钙与骨质疏松课件

钙与骨质疏松,1,骨质疏松症及其危害,骨质疏松症指骨强度（bone strength) 减少的疾病，导致骨折危险升高 防治骨质疏松症最基本的临床目标是通过延缓或预防骨丢失、维持骨强度、消除摔倒因素以降低骨折发生率,骨质疏松症,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,骨质疏松危险因素,4,女 性,高 龄,疾 病,药 物,日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,不良生活习性,种 族,骨质疏松家属史,骨质疏松症的病因,女性：绝经后 高龄：老年、退化 饮食：低钙、饮食紊乱（如神经性厌食） 疾病： 继发于各种疾病或内分泌疾病 （ 糖尿病、库兴综合征、甲亢、甲旁亢、高泌乳素血症） 消化性疾病（如吸收障碍、严重肝病） 恶性肿瘤（如转移性癌症、多发性骨髓瘤） 遗传性疾病（如骨形成疾病、高胱氨酸尿症） 骨髓性疾病（如肥大细胞增生病、Gaucher病） 药物（如抗癫痫药、糖皮质激素、过量的甲状腺激素）,5,Watts NB. Obstetrical and Gynecological survey 1999;54(8):532-8,骨质疏松分类,原发性骨质疏松 继发性骨质疏松,6,原发性骨质疏松症,I型:绝经后骨质疏松症 绝经后雌激素缺乏，其骨骼对PTH的敏感性上升使骨吸收加快;也有认为雌激素缺乏使降钙素分泌减少而引起骨吸收加快 II型:老年性骨质疏松症 增龄造成垂体、肝脏及骨细胞的老化引起生长激素和生长介质的分泌减少，继发甲状旁腺增生与PTH分泌亢进，骨吸收大于骨形成,7,王欣荣等.生物工程进展 2001；21（3）：54-57,原发性骨质疏松症的发病因素,激素:E3 遗传:VDRG、ERG、降钙素受体基因等 介质、骨代谢局部调节因子：IL、TNF、PG、 IGF、FGF等 营养：蛋白质、钙、VD 生活习惯：抽烟、饮酒 运动、负荷,8,原发性骨质疏松的病理过程,9,原发性骨质疏松症,I型 女：男 6：1 年龄（岁）： 5170 受累骨骼类型： 小梁骨为主 典型骨折部位： 脊柱、桡骨远端 骨质丢失类型： 加速型 甲状旁腺功能： 对PTH敏感 病理生理： 骨吸收增加 治疗原则： 补钙和VitD抑制 骨吸收药物 雌激 素、降钙素、二 磷酸盐,II型 2：1 70 皮质骨或小梁骨 股骨近端 渐进型 轻度增高 骨形成降低 临床尚无刺激骨形成药 二磷酸盐、降钙素,10,继发性骨质疏松的发病因素,废用性 糖皮质激素诱发 糖尿病 甲状腺素、甲状旁腺素的影响 VD缺乏 生长激素及IGF缺陷 肝素治疗及肥大细胞增多症 器官移植 人工关节假体周围 神经性厌食,11,椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见 由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊 髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重 50患者不能独立行走 20患者在1年内死亡 如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20的患者在1年内再次发生骨折,骨质疏松性骨折的危害,崔彦红,译. 国外医学卫生学分册, 1999, 22(1): 32.,骨质疏松性骨折的流行病学,到2020年，50的50岁以上美国人可能患有骨质疏松症或成为骨质疏松症高危人群 在美国每年约有150万人因骨骼疾病而发生骨折，骨质疏松是导致骨折最常见的原因 骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高 绝经后妇女：大约40的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折,全球髋骨骨折的发生状况,髋骨骨折总数 1990 = 1.66百万 2050 = 6.26百万,1099,2050,0,200,400,600,800,北美,欧洲,拉丁美洲,亚洲,3250,髋骨骨折预计数 (x1000),骨质疏松性骨折非常常见,到2050年, 全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲,Cooper C et al. Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289,髋部骨折：高致死和致残率,新加坡的一项回顾性研究显示：280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内,Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore, 2002,31(1):3-7.,骨折患者再发骨折危险显著增加,诺丁汉的一项研究显示：1534例发生过骨折的绝经后女性，在之后的6年内再次发生骨折的发病率,骨折年发生次数/患者,Elliott CA, et al.Current Research in Osteoporosis and Bone Mineral Measurement: 1990 (Ed EFJ Ring), British Institute of Radiology (BIR), London: 61,0.75,1.03,2.49,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,65-75岁,7585岁,85岁,骨质疏松性骨折带来沉重经济负担,Johnell O. Am J Med, 1997,103: 20S-25S.,全球髋部骨折的治疗费用预测,美金(10亿),140 120 100 80 60 40 20 0,1990 2025 2050,年,医院 总计,骨质疏松性骨折的病理变化,骨质疏松不仅有骨密度减少，而且有骨微结构的病变： 早期表现为松质骨中骨小梁结构变细、变薄甚至发生断裂、消失，骨小梁数量减少，使剩余骨小梁负荷加大，降低了骨小梁的强度发生显微骨折 进一步发展后骨皮质内表面1/3逐渐转换成类似于松质骨的结构，骨皮质变薄，造成骨强度明显下降，包括弹性和硬度均降低，在轻微外来损伤及其他因素的影响下即可导致骨折,郭世绂, 罗先正, 邱贵兴. 骨质疏松基础与临床. 天津科学技术出版社, 2001, 329-330.,常见检查,X线检查,透明度增加，L 4-5间看到髂嵴 小梁骨可见纵向排列，横向小梁骨消失 相邻椎体呈凹形 楔形改变，尤其胸椎 椎体压缩 椎体呈鱼尾状，骨小柱突入椎体 早期第2、3等指关节明显脱钙,常见检查,生化检查,间接指标：血PTH 1.25(OH)D3 降钙素 骨形成指标： PICP（I型胶原羟基端延长肽） PINP（I型原胶原氨基端延长肽） BALP（骨碱磷酸酶） BGP（血清骨钙素）等 骨吸收指标： HOP（尿羟脯氨酸） PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物） TRAP（抗酒石、酸性磷酸梅） 空腹尿钙/肌酐比值等,常见检查,骨密度测量是骨质疏松研究的 一项突破性进展,用于： 早期诊断骨质疏松 预测骨折危险性 评估干预措施的效果,常见检查,单光子骨密度仪 双光子骨密度仪 CT定量骨密度检查（QCT） 定量超声（QUS） 双能量X线骨密度吸收仪：DEXA,骨密度测量,DEXA：双能 X 线骨密度仪,国际公认为诊断骨质疏松的金指标,骨质疏松的防治,防为主，治为辅 预防的目的： a.达到遗传潜能的成人骨量 b.养好良好的饮食及生活习惯，使以后的骨量维持相对稳定 方法： 摄入较高的钙量，有规律而积极地锻炼，适当负载，避免过度吸烟、饮酒、服用过多蛋白及咖啡,国际骨质疏松委员会推荐的治疗方案一般措施,所有病人 治疗导致骨质疏松的某种疾病 摄入足够量的 钙（1000毫克/天） 维生素D（400-800IU/天） 蛋白质 有规律的负重活动 骨质疏松病人 采取措施，降低跌倒的危险性（避免催眠药、挪开障碍物，改善照明）,骨质疏松的防治,骨质疏松的防治药物,骨转换抑制剂 钙剂 HRT(雌激素补充疗法) ERT （子宫切除妇女） 雌激素衍生物和SERMS 降钙素 双磷酸盐,骨形成刺激剂 氟 PTH 多种作用 合成类固醇 维生素D及其衍生物 依普拉封 噻嗪类利尿剂,引自Kanis et al, Osteoporosis Int, 1997, 7:390,骨质疏松的防治,钙在防治骨质疏松症的地位,钙在体内的分布,钙 成人体内1000-1500g钙,骨骼和牙齿 占99%,血液和软组织 