第九章癔症课件

第九章 癔症,他们怎么了？,1.刚过门不久的新媳妇和婆婆生了点闷气，突然“背过气去”，“不醒人事”，甚至出现四肢发挺，手指使劲抽着，有时还手脚抖动不止； 2.有人说他走夜路碰上“狐狸精”了，“狐狸精”就在他身上，于是学着“狐狸精”一会儿跑一会儿跳，一会儿哭一会儿笑； 3.有人说他遇到了死去的长辈，长辈让他教训不孝的子孙，惊恐之余学起死人讲起话来； 4.电视剧红楼梦的一个场景：宝玉听说林妹妹走了，突然“不醒人事“ 说起了胡话，指着条案上的小木船说，林妹妹走了，就是坐着这条船走的，你们快去追吧，这到底是怎么回事 ?,一、癔症的概念,癔症（hysteria）或称歇斯底里。癔症指一种以解离症状和转换症状为主的精神障碍，这些症状无可证实的器质性病变基础。除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。病程多反复迁延。 1.名词解释 解离症状：部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，又称为癔症性精神症状。 转换症状：在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，又称为癔症性躯体症状。 自知力：指病人对其本身精神状态的认识能力。,一、癔症的概念,2.癔症的一般特征 癔症有癔症性人格基础，由明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验，暗示或自我暗示等引起的一组疾病。有时由暗示诱发，也可由暗示消失。 一般农村比城市患病多，女性比男性多，尤其是青春期、年轻或更年期女性发作的人相对更多。 癔症病人在人格方面往往表现小心眼，好生闷气，情绪不稳，好以自己为中心，容易接受各种暗示。 另外某些农村或边远地区文化水平低，信神信鬼，这些也都是容易引起癔症发作的重要因素。,二、诊断标准,【症状标准】 (1)由心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式 (2)没有可解释上述症状的躯体疾病。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】起病与应激事件有明确联系，病程多反复迁延。 【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。 【说明】 (1)癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断； (2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。,三、临床表现,（一）癔症性精神障碍 1、情感爆发 2、梦游症或睡行症 3、癔症性漫游（神游症） 4、癔症性身份障碍 5、癔症性遗忘 6、癔症性假性痴呆 7、癔症性精神病,癔症性精神障碍典型病案例,某女，29岁，初小文化、汉族、已婚。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、嚎哭呻吟、狂奔乱跑，一至数小时后逐渐平息缓解，上述症状反复发作9年。 患者病前系某缝纫厂临时工，能干会说、热心助人、主持公道。同事邻居或亲朋好友若遇红白喜丧之事，皆可见她活跃其间。里里外外、来回张罗、俨然东道主一般，常喧宾夺主。喜说三道四，人们讨厌其贫嘴饶舌，虽获其益仍贬其人。故患者人际关系颇为紧张，以至于自己孩子呱呱坠地之时竟无相好探望。,患者辗转床榻、左思右想，觉万分委屈伤心，继而愤恨不满。恰恰此时又接到下岗通知。正值产褥期间，患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，往门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬，一二人不能敌。