急性肾功能衰竭课件_8

急性肾功能衰竭 诊治进展,四川大学华西医院肾脏内科 苏白海,第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析 疾病病因谱的变化 发达国家医院获得性ARF发病率增加。 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍。 ICU的ARF发病率最高。 发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计） 死亡率：总体死亡率50%左右 面临的挑战，重在预防、正确诊断、早期治疗,背景,急性肾功能衰竭（ARF） 发生率高 常见于各学科 终末期肾衰：原发病为ARF 占新增病例 20% 总人数 10% 病种多、病因复杂 急危重症，死亡率高 2780,ARF定义 由不同病因引起的，肾小球滤过率（ GFR ）迅速下降（数小时或数周内）及氮代谢产物排泄障碍，出现潴留为特征的临床综合征。 GFR下降 50%，或血肌酐上升50%， 是外科、妇产科、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆。,目前，国际肾脏病和急救医学界将急性肾衰竭(ARF) 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。 AKI 覆盖的肾损伤 更改的意义: 早期识别和及时干预。,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. August 30, 2006,GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变,GFR开始下降,GFR明显异常,急性肾损伤与急性肾衰竭,近十年来，提出重新命名 急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） “衰竭（failure）” “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,定 义,病程在三个月以内, 包括血、尿、组织学及影象学检查所见的肾脏结构与功能的异常. 近期研究显示，即使肾功能轻微损伤也与发病率和死亡率的增加相关 Mehta等：心胸手术后30日内死亡风险 与Scr不变或下降0.3mg/dl患者相比 Scr升高0.10.5mg/dl：增加90 Scr升高0.5mg/dl：增加5.8倍,分 期 Scr标准 尿 量 1期 增加26.4umol/L(0.3mg/dl) 0.5ml/(kgh)时间6h 或增至基线的150200%(1.52倍) 2期 增至基线的200300%(23倍) 0.5ml/kg/h时间12h 3期 增至基线的300%以上(3倍) 或 0.3ml/kg/h时间24h Scr354umol/l(4mg/dl), 或无尿12h 且急性增加44umol/l(0.5mg/dl),AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE）,分类,尿 量 多 少,血液净化的介入时机,急性肾衰的病因,肾前性,肾 性,肾后性,有效循环血量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丢失 血容量的相对不足 (动脉容量不足） 紧张、休克 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常,血管性 动脉炎 高血压,急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎,急性间质性肾炎 药物相关性,急性肾 小管坏死,尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性 抗生素等中毒物质,内源性挤压和横纹肌溶解所致 肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞 有害的细胞因子,Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.,急性肾衰竭的病因构成及发病率,分 类,在急性肾衰中所占比例（%）,国外资料 国内资料（北京）,肾前性 急性肾脏低灌注所致 55-60 肾实质性 肾小球或肾脏小血管疾病 10-30 36 肾脏大血管（动脉或静脉）闭塞 少见 0.9 肾小管坏死 40-80 24 急性小管间质疾病 10-20 30 肾内梗阻 偶见 0.9 肾后性 尿路梗阻所致 5,急性肾衰竭综合征的正确诊断和治疗是对临床医生水平的挑战和考验。