妇幼心理儿童常见心理障碍和行为问题课件

妇幼心理学 第六章 儿童各年龄期的心理卫生,公共卫生学院妇幼卫生系 金 宇,心理健康与心理卫生,什么是健康？ WHO：“健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体上、心 理上 和社会上的完好状态。” 三个要素：无躯体疾病 无心理疾病 适应社会,心理健康的标准,社会适应能力良好 人格健全 情感和情绪稳定协调 智力正常 行为协调 适度的反应能力 心理特点符合实际年龄 良好的自我意识 注意力集中 完好的感知能力,儿童心理卫生,含义： 为儿童创造良好的生活和学习环境； 消除或控制对生理和心理有害的因素； 保护和促进儿童身心健康地发展。,儿童心理卫生问题的发生率,世界卫生组织报道： 发达国家中315岁儿童有各种心理障碍者占5-15% 言语发育迟缓者占1-5 轻度智力低下：3，重度：4 我国儿童青少年行为问题检出率12.97% （3000万6000万） （卫生部疾病控制司，2006） 注意力不集中，活动过多：6 精神发育迟滞：1 情绪障碍：2 孤独症谱系障碍：0.1 挑食、偏食：34.1 咬指甲等不良习惯：11.6,婴儿期心理卫生与心理卫生问题,一、婴儿期心理卫生（0-1岁） 供给充足的营养，促进大脑发育 保证充足的睡眠 满足情感的需要，建立良好的亲子关系 培养感官功能，促进认知、动作和言语的发展 培养良好的个性和养成好习惯， 二、婴儿期心理卫生问题 身心发育迟缓 情绪不稳、睡眠障碍 依赖与退缩 吸吮手指和衣物,国家标准是每100克婴幼儿奶粉含18克蛋白质， 而在5份报告中，奶粉蛋白质含量最高的不超过7克， 最低的才1克多一点,幼儿的心理卫生与心理卫生问题,幼儿的心理卫生 利用游戏进行教育 家庭教育方式对儿童个性的影响深刻而持久 深化和巩固良好习惯 幼儿心理卫生问题 挑食 任性 孤独 咬指甲 抗拒入园,学龄期儿童的心理卫生与心理卫生问题,小学生的心理卫生 科学合理地组织学习活动 培养集体观念和助人为乐的高尚风格 合理安排生活、培养独立生活能力 小学生的心理卫生问题 说谎 逃学 品行问题,青少年期的心理卫生与心理卫生问题,青少年期的心理卫生 积极调解心理冲突 培养良好的性情 当好青少年的引路人 进行适当的性教育 青少年的心理卫生问题 心理健康危机 性行为 吸烟、酗酒 青少年犯罪,第八章 儿童常见心理障碍和行为问题,第一节 儿童心理障碍概述,儿童少年心理行为问题日益突出： WHO：发达国家315岁儿童少年中：15% 我国： 4 16岁儿童青少年心理和行为问题：12.97% 原因：遗传和生长环境的交互作用 常见的问题： 学习问题 情绪问题 品行问题 儿童心身疾病 不良习性行为 广泛性发育障碍 青春期心理行为问题,第二节 常见的儿童心理行为偏异,（一）吮手指（sucking fingers） 定义：指儿童反复自主或不自主地吸吮拇指、食指或其他手指的行为。 1、 发生率：吸吮手指 上海 3岁 7.1% 5岁 13.1% 吸吮行为 国外 10-16% 2、 原因： 自我分化不良 心理忽视 选择玩具不当 睡眠习惯不良,3、表现： 经常反复吸吮手指、脚趾、口唇、毛巾、被角等 短时间吸吮影响不大 长时间吸吮指趾变形、感染、影响精细运动、口 唇变形、上下牙槽咬合不良、 寄生虫 感染 4.保健措施： 去除原因纠正不良饮食睡眠习惯，及时满足生理 需要，提供适当的玩具 厌恶治疗局部涂抹苦酸味剂：食醋、黄连素液等 处理继发问题牙齿矫形、驱虫治疗 心理支持增强自信心、保护自尊心,（二）咬指（趾）甲,1、年龄：咬趾甲多发生于幼儿期，咬指甲发生于幼儿到学龄阶段 2、性别：男女都可发生 3、发生率：3岁 17%、5岁 25%， 国外 27% 4、 原因：精神因素心理应激的一种应付方式 不良生活习惯未定期剪指、趾甲等 5、 表现：咬指甲、趾甲、周围表皮、指、趾甲凹凸不平，甲沟炎，甲下脓肿。 6、 保健措施：去除原因、厌恶治疗、相应外科治疗,（四）拔毛癖,定义：拔毛癖（trichotillomania）指儿童反复不自主地拔除、捻转自身体毛（头发、眉毛、汗毛等）的行为。 