占1%,钙的机体调节,血钙的调节,血钙低,PTH分泌增加,肾脏1 - 羟化酶活性增加,血钙升高,肠钙吸收增加,动员骨钙释放入血,1,25(OH)2D3合成增加,破骨细胞,促进骨吸收,促进旧骨吸收,钙的生理作用,保持骨骼和牙齿健康,协助肌肉工作,参与凝血和血压维持,维持神经正常工作,调节激素分泌,人体不同时期骨量变化,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,缺钙的危害：更年期女性,女性从35岁开始出现骨钙丢失，随着年龄增长而加快，并且较男性更明显,随着更年期体内雌激素的减少，钙的流失进入了一个加速期,男性,女性,年龄(岁),骨量峰值,100,80,60,40,20,骨量,0,10,20,30,40,50,60,70,80,女性特有的骨量迅速丢失期,更年期缺钙易导致驼背骨折、身高变矮、腰酸背痛、骨关节痛、抽筋、浮肿、牙齿松动，更严重的则导致骨质疏松症。,缺钙的危害：老年人,骨质疏松容易引起骨骼变形（变矮、畸形）等和骨折，尤其是脊椎、髋骨和前臂远端骨折,超过65岁的老年人，半数以上都有骨质疏松症。,老年人缺钙，会导致易骨折、驼背、掉牙、脱发、腰酸背疼，严重则导致骨质疏松,缺钙的危害：怀孕/哺乳期妇女,怀孕/ 哺乳期缺钙,手脚浮肿,胎儿/婴儿 易缺钙,乳汁 分泌不足,关节酸痛,产后 骨质疏松,腰腿酸痛,抽筋,妊娠期 高血压,湿疹 夜惊 厌食 龋齿 软骨病 佝偻病 烦躁,内部资料，仅供参考,缺钙的危害：儿童,生长期儿童钙缺乏可致儿童生长发育迟缓、骨骼和牙齿的质量差等。,曾国章. 中国妇幼保健, 2007, 22：4698-4610. 沈月芳等. 儿科药学杂志，2001, 7(2)：21-22.,内部资料，仅供参考,循证医学的证据,来自2002年美国内分泌学会官方期刊“Endocrine Review” 2002；23(4):570-8 治疗骨质疏松的九类药物的系统回顾：钙补充剂、Vit D、HRT、阿仑酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬、降钙素、羟乙膦酸盐、氟化物 汇总166项大型盲法、对照的临床研究（RCTs)，采用经典的荟萃分析评价9类药物对增加骨密度、降低椎体和椎体外骨折的作用，为临床一线防治骨质疏松提供证据,Cranney A Endocr Rev 2002;23(4):496-507,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,钙剂对预防绝经后骨质疏松症的作用 -来自骨质疏松方法学和研究顾问组的荟萃分析报告,15项有关钙补充剂对绝经后妇女骨密度和骨折影响的随机对照试验 共计1806例绝经后妇女 观察至少1年 钙治疗剂量至少400mg/d 治疗组和安慰剂组均接受维生素D（400IU/d),钙治疗后骨密度的平均变化百分率,部位,试验数,样本量,平均变化百分率* （95% CI),Heterogeneity P值,全身,4,358,2.05(0.24,3.86),0.03,0.01,腰椎,（,2,年）,9,845,1.66(0.92,2.39),0.01,0.02,腰椎,（,3,或,4,年）,2,218,1.13(-0.11,2.38),0.07,0.71,髋骨,8,830,1.64(0.70,2.57),0.01,0.04,桡骨远端,1/3,6,615,1.91(0.33,3.50),0.02,0.01,P值,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,*与基础值比,在健康的或有明显骨量丢失或既往骨折的绝经后妇女中,单用钙补充剂( 可以联合维生素D),显著减少或停止骨量丢失 一项超过20项研究的综述发现: 补充钙剂的绝经后妇女骨量丢失仅0.014%/年( 而未补充者达1.0%/年 长期的研究发现钙补充剂的有益作用持续4年以上,单用钙补充剂增强骨密度,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,单用钙补充剂回顾17项评价运动益处的研究发现: 日服元素钙1000mg/天能加强运动对绝经后妇女BMD的改善,单用钙补充剂增强骨密度,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,补钙能否预防绝经后 骨质疏松症骨折的发生？