,诊断思维程序,ARF ？,肾前性,肾实质性,肾后性,ARF,A on C,CRF,ATN,AIN,肾小球,肾血管,病因,建立良好有序的诊断思维程序是制定正确治疗方案的前提。,一元论？ 二元论？ 多元论？,病史：夜尿 少尿 贫血 体格检查：皮肤 影象学检查：肾脏体积大小 皮质厚度 实质回声 实验室检查：指甲肌酐 头发肌酐 肾脏病理活检,诊断思维程序是否是ARF？,是否肾前性ARF？,诊断思维程序是哪种ARF？,肾前性ARF临床特点,有导致肾缺血的明确病因 尿量减少，尿钠排泄减少，尿比重增高，尿渗透压增高 Scr与BUN不成比例增高，BUN增高更明显 尿常规检查正常,是否肾后性ARF？,肾前性ARF临床特点,有导致尿路梗阻的因素存在 突然出现的少尿、无尿 影象学检查示双侧肾盂积水、输尿管积水或膀胱尿潴留,ATN的临床特点,诊断思维程序是哪种肾性ARF？,常在肾缺血或肾中毒后发生 在致病因素作用下常迅速（数小时或数天）发生肾衰竭 少尿期、多尿期、恢复期 肾小管浓缩功能损害：尿比重 尿渗透压 尿常规检查 影象学检查：肾脏B超,ATN与肾前性肾功能衰竭的鉴别,补液试验和速尿试验,补液试验和速尿试验,补液试验 1小时内静脉点滴5%葡萄糖 1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性 ARF，若无明显增加则提示为 ATN。 速尿试验 补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿 200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。,AIN的临床特点,常由药物过敏、感染等引起 在致病因素作用下常迅速（数小时或数天）发生肾衰竭 发热、关节痛、皮疹等 血、尿常规检查 肾性糖尿 影象学检查：肾脏B超 肾脏病理活检,肾小球和肾血管性ARF的临床特点,病因可以是原发或继发 病程常呈亚急性，数周乃至数月发展至肾功能衰竭 尿蛋白的排泄量 急性肾炎综合征表现 影象学检查：肾脏B超 肾脏病理活检,ATN：肾缺血（脱水、失水、休克等），肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒） AIN：药物过敏、感染等 肾小球疾病：原发（急性肾小球肾炎、急进性肾炎等），继发（SLE、紫癜性肾炎、Good-Pasture综合征等） 肾血管疾病：肾脏小血管炎、微血管病等。,诊断思维程序导致ARF的病因是什么？,一元、二元、多元？,医院获得性ARF,医院获得性ARF（hospital-acquired ARF, HA-ARF）是指患者入院时Scr正常，而在住院期间因各种医疗干预导致肾功能在短时间内进行性下降，每天Scr上升大于44umol/L，可伴少尿或无尿；或住院时Scr轻度增高，但住院后因某种原因Scr上升大于132.6 umol/L。,肾血流量减少 药物,HA-ARF的常见原因,氨基糖甙类：机制，正确使用方法 造影剂肾病：机制，预防方法 -类酰胺类 ACEI、ARB NSAIDs 甘露醇、右旋糖苷,肾活检的指征,ARF病因诊断中的肾活检,ARF病因不清 急性肾小球肾炎3-6周后肾功能仍未见恢复 A on C ATN尚不能排除AIN 急进性肾炎 初诊ATN少尿或无尿时间3周 肾小球、肾血管或间质病变,肌酐高并非ARF进行肾脏穿刺活检的禁忌症。,肾活检术前的准备 并发症的处理,充分透析 控制血压130/80mmHg 纠正贫血10g/L 若透析患者应予肾活检前低肝透析一次，肾活检术后三天内尽量不行透析治疗。 血常规血小板不应小于10万。,中华肾脏病杂志,ARF的预防,一级预防 (primary prevention ) 对伴或不伴基础慢性肾脏病患者还没有出现ARF证据之前，采取措施降低ARF发生的临床策略。 二级预防 (secondary prevention ) 在初次肾损伤发生后，采取措施改善初次损伤的预后，预防再次损伤。