1、年龄：婴幼儿时有短暂拔头发行为，多见于学龄期和12-13岁的少年期 2、 原因：生活事件精神紧张 情绪改变焦虑、抑郁 3、 表现：发作性、冲动性、不能控制，随生活事件消长，部分患儿伴有情绪障碍，严重者影响美观，造成大片无发、疤秃,4、 保健措施 去除导致精神紧张的因素积极应对生活事件 行为治疗握健手器、做手保健操代替拔头发行为 药物治疗抗焦虑、抑郁剂 局部治疗生发剂,（九）过度依赖,过度依赖行为指婴幼儿期在行为、情感、活动上独立性不足，过分依靠父母或养育者的行为。 部分女孩持续时间长，甚至到成年期；男孩持续时间短。 1、发生率：南京 1980年 21% 2、原因：过分照料衣来伸手，饭来张口，包办代替 心理忽视1岁末到3岁是危险时期 3、表现：寻求与依赖对象身体上的接触抱、依偎、陪伴， 年龄稍大后能独立做的事也不能独立完成 不能独立做出决定，相信他人胜过相信自己 依赖对象与生活环境有关母亲、老师、同学,4、类型： 人格依赖：女孩多见，多发生在婴幼儿期 寻求他人对自己的友好反应和情感上的支持。 任务依赖：男孩多见，多发生在学龄期 为完成任务或达到某一目的而寻求帮助。 5、保健： 改变教育方式精神上鼓励，技巧上帮助，培养独立行事能力，学校里老师应给依 赖性重的学生独立做事的机会。 积极强化治疗从小事做起建立自信，及时强化。,五、暴怒发作 儿童在受到挫折或者某些要求得不到满足的情况下，表现出剧烈的情绪改变，哭闹、不服从、喊叫，短时间无法通过劝说而终止的行为称为暴怒发作，俗话又称发脾气。 1、 年龄性别：幼儿常见，无性别差异 2、 发生率：城市儿童 5% 3、 原因： 神经系统发育不完善情绪易变、冲动、脆弱 家庭教育不当溺爱、隔代教育 气质因素困难型情绪反应往往强烈，易发脾气,4、 表现： 前提挫折、要求未满足 发作大哭大闹，以特殊的声音和行为引人注 意，或坐或躺，撕衣服， 撞墙，摔玩具 加剧劝阻和关注时变本加厉 停止满足要求、无人理睬,5、 后果： 任其发展可造成儿童情绪不良，社会适应能力下降 6、 保健措施： 正确教育从小培养讲道理、理解他人的习惯、避 免特权、自我中心 行为治疗暂时隔离法（坚决、果断、不能妥协） 有意忽视发作时有意忽视，发作后安慰，寻找原因加以解决,第三节 儿 童 情 绪 障 碍,儿童情绪障碍（childhood emotional disorder）起病于儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯、悲伤等情绪异常。 过去称之为儿童神经症（childhood neurosis）不能等同 与儿童的发育和境遇有一定的关系 是正常情绪反应的突出化 一般没有器质性病变 成年后很少出现神经症性障碍，无确定的连续性。 特点： 预后较好 分化不明确，难于归类,病因:儿童情绪的发展取决于遗传和环境的共同作用 遗传:决定神经系统和内分泌系统的成熟程度 环境:体现在主要的养育者和养育环境与儿童的相互作用上。 发病率 对普通人群的研究：7-11岁儿童焦虑障碍的发病率为6%9% 。 -(Anderson等，1987；Bird，1996) 中国上海3000名学龄前儿童各种情绪问题的发生率为17.66%。 (忻仁娥，1989),一、儿童焦虑症,儿童焦虑症是指儿童时期无明显原因而出现的发作性紧张、 莫名恐惧与不安，常伴有自主神经系统功能的异常。 1、病因 生物学因素：遗传20%一级亲属、单卵 50%、素质基础 生理体弱、疾病、年龄、性别 心理社会因素：竞争、压力、高期望 2、发病机制 精神分析理论欲求不满 条件反射理论-习得和社会学习 神经内分泌学说-大脑额叶、边缘系统、杏仁核 Ach、儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、5-羟色胺,3、临床表现（1）焦虑情绪； （2）不安行为； （3）自主神经系统功能紊乱或躯体化障碍。 4、 临床分型 （1）根据起病形式、临床特点和病程分为 广泛焦虑症和惊恐发作。 （2）根据发病原因和症状特点分为 分离性焦虑、社交性焦虑等。 