众人拥上，七手八脚，方才逼之就范，锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，几经折腾之后，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。,次日清醒如常，洗漱梳妆、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。 半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继而老病发作，症状与第一次基本相似。此后发作渐频，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事。 病人一向性格急躁，好说好动，爱唱爱跳。早年丧双亲，随伯父长大。 17岁学缝纫， 19岁经人介绍与其夫结婚。婚后丈夫对其体恤不够，生气时常常拳脚相加，自首次发病后，丈夫对其态度较有改善，时有退让。平素健康，称多年前曾有膝关节疼痛史。,（一）癔症性精神障碍,癔症性精神障碍（又称解离障碍、分离障碍） 癔症性精神障碍病人的病前人格常异常，起病与精神因素有关。病人表现出来的症状可能是其关系密切的亲友所患躯体疾病或精神障碍的类似症状。少数人的症状形成反复再现的模式，总是以出现这些障碍作为对应激的反应。常给人一种疾病的发作有利于病人摆脱困境、发泄情绪、获取别人同情和支持的感觉。主要表现为发作性意识范围狭窄，具有发泄特点的急剧情感暴发、选择性遗忘或自我身份识别障碍。反复发作者常可通过回忆和联想与以往心理创伤有关的情境而发病。,案例：任性的哭闹,在父母的眼里，文武是一个任性的孩子，幼儿时期就有这样一种坏毛病，要什么东西得不到满足就大哭不止，四肢乱动、憋气、面色苍白或青紫、大小便失禁等。进入小学以后，别人责备几句或与同学争吵后就烦躁、哭闹、冲动，有时拔头发、撕衣服，有时破坏周围物品，有时在地上打滚或四肢抽动等，常弄得家长无可奈何。到儿童心理门诊咨询，医生说文武是“癔症情感爆发”。,（一）癔症性精神障碍,1.情感爆发： 常在与人争吵、情绪激动时突然发作。表现以尽情发泄为特点，如嚎啕大哭，或大笑不止，大吵大闹，或声嘶力竭吐露愤怒。甚至扯头发、撕衣服、捶胸顿足、以头撞墙，或在地上打滚。多人围观时，发作尤为剧烈。发作时间长短可受周围劝慰而发生变化。 2.梦游症或睡行症 患者多在入睡后1-2小时突然起床，可刻板地完成某些简单的无目的的动作，如到室外徘徊或做些劳动等，但此时并未觉醒。可做可持续数分钟至十数分钟，然后上床入睡。次晨醒来，对夜间发生的情况茫然不知。,案例梦游症,艾琳是一个极穷的孤女，母亲患肺病，她一边看护，一边做苦工维持生活。一直坚持两个多月，母亲去世。母亲死后，她不相信，曾把尸体用力抱在床上，好像让母亲安睡一样。此后，她便经常发作梦游。每次梦游时，都是重演母亲死时的经过。母亲好像仍然活着，和她有趣地聊天，最后与母亲商量自杀，决定卧轨。她趴在地板上，好像地板是车轨，瞪着大眼睛，在战战兢兢地等着死亡。过一会她突然大叫一声，好像真的被货车碾死一样，接着像僵尸一样躺着入睡。每次梦游发作都重复这一套动作。醒后，所有经过全部遗忘，行为和正常人一样。,（一）癔症性精神障碍,3.癔症性漫游（神游症） 多发生在白天，晨起后突然发作，在意识朦胧状态下离家或离开工作单位进行表面看来是有目的的旅行，旅行期间保留自我照顾能力（如进食、梳洗等），并能与他人进行简单的社会交往（如买票、问路、点菜）。有些病例甚至采取一种新的身份，一般只持续几天。其安排的旅行可能是前往已知的并有情感意义的地方。癔症性漫游开始和结束都很突然。病人此时意识范围缩小，可有自我身份识别障碍，事后有遗忘。尽管如此，在不知情的旁观者看来，病人在这段时间里的行为显得相当正常。 （案例见151页）,案例神游症,罗，男，家贫，长大后在一家小店当徒工。