偏头痛的规范化诊断与治疗2015课件

偏头痛的规范化诊断与治疗,不要小看偏头痛,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,研究发现,约95%的偏头痛患者因病而缺课、工休或放弃家务劳动等，甚至有50%患者不得不卧床,不能正常工作和生活。,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛是进展性疾病,人群的4%-5%为慢性每日头痛 其中75%的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关 50%-70%的病因不明,偏头痛还可伴随多种疾病,偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种精神障碍相关 其他：癫痫、认知,偏头痛患者一年后症状转归,Marcelo E. et al.The prognosis of migraine. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8.,讨论要点,IHS第三版简介 急性期治疗 药物预防 难治性偏头痛,偏头痛分型,无先兆偏头痛诊断标准,先兆偏头痛,一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症状； 4项标准中至少达到2项标准： （1）至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过5min或以上和/或2个或更多相继出现的症状； （2）每个先兆症状持续560min； （3）至少1个先兆症状是单侧的； （4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。,典型先兆偏头痛诊断标准,Cady R et al. Headache. 2002;42:204216. Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:7183. Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712721.,Headache,Post headache,Time,Preheadache,Moderate,Mild,Severe,先兆偏头痛发作过程,先兆偏头痛临床时程,先兆偏头痛临床表现,脑干先兆偏头痛诊断标准,偏瘫性偏头痛诊断标准,慢性偏头痛诊断标准,偏头痛,附录补充： 前庭性偏头痛 月经相关偏头痛,详细的病史和检查,是否出现头痛预警,否,诊断为原发性头痛,Silberstein SD, et al. New York: Oxford, 2001;626,重新考虑继发性头痛,否,考虑原发性头痛时，推敲是否有非典型症状？,是,是,排除继发性头痛,头痛的诊断流程,可进行辅助检查,ID Migraine,1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？ 2、头痛时是否有恶心或胃部不适？ 3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能: 敏感性: 81% 特异性: 75% 预示值: 93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性 ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具,ID Migraine,偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）,请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。 3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？ 天 3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？ 天 3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天 A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点） 天,偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）,当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是,小计,（每项6分）,小计,（每项8分）,小计,（每项10分）,小计,（每项11分）,小计,（每项13分）,依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。 