5、诊断,儿童广泛焦虑症（其他童年情绪障碍） CCMD-3 诊断标准： 症状标准：烦躁不安、整日紧张、无法放松为特征，至少有下列2种症状，出现在2种以上场合、活动或环境中，明知焦虑不好，但无法自制； （1）易激越，常发脾气，好哭闹； （2）注意力难于集中，自觉脑子一片空白； （3）担心学业失败，或交友受到拒绝； （4）感到易疲倦、精疲力竭； （5）肌肉紧张感； （6）睡眠紊乱（失眠、易醒、思睡却又睡不深等）； （7）食欲不振，恶心或其他躯体不适。 严重标准：社会功能明显受损； 病程标准：起病于18岁以前，符合症状和严重标准至少已6个月； 排除标准：排除药物、躯体疾病所致焦虑、排除其他精神疾病及 发育障碍。,惊恐发作 惊恐发作是急性焦虑的发作，表现为突然出现的强烈的紧张恐惧，烦躁不安，或有濒死感，伴有明显的自主神经系统功能紊乱症状。 DSM诊断标准 极度害怕或不舒服，在10分钟内突然出现下列4种以上症状 （1）心悸，心慌，或心率增快。 （2）出汗。 （3）颤抖。 （4）觉得气短或气闷。 （5）窒息感。 （6）胸痛或不舒服。 （7）恶心或腹部不适。 （8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒。 （9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）。 （10）害怕失去控制或将要发疯。 （11）害怕即将死亡。 （12）感觉异常（麻木或刺痛感）。 （13）寒颤或潮热。,儿童分离性焦虑症（ICD-10 童年离别焦虑障碍） CCMD-3的诊断标准 症状标准：至少有下列三项 （1）过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返； （2）过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象分离； （3）因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学； （4）没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝； （5）非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里； （6）反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒； （7）与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或退缩； （8）当与依恋对象分离时反复出现头疼、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应的躯体疾病。 严重标准：日常生活和社会功能受损 病程标准：起病于6岁以前，呈现症状和社会功能障碍至少一个月； 排除标准：排除广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧症以及具有焦 虑症状的其它疾病。,6、治疗 心理治疗：去除诱因、改善教育方法、支持性心理治疗、游戏治疗、行为治疗、认知治疗、生物反馈治疗等： 系统脱敏法（systematic desensitization）是由精神医学专家Wolpe创立的一种行为疗法。个体对外界事物的正常反应与不良反应不可能同时存在，正常反应的不断强化就会削弱某特定刺激与不良反应之间的联系，即“交互抑制”，焦虑不可能与肌肉松弛同时存在，而克制焦虑最有效的反应是肌肉松弛，故以肌肉松弛作为阳性刺激，用于对抗焦虑情绪。,具体操作方法分三个步骤,肌肉松弛训练、划分焦虑情绪的等级和逐级脱敏训练： 首先教病儿学会由头部、颈肩、上肢、躯干至下肢的全身肌肉松弛法，每次需20-30分钟，每日或隔日一次，一般经过6-8次训练才能学会放松。 然后将病儿的焦虑程度分成若干等级。 让病儿躺在一张舒适的睡椅上放松肌肉，并想象第一个最小焦虑情境，如体验到焦虑，即刻举手作为信号，若无焦虑产生，约71O秒钟后，让其放松，并停止想象此情境。每一焦虑层次经过两个程序的想象，不产生焦虑，便可进人下一层次。如此，使病儿逐渐经历最小焦虑到最大焦虑的各个层次，基本上能对实际的恐惧情境不再产生焦虑。在想象脱敏训练后，可以进行真实情景的逐级训练，达到彻底消除焦虑恐惧情绪的目的。