,骨折部位,试验数,样本量,RR(95% CI),RR P,Heterogeneity P,椎体,5,576,0.77(0.54,1.09),0.14,0.40,椎体外,2,222,0.86(0.43,1.72),0.66,0.54,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,结论 钙剂对绝经后妇女骨质疏松症的作用：,在治疗2年或更长时间后，钙剂较安慰剂组明显增加了骨量，减少了骨丢失 钙剂的补充有减少椎体骨折的趋势 钙剂对椎体外骨折没有显著的影响,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,一项大型法国研究(n=3270例老年女性,平均84岁,基础钙摄入和维生素D水平低),接受钙1200mg/天和维生素D800IU/天,18个月,显著减少椎体外骨折(32%)和髋骨骨折(43%) 一项对照研究中老年女性(65岁以上) 接受500mg/天和维生素D700IU/天,3年显著减少任何首次椎体外骨折(60%),钙与维生素D的骨折研究,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,Ca+VitD与安慰剂比较随机对照研究（3270例）,非椎体骨折 髋部骨折,*,*,*,*,32,24,43,29,18月 36月 18月 36月,骨折发生率降低百分数,元素钙1.2g/日+VitD800IU/日，平均年龄846岁（69-106） Chapug etal. BMJ 1994;308:1081,钙剂、维生素D和骨折,Dawson-Hughes et al., NEJM 1997:337:670-6,Ca + Vit D,placebo,55%,176 男性; 213女性 年龄 65 治疗: Ca 500 mg + Vit D 700 IU,首次非椎体骨折(累计发生率-%),研究时间( 月),绝经早期( 5年) 妇女的研究评价ERT/HRT、钙补充剂和两者联合应用对BMD的影响：钙补充剂联合ERT/HRT更显著减少骨量丢失 同样钙补充剂增强阿仑膦酸盐或降钙素对BMD的作用,钙补充剂促进抗骨吸收药物的作用,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,钙摄入增进雌激素对骨密度的作用,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,腰椎,股骨颈,前臂,单用雌激素,雌激素 + Ca,(p=0.01),(p=0.04),(p=0.04),自基线的骨量变化%,Nieves JW, et al. Am J Clin Nutr. 1998;67:18-24,碳酸钙与雌激素联合治疗比单独运用碳酸钙或雌激素能更有效降低骨折危险,Honkanen, et al.J Bone Min Res,1999,14:S181,碳酸钙联合应用预防骨质疏松性骨折,钙剂与降钙素联合治疗有效防止骨质丢失,钙剂联合抗骨吸收药物提高骨密度研究 临床试验汇总,Nieves JW, et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.,1,0,1,2,3,降钙素,降钙素+ Ca,7项临床试验,腰椎,每年骨密度变化（）,钙剂与抗吸收药物联合有效预防骨质疏松性骨折,预防骨质疏松性骨折 临床试验汇总,大多数临床试验中均以钙剂和维生素D为基础用药,Delmas PD. Lancet,2002,359: 2018-26.,在所有表明抗骨吸收药物( 阿仑膦酸盐、雷诺昔酚和降钙素等) 预防骨折的临床研究中,所有受试者都接受钙剂和适量维生素D 钙剂和维生素D联合抗骨吸收药物预防骨折的作用强于单用钙剂和维生素D,抗骨吸收药物预防骨折研究的启示,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,美国国立卫生研究院（NIH） 美国国家骨质疏松基金会（NOF） 北美绝经学会（NAMS）,被权威组织认识到的钙剂的重要性,各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23,4-12岁: 800-1000毫克/天,18-50岁: 800毫克/天,孕妇： 早期800毫克/天 中期1000毫克/天 晚期1200毫克/天,50岁以上: 1000毫克/天,中国营养学会对钙的推荐摄入量,中国营养学会推荐钙适宜摄入量(AI): 成年人每天应摄入8001000毫克钙,乳母： 1200毫克/天,中国营养协会. 