评分56分，采用中度到重度疾病治疗方案 评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案,英国 9.73亿 美国 $170亿 中国 ￥1200亿,每年花费,排除继发性头痛的相关检查,偏头痛的转归,年龄(y),10y,30y,50y,初始发作 女性: 75% 男性: 25%,1/3 发作同前 1/3 频繁发作 1/3 慢性发作,2/3女性更年期改善或消失 约1/2男性改善或消失,合并有： 眩晕 焦虑抑郁 药物滥用 缺血中风,老年性偏头痛,少年发作： 周期性发作,药物治疗现状,分层治疗的标准还不太清楚 特殊药物用法和疗程不明确 疗效标准还没有形成共识 还不能广泛使用头痛日记,急性期治疗目的,对患者头痛发作时的急性治疗目的是：快速止痛；持续止痛, 减少本次头痛再发；恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。,急性期治疗有效性指标,2小时后无痛 2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上) 疗效具有可重复性,3次发作中有2次以上有效 在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药 对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损害的评估, 如MIDAS和HIT-6。,中国偏头痛预防指南2011,Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache. 2015;55(1):3-20.,AHS 急性偏头痛的药物治疗,确定有效的A类药物包括扑热息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡诺鼻喷剂、曲坦类和联合治疗。 大致有效的B类药物包括麦角胺、其他DHE类药物、酮洛芬、肌肉注射或静脉输注酮咯酸、氟比洛芬和静脉用镁剂(先兆性偏头痛)，以及异美汀化合物组合、可待因/对乙酰氨基酚、曲马多/对乙酰氨基酚。 此外，止吐药丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效(B级)。 可能有效的C类药物包括布他比妥和其合剂、安替比林、静脉用曲马多、美沙酮，不妥菲诺或哌替啶、鼻腔内使用利多卡因和皮质类固醇激素。 奥曲肽被列为“很可能无效”，酮洛酸鼻喷剂、静脉用对乙酰氨基酚、氯丙嗪和格拉斯琼均被列为“可能无效”。,AHS 急性偏头痛的药物治疗,未提供儿童和老年人急性偏头痛药物治疗的信息； 仅提供每种药物与安慰剂相比的疗效，未提供两种药物之间相比较的疗效信息； 未提供这些药物治疗慢性偏头痛或经期偏头痛患者的治疗疗效。,Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache. 2015;55(1):3-20.,药物进展,1.老药新剂型 曲坦类药物是偏头痛急性期治疗循证证据最充分的药物。传统剂型(针剂及片剂)治疗存在一定局限性。新近研发的新剂型包括离子电渗疗法透皮贴剂及鼻腔喷雾、经口吸入剂、口崩片等给合并胃肠道反应的患者提供了一种全新的无创给药方法。,药物进展,1.老药新剂型 已获美国FDA批准的舒马曲坦离子电渗疗法透皮贴剂(Zecuity)是一种一次性、电池供电的透皮贴片，可通过离子渗透技术经体表的微弱电场透过皮肤输送舒马曲坦。该装置内的微处理器持续监测皮肤电阻，不断调整给药速度，使给药剂量恒定、血药浓度恒定，维持时一间达4h，对急性偏头痛治疗有效。,药物进展,1.老药新剂型 Optinose公司的鼻内装置是呼吸启动的双向鼻部药物释放设备，比传统的鼻腔喷雾装置可以更有效的递送舒马曲坦粉剂，避免了曲坦类药物被吞咽后经胃肠道缓慢吸收，生物利用度更高。 Map公司的Levadex甲磺双氢麦角胺口腔喷雾剂借助Tempo吸入器将药物递送至肺深部。,药物进展,1.老药新剂型 佐米曲坦口崩片：口崩片适用于伴恶心、呕吐，吞咽常规剂型困难的患者，不必用水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收快、生物利用度高，避免了肝脏的首关效应。,药物进展,2.新药 可注射、预防性的单克隆抗体应用理念正在蓄势待发。 这将成为第一种基于机制的，特异的偏头痛预防手段。虽然曲坦类药物为急性治疗偏头痛的方案，但这种新药，具有之前从未有过的预防性作用。,药物进展,2.新药 5-HT受体激动剂：5-HT1F受激动剂属于神经作用型抗偏头痛药。因其无血管收缩作用(尤其在冠状动脉)，可用于患有心血管疾病、不能耐受曲坦类药物及老年偏头痛患者。新近研发出来S-HT1F受体激动剂COL-144 (lasmiditan)有静脉滴注和口崩片剂型。,偏头痛缓解后再发,定义：在首次有效治疗药物使用后的224h内头痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中、重度头痛。 较之麦角胺或阿司匹林等药物，曲普坦类更易出现上述问题。若首次曲普坦治疗有效，有约15-40%的患者会出现头痛再发，可再次用药。 若首次曲普坦治疗无效则无需再同一次头痛发作时重复使用该药物。麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。,预防性治疗并未得到充分认识,不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894,预 防,据估计，有近38%的偏头痛患者能从偏头痛预防策略中受益。