,药物治疗： 以抗焦虑药治疗为主 苯二氮杂卓（BDZ）类药提高中枢神经系统r-氨基丁酸对BDZ受体（集中在前脑边缘系统和脑皮质区）的抑制作用，消除焦虑和恐惧情绪。此类药物的作用是相似的，如抗焦虑、抗痉挛、肌肉松弛、催眠等，。 药物 每日剂量 用法 起效时间 半衰期 阿普唑仑 0.2mg-3mg qnbidtid 30分钟 10-15小时 地西泮 1.25mg-20mg qnbidtid， 30分钟 30-60小时 氯米帕明（12.5-125mg/日，分次服用）、氟西汀（5-40mg/日，qd）等,二、儿童恐惧症（童年恐怖性焦虑障碍）,恐惧症（Phobia）指对某些明知并无危险的事物产生异常强烈的恐惧，伴有焦虑情绪和自主神经系统功能紊乱症状，并有回避行为以期解除恐惧所致的痛苦。 患病率无确切统计数字，倾向于女多于男，女孩以恐惧雷电、黑暗、动物、疾病多见。特殊恐怖随年龄增长而增多。 1、病因 （1）遗传因素 （2）心理社会学因素 2、发病机制 （1）社会学习理论 （2）精神分析学说 （3）相互影响学说,3、临床表现 临床常见的恐惧有动物恐惧、流血恐怖、幽静恐怖、高空恐怖、黑暗恐怖、洪水恐怖、社交恐惧、广场恐惧、疾病恐惧等，共同表现是： （1）异常强烈和持久的恐怖，明知无危险，但无法自制 （2）回避行为：逃离恐怖现场，躲避有恐怖对象的地方 （3）自主神经系统功能紊乱表现 4、诊断 CCMD-3 诊断标准： 症状标准：对日常生活中的一般客观事物或情境产生过分的恐惧 情绪，出现回避、退缩行为，达到影响正常生活的程度； 严重标准：日常生活和社会功能受损； 病程标准：符合症状和严重标准至少一个月； 排除标准：排除精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、儿 童广泛焦虑症、广泛发育障碍等疾病。 DSM-的诊断标准：至少6个月的病期,儿童社交恐惧症（童年社交性焦虑障碍） 指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪 和回避行为。 社交障碍随年龄增长而增多。 CCMD-3 诊断标准： 症状标准： （1）儿童在与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑， 有社交回避行为； （2）与陌生人交往时，儿童对其行为有自我意识，表现出尴尬或 过分关注； （3）对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出； （4）患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。 严重标准：显著影响社交（包括与同龄人）功能，导致交往受限； 病程标准：符合症状和严重标准至少一个月； 排除标准：排除精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、广 泛性焦虑障碍等疾病。 DSM-的诊断标准：至少6个月的病期,学校恐怖症（school phobia）： 儿童对学校的特定环境异常恐惧、强烈拒绝上学的一种情绪障碍，是恐怖症的一种特殊类型。 1、发病年龄有三个高峰期是5-7岁、11-12岁、14岁，见于各种智力水平的任何年龄期的儿童，女孩多于男孩。 2、发病率 ：儿童中为1%，国内调查：占情绪障碍的10% 3、病儿个性脆弱，缺乏独立性，对亲人有强烈的依恋，亲子关系异常可以导致学校恐怖症的发生。学业、交友失败是促发因素。： 4、诊断 1）去学校产生严重障碍 2）严重的情绪焦虑 3）父母明知病儿因恐怖而不去上学 4）无明显的反社会行为 5）鉴别与逃学儿童,5、治疗 1）心理治疗：支持治疗、行为疗法如系统脱敏、冲击疗法与暴露疗法、放松或生物反馈治疗、音乐治疗、游戏治疗、家庭治疗、认知疗法等 冲击疗法（implosive therapy）、暴露疗法（Flooding Therapy）或满罐疗法均为以恐治恐的方法，亦是系统脱敏法的一种变型，是指让病儿直接接触引起恐怖或焦虑的情境，坚持到恐怖或焦虑消失的一种快速行为治疗方法。Stampf 1975年认为，当病人体验到最可怕的恐惧时，看到自己仍安然无恙，恐惧便会降低或消退。