中国居民膳食营养素参考摄入量. 北京轻工业出版社, 2000,中国居民营养与健康状况调查,时间：2002年8月12月 范围：全国31个省、自治区、直辖市的 132个点抽取71971户，总计272023人 结果：全国城乡钙摄入量仅为391毫克，相当于推荐摄入量的41%,中国人缺钙的主要原因,中国人膳食以谷类为主，含钙偏低，无法满足每日所需 通过增加膳食补足钙较为困难,要吃多少食物， 才能补充600毫克的钙呢？ 请见识左图,钙尔奇D 真正符合选钙五大金标准！,2004年10月，中美骨质疏松和内分泌领域专家汇聚上海，研讨出钙剂的选择标准如下：,选钙五大金标准,适宜元素钙含量,维生素D协同作用,历经循证医学验证,高性价比,安全可靠，适用各种人群,2004年最新公布的“全国营养与健康状况调查”显示，我国居民的钙每日平均摄入量仅为388.8mg，比中国营养学会推荐的摄入量平均低600mg左右。,1.应具有适宜元素钙含量,钙尔奇D每片含1500 mg碳酸钙，提供600mg元素钙，是目前市场上单粒元素钙含量最高的钙补充剂。,元素钙含量(%),40%,13%,9%,碳酸钙 (钙尔奇D),乳酸钙,葡萄糖酸钙,柠檬酸钙,21%,10,0,20,30,40,所有钙源中碳酸钙的元素钙含量最高，达40%。,周建烈，蔡美琴主编. 实用钙补充剂手册. 上海：中国轻工业出版社，2007，63-64,2.应含有适量维生素D,维生素 D 能促进钙在小肠的吸收。,钙尔奇D每片含125 IU维生素 D，有效促进钙的吸收和利用。,刘忠厚, 骨质疏松学, 北京: 科学出版社, 1998, 234,钙剂需长期服用，应避免铅/碱中毒,各种钙剂的适宜和禁忌人群比较,来源于动物骨和牡蛎壳等的钙剂易受污染，发生铅中毒的危险,补钙系列产品的开发应用概况. 医药市场分析, 2004; 3(4): 73-85 Leveson DI, et al. Areview of calcium preparations. Nutrition Reviews, 1994, 52(7); 22-32. Nolan CR,et al. Aluminum and lead absorption from dietary sources in women in gesting calcium citrates. South Med J, 1994, 87(9): 894-8,3.应安全可靠，适用各种人群,活性钙由高温煅烧而成，水溶后呈强碱性，大量服用有碱中毒的危险,钙尔奇D为碳酸钙源,安全性高适用于各种人群,合成的纯净高浓度碳酸钙 铅含量1PPM，远低于国家标准 （3PPM） 不含糖、钠、脂肪/胆固醇等 国家基本药物目录中的非处方药,4.疗效必须得到临床试验证实,钙尔奇D进入中国后，在骨科、老年科、妇产科、内分泌科等多个科室开展了大量临床试验，发表论文近30篇，证明其临床疗效确切。,老年人 绝经后妇女 肾病患者 糖尿病患者,有效防治骨质疏松症,孕妇,降低妊娠高血压的危险 减少胎儿宫内发育迟缓率,钙尔奇D，每日一片，仅需1元左右，即可补充600mg左右元素钙，花费少，服用方便,伍汉文,等.中国新药与临床杂志,2000,19(3):210-4.,5.应该服用方便，性价比高,适宜元素钙含量 每片含600毫克高浓度元素钙，满足每日除膳食外所需钙质,维生素D协同作用 维生素D有助钙的吸收利用,历经循证医学验证 历经循证医学验证,专业防治骨质疏松,安全钙源，适用人群广 采用纯净碳酸钙源，适合多种人群长期服用,高性价比 每天一片就能足量补钙，只花1元，实惠健康,钙尔奇D，真正符合选钙五大金标准！,600毫克高浓度钙 维生素D助钙吸收利用 纯净碳酸钙钙源，适用人群广 疗效确切，有效防治骨质疏松症 高性价比，一天一粒，只需一元左右,钙尔奇碳酸钙3片,300毫克高浓度钙 维生素D助钙吸收利用 纯净碳酸钙源，安全可靠 香橙口味，咀嚼即化 帮助孩子茁壮成长,钙尔奇碳酸钙3咀嚼片(II),钙剂在骨质疏松症 防治中的合理应用 （专家共