母亲患有精神病，他本人也不很健全。在他做工的小店附近有一个水手们常去的酒吧，他也常跟水手们一起喝喝酒。水手们讲些非洲的风土人情，他听了很感兴趣，但他没有想过自己能去非洲旅行。一天，患者在精神恍惚中突然离家出走，逃到了海边，想乘船去非洲。因为没有旅费，只好请求在船上做苦工。生活很艰苦，又受虐待，但是心里想到不久即可到达非洲，还是怡然自得。可惜，他所乘的船因故须在中途停航。于是他改由陆路前往。为了混饭吃，他跟一个补碗匠学徒。东奔西走几个月之久。有一天，他师父提议喝酒，他猛然吃了一惊，想起这一天是他母亲的生日。这一惊把他惊醒了。醒来后，朝夕看守的杂货店和熟悉的人都不见了，补碗师傅又不认识，心里一片茫然，对几个月来的经历一概不知。,（一）癔症性精神障碍,4.癔症性身份障碍： 此症属急性起病的一过性精神障碍。表现对自己身份的觉察障碍，对自己原来的身份不能识别，常为鬼神或亡灵附体，此时病人暂时丧失个人身份识别能力和对周围环境的完全意识。 在某些病例，病人的举动就像是已被另一种人格、精灵、神仙或外界力量所代替。病人的注意和意识仅集中在与其密切接触的环境的一二个方面。有的病人表现为两种或两种以上明显不同的人格交替出现（分别称双重人格和多重人格），但在某一时间只有其中之一很突出。涉及的每种人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好，可以与该病人的病前人格完全对立。从一种人格向另一种的转变，开始时通常很突然，与创伤性事件密切相关。以后，一般只在遇到应激性事件，或者接受放松、催眠或宣泄等治疗时，才发生转换，此时病人对周围环境缺乏充分觉察。 （案例见152页）,（一）癔症性精神障碍,5.癔症性遗忘 也称心因性遗忘，指对曾经是或仍然是创伤性或应激事件有部分或完全遗忘。患者在精神因素作用下，突然表现出对自己的姓名、年龄、以及亲人名字全部遗忘，不认得自己的父母、亲戚、朋友。但他们的一些基本生活习惯和技能，如阅读、说话能力或其他方面的技能等仍保持完好。常见有四种类型：局部性遗忘、选择性遗忘、全部遗忘、间断性遗忘。 （案例见150页）,（一）癔症性精神障碍,6.癔症性假性痴呆： 此症指病人在心理创伤之后突然出现严重智力障碍，但无脑器质性病变或其他精神病存在。如病人对提问可以理解，但给予近似的回答，给人以故意做作的印象，称为刚塞尔综合症综合征。如在心理创伤后，突然出现如儿童的幼稚、言语、表情和动作，并以幼儿身份自居，则称为童样痴呆。 7.癔症性精神病： 受到严重心理创伤后突然发病，症状多变，主要表现明显的行为紊乱、哭笑无常、表演性矫饰动作、幼稚与混乱的行为、短暂的幻觉、妄想和思维障碍及人格解体等。多见于女性，病程很少超过3周，可突然痊愈而无后遗症，但可再发。,某女、32岁、初中文化、乡村干部、汉族、已婚。行走不能近2年。 患者原为生产大队的妇女干部，病前一年多被国家录用为国家干部，负责所在乡的计划生育工作。病人起早贪黑，走村串户地勤奋工作，但工作仍难以开展。某日闻一妇女指责，说起专门结扎老百姓，为什不结扎自己。患者遂决定以身作则，与两年半前主动要求进行双侧输卵管结扎术，手术中听到医生讲了一句“夹断”了。虽手术顺利，但术后患者感下肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周。此时患者仔细回忆，记得手术过程中，是站在手术台左侧的医生讲了一句什么被“夹断”了。,案例：癔症性躯体障碍,日后自觉左腿仍然沉重，右腿始恢复。经当地医院针灸、理疗，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日听医生讲：“半年不走，好腿也会瘫”，遂行走日感吃力，终又双腿不能动弹，卧床至今。 病人既往健康，生长发育无异常。有时就能察言观色，讨人喜欢。患者自称，广播里的歌曲听一次就能随着吟唱，电影里的舞蹈看过一两遍后也可学会，只听过一次工作组同志的报告，就能在大会上侃侃而谈。