较好。,,幼淋巴细胞白血病,,毛细胞白血病,,临床分期（Binet),淋巴结区包括： 不论一侧或双侧头部和颈部，包括咽淋巴环；腋窝；腹股沟；可触及的脾脏；可触及的肝脏。共计5个区域 一般A期患者无需治疗，B和C期患者应予化疗。,CLL的Rai分期,,,CLL治疗,化学治疗 放射治疗 感染并发症治疗,,CLL治疗,A期患者不需治疗，定期复查即可 B期，如有足够的正常外周血细胞且无症状，也多不治疗 C期应予化疗 治疗指征： 体重减少10%、极度疲劳、发热、盗汗 进行性脾大 淋巴结进行性肿大或直径10cm 进行性淋巴细胞增生：2月增加50%, 倍增6月 自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应性较差 骨髓进行性衰竭,,化疗,最常用苯丁酸氮芥, 48mg/d，口服 CHOP方案 氟达拉滨(fludarabine),2530mg/m2.d，5d，每4周重复一次 FC方案,,放疗,用于淋巴结肿大伴压迫或化疗后淋巴结缩小不明显,,免疫治疗,阿来组单抗: CD52，同时输注新鲜血浆（补 体）可提高疗效。 利妥昔单抗（ CD20单抗） ：CD20在CLL细胞上表达较低，而在血浆中高，故CLL细胞对此药欠敏感。 利妥昔单抗+FC方案,,造血干细胞移植,高危（如存在非突变IgVH、17q13缺失等） 年轻患者（65岁）。 如全身情况良好可考虑Allo-HSCT,www.themega