,预防性药物治疗,预防性治疗策略,长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛 周期性：如月经性偏头痛 间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为,什么时候需要预防治疗？,近3个月内，平均每月发作2次 急性期治疗无效或有禁忌证无法治疗 每周至少使用止痛药物2次以上 特殊类型的偏头痛 月经性偏头痛 患者的倾向,中国偏头痛预防指南2011,一线药物 普萘洛尔、美托洛尔、托吡酯、丙戊酸、氟桂利嗪 二线药物 比索洛尔、阿米替林、加巴喷丁、萘普生、阿司匹林、坎地沙坦、赖诺普利、辅酶Q10、核黄素、甲基麦角新碱、镁,中华医学会疼痛学分会头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南.中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：65-86,AHS成人偏头痛预防指南2012,一线药物 普萘洛尔、美托洛尔、替莫洛尔、托吡酯、丙戊酸、款冬 二线药物 阿米替林、文拉法辛、纳多洛尔、阿替洛尔、雏菊、镁、核黄素、组胺、非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生 三线药物 坎地沙坦、赖诺普利、吲哚洛尔、奈比洛尔、可乐宁、胍法辛、辅酶Q10、雌激素、赛庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬 疗效不明确者 加巴喷丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗凝、华法令、吡考他胺、尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米、比索洛尔、乙酰唑胺、环扁桃酯、吲哚美辛、阿司匹林、高压氧、-3多不饱和脂肪酸 否定 A 级: 拉莫三嗪 B 级: 氯丙咪嗪、白三烯抑制剂 C 级: 奥卡西平、替米沙坦、氯硝西泮、醋丁洛尔、萘丁米酮,依从性,患者依从性低是偏头痛防治中普遍存在的现象，这严重影响了临床结局。 在临床研究中则影响研究质量，造成结局评价的困难，是制约偏头痛防治的瓶颈。,依从性,患者因素 对疾病的认识：偏头痛发作时头痛难忍，患者可以接受治疗，但缓解期患者头痛症状消失，自觉病情好转，坚持预防性治疗对部分患者较为困难。 疗程：偏头痛预防性治疗疗程较长。 患者期望值：当治疗效果低于期望值或起效较慢时，患者容易放弃治疗。,依从性,药物因素 疗效：疗效确切患者依然愿意接受。 不良反应：患者关注药物不良反应显著影响了依从性。大部分患者不能接受诸如增加体重、记忆力减退、抑郁等不良反应。 其他：药物剂型、用药方式或途径、口感等都影响偏头痛患者的依从性。,药物预防时间,阿替洛尔、去甲替林、氟桂利嗪无痛后预防1年与2年效果比较,Silva-Nto RP, et al.Analysis of the duration of migraine prophylaxis. J Neurol Sci.2014;337(1-2):38-41.,偏头痛合并其他疾病的药物选择,共病药物禁忌,哮喘病：禁用-受体阻滞剂 体重过重：禁用三环类药物及氟哇嗪 心脏阻滞、癫痫和肾脏疾病：禁用阿米替林 肝脏疾病和有出血倾向：禁用丙戊酸 抑郁：禁用钙离子拮抗剂氟桂利嗪和-受体阻滞剂,预防偏头痛注意事项,奈法唑酮和单胺氧化酶抑制剂无效 抗抑郁剂快速停药易致头痛加重 曲坦类与SSRI合用增加5-HT综合征的危险 -受体阻断剂 ？,偏头痛预防药物对体重的影响,常见诱发因素,边缘策略,非药物治疗推荐等级 -证据匮乏 共病治疗药物选择 -缺乏共识,治疗无效怎么办？,重新考虑诊断 原发性头痛诊断错误 多种头痛类型并存 寻求触发因素和共病 滥用或过度用药 并存抑郁等 更改治疗方案,EHF诊断标准 (2014),Martelletti P, Katsarava Z, Lampl C,et al.Refractory chronic migraine: a consensus statement on clinical definition from the European Headache Federation. Headache Pain. 2014;15:47,EHF诊断标准 (2014),A. ICHD-III 慢性偏头痛 排除MOH B. 每种预防药物足剂量应用至少3个月 C. 禁忌或至少以下3种药物预防无效: 1. 阻剂：普萘洛尔 240 mg, 美托洛尔200 mg, 比索洛尔10 mg 2. 抗癫痫药：托吡酯 200 mg, 丙戊酸 1500 mg 3. TCAs：阿米替林 150 mg, 4. 其他药物：氟桂利嗪10 mg, 坎地沙坦16 mg 5. 肉毒素 A 155 195U （PREEMPT） D. 精神或其他共病经过多学科（如果可行）充分治疗 注解: - 必须排除继发性头痛 - MRI 检查排除潜在的病因 - 实验室及CSF压力和化验检查正常 - 有效: 头痛天数减少 50% - 脱毒治疗(院内、院外): 静脉、口服药物或仅仅疾病教育均可,Martelletti P, Katsarava Z, Lampl C,et al.Refractory chronic migraine: a consensus statement on clinical definit