17岁开始担任生产大队妇女主任，工作热情高、雷厉风行、能力强，常受到上级表扬，多次被评为乡、县优秀妇女，最终被录用为国家干部。患者对自己的性格描述为争强好胜，”输得钱，输不得人“，”宁可人前显贵，人后受罪，不愿忍气吞声“。 体检和精神检查均为见异常。,（二）癔症性躯体障碍,癔症性躯体障碍存在着运动丧失或受损，或感觉丧失（常为皮肤感觉）。所见症状常反映病人对于躯体疾病的认识和概念，与生理和解剖学原理不符。 通过对病人精神状态和社会处境的评定，常可发现功能丧失所致的残疾，有助于病人逃避不愉快的冲突，或是间接反映出病人的依赖心理或怨恨。尽管别人能清楚地看到所存在的问题和冲突，病人却对此一概否认，他们把所有痛苦都归咎于症状及其导致的残疾。 癔症性躯体障碍包括运动障碍、感觉障碍和躯体化症状。,（二）癔症性躯体障碍,1、感觉障碍 （1）感觉过敏 （2）感觉缺失 （3）癔症性视觉障碍 （4）癔症性听觉障碍 （5）梅核症（癔症球） 2、癔症性运动障碍 （1）癔症性痉挛发作 （2）癔症性瘫痪 （3）癔症性失音症或缄默症 3、躯体化障碍,1.感觉障碍： （1）感觉过敏：表现为某部位皮肤对触觉特别敏感，如麻木感等，实际并无神经病变。 （2）感觉缺失：表现为局部或全身皮肤感觉缺失，可为半身痛觉消失，或呈手套、袜套型感觉丧失，其范围与神经分布不一致。 （3）癔症性视觉障碍：可表现为弱视、失明或管视等。一般突然发生，可经治疗突然完全恢复正常。 （4）癔症性听觉障碍：多表现听力突然丧失，但听觉诱发电位正常。 （5）梅核症（癔症球）：病人常感到咽部有异物感或梗阻感，而咽喉部检查无异常。,（二）癔症性躯体障碍,案例：批评引发癔症性痉挛发作,10岁的薇薇平时娇生惯养，一次因为考试没考好，挨了妈妈批评后往地上一坐，两眼眨动，四肢就抽动起来。到医院做了全身检查和脑CT扫描，未发现异常。后来住院期间没有再出现抽动，医生诊断为“癔症”，随后通知第二天出院当天晚上，薇薇又开始四肢抽动，两眼发直。医生给她推注了20毫升生理盐水，并告诉她这是特效药，薇薇立刻停止了抽动，一会儿就和医护人员说说笑笑的。,2.癔症性运动障碍： （1）癔症性痉挛发作，常因心理因素或受到暗示突然发作，表现缓慢倒地，全身僵直或角弓反张。有时肢体呈不规则抖动、呼吸急促、呼之不应。一般无外伤或大小便失禁。发作一般历时数十分钟，发作结束后昏睡或双眼紧闭，发作可一日多次。 （2）癔症性失音症或缄默症：病人无唇、舌腭或声带之任何器质性病变，但想说话却发不出声或用极低而嘶哑的发音交谈，称失音症。如不用言语回答问题，而是用手势或书写表达意思，进行交谈，称缄默症。 （3）癔症性瘫痪，可表现为偏瘫、截瘫或单瘫。被动活动常有明显抵抗，查体无神经系统器质性损害，但慢性病例可有废用性肌萎缩。 （案例见158页）,（二）癔症性躯体障碍,案例： 吵出来的瘫痪,7 岁的小丽性格内向、情感丰富，是父母的掌上明珠，家人总是尽量满足她的要求。一天，她在和其他小朋友玩耍时吵起来了，双方互不相让，彼此都很激动，吵着吵着，小丽突然双眼紧闭，全身僵直，“不省人事”。过了一会儿，小丽虽然“醒”了，但双腿不能动，好像“瘫痪”了。到医院检查一切正常，用药后病情也不见好转。一天，医生灵机一动说是重新给她换一种治疗这个病的特效药，小丽信以为真，没几天就完全好了。,3.躯体化障碍： 此症以多种多样、经常变化的躯体症状为主，症状可涉及身体的任何系统或部位。其最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心、食欲不佳等）、异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。病人在此基础上，又附加了关于症状主诉的主观性，常坚持将症状归咎于某一特定器官或系统，而查体与实验室检查不能发现该器官、系统的器质性病变。