因此他提倡反复重现刺激，让病人重新充分体验全部不愉快的情绪，从而使原来引起的症状逐渐减弱，直至消失。适于治疗儿童恐怖症、焦虑症、强迫症等。冲击暴露疗法的次数不等，一般进行1-4次治疗，每次治疗时间大约30-60分钟。尽管这种方法简单，见效快，但痛苦大，实施困难，应慎重使用，一般在采用脱敏治疗疗效不明显时，方可考虑改用冲击疗法或暴露疗法。 2）药物治疗：抗焦虑和抗抑郁药物，如阿普唑仑、地西泮、氯硝安定、氯米帕明、氟西汀、帕罗西汀等。,三、强迫症,儿童期强迫症（obsessive compulsive neurosis）是强迫观念和强 迫动作为主要症状，伴有焦虑情绪和适应困难的一种心理障碍。 多于青少年期发病，也有早在童年期发病者，发病的平均年龄是10岁。Berg（1986）调查高中生强迫症的患病率为0.33%，男女之比3.2：1 1、 病因：目前尚不明确，有几种可能的因素： 生化代谢紊乱：大脑解剖学、影像学研究、内分泌检测等证据 精神应激因素 父母不良影响 2、临床表现： （1）强迫观念： 强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性联想、 强迫性意向、强迫性穷思竭虑 （2）强迫动作：强迫性洗手、强迫仪式动作、强迫数数、 强迫检查等； （3）强迫性情绪：怕丧失自控能力，怕发疯、出丑等。,3、诊断：参考成人神经症的诊断标准，持续一个月以的强迫症状，伴有社会功能受损，有自知力，除外其他精神障碍和继发的强迫症状。 4、治疗：综合疗法 （1）心理治疗：心理支持、行为治疗、认知领悟治疗等； （2）药物治疗：结合认知行为治疗疗效好，可降低复发。 选择性五羟色胺再摄取断阻抗抑郁药物（SSRIs） 氯丙咪嗪（Clomipramine ） 维思通（Risperdal） 奥氮平（Olanzapine）,四、癔症,癔症是以往的称谓，在ICD-10和DSM-中称分离性和躯体形式障碍，是由明显的精神因素导致的感觉运动障碍或意识状态的改变，无器质性病变。 普通人群中患病率为3.55%，占精神科门诊的19%。儿童癔症多发生于学龄期儿童，女童多发，农村的患病率比城市高，经济文化落后地区集体癔症发作频率较高。 1、病因与发病机制： 遗传素质 心理社会因素 躯体状况 发病机制：原始应激反应、有目的反应,2、临床表现,共同特征：癔症的症状多样，但都无器质性基础，无法用神经解剖学解释其症状，症状变化迅速、反复发作，自我为中心、症状夸大带有表演性，具有暗示性，容易受自我或周围环境暗示而发作，亦可因暗示而加重或好转。 （1）分离型癔症：呈情感爆发。发作长短不一，与周围人的关注有关，过后有部分遗忘。幼儿期为大哭大闹、四肢乱动、屏气、面色苍白或青紫、大小便失控。较大儿童呈烦躁、哭闹、冲动、摔物、自伤、满地打滚、四肢抽动。 （2）转换型癔症：躯体功能障碍。以痉挛发作、瘫痪、失明失聪、失音等为主。如跌倒昏迷状、四肢挺直或角弓反张、四肢瘫痪不能走路和活动，突然不说话或声音嘶哑。此型在儿童期较少见。 （3）癔症集体发作,3、诊断要点：,（1）具有分离或转换型癔症的临床特征 （2）有心理或情绪诱发因素致病的依据 （3）不存在可以解释症状的器质性病变依据 （4）症状不是有意伪装的 （5）影响社会功能 （6）除外癫痫大发作、反应性精神病、精神分裂症等病 4、治疗： （1）心理治疗：支持性心理治疗、暗示治疗、集体癔症发作的治疗 （2）药物治疗其他治疗,五、儿童抑郁症,儿童抑郁症（childhood depression）：是以持久的显著的情绪低落为基本症状的一种精神疾病。表现为长期抑郁伴有言语思维和行为改变，如啼哭、伤心失望、自我贬低、行为退缩、自杀观念，伴有食欲及睡眠改变。 患病率为0.1-23%，国内15-19岁青少年中患病率为0.016%。年龄越小，患病率越低，而且重性抑郁症也少见。童年期抑郁症发病率无明显性别差异，少年期发病率男女之比为2:1，与成年人相近似。 1、病因与发病机制 （1）遗传因素 （2）社会心理因素 （3）生物化学因素 儿童抑郁症的危险因素包括： 亲子分离或早期母婴联结剥夺；父母患有精神病；父母虐 待或忽视；家族中有抑郁症和自杀史