,ARF的一级预防,注意高危人群：老年、糖尿病、感染、高血压。 注意药物性肾损害：充分认识药物不良反应，合理用药。 注意有效血容量不足：及时补液。,ARF的二级预防,维持最适当的血压（SBP80mmHg,MAP65mmHg) 心输 液体疗法 不建议使用改善肾血流的药物 调节肾脏代谢，降低再次肾损伤 调节应激反应，改善肾功能 内皮保护,针对病因进行相应的治疗。,ARF的病因治疗,血管扩张药物：肾量多巴胺、钙通道阻滞剂 袢利尿剂：速尿 渗透性利尿剂：甘露醇 其他：抗氧化应激、生长因子如表皮生长因子（EGF）、肝细胞生长因子（HGF）、胰岛素样生长因子（IGF-1）等,ARF的常用药物治疗及其评价,多巴胺对全身和肾脏血管的影响具有剂量依赖性，在健康人，小剂量多巴胺（5ug/kg/min）可通过激活肾脏D1、D2、D4受体，改善肾血流量、有一定的利尿作用。小剂量多巴胺对ARF可能具有保护作用。,小剂量多巴胺的应用,Friedrich等荟萃分析了66年至05年间的ARF相关研究显示： 1.小剂量多巴胺对ARF的死亡率、肾脏替代治疗、副反应等几乎无影响，不增加副反应事件。 2.在治疗的第一天，小剂量多巴胺可提高尿量，但scr改善不显著，而治疗第二和三天几乎无影响。 3.该研究认为小剂量多巴胺可短时改善肾脏生理，但没有证据支持其对将发生或已发生ARF的患者具有重要的临床益处。 小剂量多巴胺的早期利尿效果及比较安全，无明显的负性事件发生，所以其目前的使用还是比较广泛。 ref. AnnInternMed.2005;142:510-524,小剂量多巴胺应用研究,动物实验表明，对已发生的ARF，呋塞米可阻止钠离子转运，减少henle袢升枝粗段对能量的需求，使其在低氧期间处于“休息状态”；减少管球反馈，防止GRF下降；冲刷小管内管型，减少小管梗阻。 临床非少尿型ARF预后比少尿或者无尿型ARF要好。 便于进行更充分的胃肠外营养治疗。 以呋塞米为代表的袢利尿剂临床大量使用。,利尿剂应用研究,研究表明：在有ARF的重症病人中，使用利尿剂与死亡增多及肾功能恢复延迟的风险相关，即使使患者从少尿状态进入多尿状态，也不能推迟开始透析时间。 JAMA 288(20):2547-53，2002 前瞻、双盲RCT试验研究：探讨大剂量呋塞米对需RRT患者存活和肾功能恢复的影响，对呋塞米组病例大剂量使用利尿剂（呋塞米： 25mg/kg/d iv，max2g/d），结果显示：尽管大剂量呋塞米可以提高尿量，但对患者的存活率和肾功能恢复却无影响。 Am J Kidney Dis 2004 44:402-409， 过多依赖速尿增加尿量的同时也增加速尿的耳毒性。,疗效真的如此吗?,对于少尿或无尿型ARF，利尿剂的使用必不可少，而且早期使用有预防急性肾衰竭的作用，减少急性肾小管坏死的机会。 剂量标准是多少？研究主张速尿200400mg为度，无效停止继续给药。 目前血液净化技术已普遍应用，对利尿无反应者有透析指征时应早期透析。,利尿剂合理应用,水平衡紊乱的矫正 电解质紊乱的矫正 酸碱平衡紊乱的矫正 氮平衡紊乱的处理 营养疗法,ARF代谢紊乱的处理,血液净化在ARF中的应用时机,传统透析指征 1998年Ronco提出ARF血液净化的指征,少尿2-3天，利尿剂无效 少尿或无尿 高血容量，左心衰 明显的器官水肿（尤其是肺） 高血钾（6.5mmol/L） 高血钾（6.5mmol/L） 严重酸中毒（HCO3-15mmol/L) 严重酸中毒（pH7.1) 尿毒症BUN 35.7mmol/L BUN 30mmol/L, Scr 500umol/L 有精神、神经并发症 尿毒症脑病 尿毒症性神经/肌肉病变 尿毒症性心包炎 严重的钠平衡障碍160mmol/L或115mmol/L 过高热 可透析性毒物过量中毒 有1条可以开始透析，2条就应急症透析,早期、充分透析，放宽扩大指征,血液净化方式的选择,利尿期和恢复期的治疗,维持水、电解质的平衡 预防感染 停止透析时机 随访,预后,ARF的类型和原发病 合并全身器官损伤的数目和严重程度,急性透析质量倡议 Acute Dialysis Quality Initiative,ADQI,改善需RRT的ARF患者治疗质量,资 料,共 识,临 床,循 证 医 学,ADQI的范围,肾脏替代治疗 液体管理和血流动力学检测 营养支持 药物的选择及剂量的调整 急性肾衰竭的预防,循证医学经验及推荐方案,ADQI讨论了46个