,（二）癔症性躯体障碍,癔症的特殊表现形式主要是流行性癔症或称癔症的集体发作。 多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到刺激感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时间内爆发流行。一般历时短暂，女性多见。,（三）癔症的特殊表现形式,案例癔症集体发作,2002年阴历七月十五晚，某中专学校二年级几名女生上街,见路边有人给已故的人烧纸钱。回宿舍后讲给同宿舍其他同学听，有的同学称当日是鬼节，所有的鬼聚在一起过节；有的同学讲鬼故事，大家都感到恐惧；有一同学称对面楼上曾死了一名女生，使气氛更加慌恐不安。第二天早晨，有一同学称头痛、恶心、乏力、站立不稳、四肢阵发性抖动，恐惧害怕，称自己看见鬼了，被鬼缠住了，随之出现意识障碍，呼之不应。数分钟后，另两名同学也出现类似症状，随后又有四名同学相继发病，均称有鬼。体格及化验检查未见异常，考虑为癔症集体发作。,四、癔症的病因,1.心理社会因素： 家庭、工作、人际关系等使患者感到气愤、恐惧、悲伤等，患者对此具有强烈的创伤性体验而起病，部分患者多次发病后可无明显诱因，而可能通过触景生情、联想或自我暗示而发病。 2.遗传因素 3.器质性因素：神经系统器质性病变可伴有癔症发作。,4.性格特征： （1）情感丰富强烈而易变：情感鲜明强烈但极不稳定，往往易从一个极端走向另一极端，对事物判断完全凭一时情感出发，易感情用事。 （2）富于幻想：在情感的基础上，想象丰富、生动活泼，给人以难以分辨现实与虚幻的印象。 （3）高度自我表现欲：处处吸引他人对自己的注目。爱炫耀自己，甚至不惜当众表演，富有夸张、表演色彩，目的在于博得人们的同情和重视。因此，癔症人格又称作表演型人格。 （4）暗示性高：极易接受周围人言语和行为的影响，暗示感受性强。如癔症患者在医生言语诱导下进入催眠状态。另外，也更容易接受自我暗示，许多躯体不适和转换症状都可能来自于自我暗示。,四、癔症的病因,案例：暗示和自我暗示引起的癔症,有一位癔症病人，在高空作业摔下来后，本来自己已走回宿舍，当时没有发病。过了几天后，感到双膝关节不适，于是想：“我的腿一定摔坏了，无法走路了。”在这样强烈的自我暗示下，果然不能走路而住院。入院后，听到有医生认为可能是摔伤引起了器质性损伤，又听说这样会引起尿失禁，结果又出现“尿失禁”。但因他不懂真正的尿失禁的表现，以为像小孩尿床一样，结果他也是每天尿床一次。结果，神经系统检查并没有发现任何损伤病症。,5.行为主义学习论的解释 是一种习得的行为模式。可以用条件反射原理和模仿学习来解释 6.精神分析论的解释 根据压抑的原理，癔症是潜意识中较原始的本我和超我之间矛盾冲突的结果，是被压抑的欲望和冲动的象征性表现，具有满足需要的意义。 如转换性癔病等。 分离性遗忘症是压抑的一个简单症状。 漫游症是压抑加上间接或象征性地表达了被压抑的愿望。 分离性认同障碍：形成了一个不同的，不被认可的自我。,四、癔症的病因,案例：被压抑的欲望,有位女性，生下不到数月，父母离异，由父亲抚养成人。成长过程中极少得到母亲的消息。一天忽然接到母亲电话，一时欣喜若狂，认为可以从此与母亲恢复关系，享受母爱。却不料，母亲在电话中告诉她，自己再婚生子，近因身体不适，想请她帮忙照顾其子。她一时不能回答，在为难中，突然失声、右手麻痹，电话听筒摔到地上。经检查精神系统及其他方面均未见异常。经心理治疗，她慢慢叙述到：当她听见母亲的请求时，心中愤怒至极，恨母亲从来没有照顾过自己，却对弟弟如此喜爱，反要求自己去照顾。当时有一种极强的冲动，想放声大骂，想用力将电话挂断。但同时又觉得不应该这样对待自己的母亲，应该回答可以。正在这时，语不成声，手也无力了。实际上是通过无意识地转换摆脱了困境，表明了态度和愿望。,五、癔症的治疗,1.心理治疗 (1)癔症的主要治疗手段是心理治疗。 早期充分治疗