围术期液体治疗课件

围术期液体治疗及电解质调整,液体治疗,液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。,人体液体分布,细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 a+/K+ATP泵调节 细胞外液（组织间液和血浆功能： 维持细胞营养 、电解质提供载体）,体液及电解质生理,体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿7080 总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF) 细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV) 功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。,体液及电解质生理,细胞外液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压 细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+ 细胞内外液差别很大“内钾、外钠” 钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,成人(70Kg)体液组成,不同年龄人体的体液组成,1、无创循环监测指标,（1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg,（3）尿量 尿量 1.0mL/(kgh) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度 （4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 （5）超声心动图,麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验 （2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压5mmHg,（3）肺小动脉楔压（PAWP） （4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。,大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化 重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平,临床较为常用的判断容量方法,常用晶体分类,低渗：5%葡萄糖、0.45%盐溶液 等渗：生理盐水、5%葡萄糖0.23%盐溶液、乳酸林格氏液 高渗： 5%葡萄糖盐溶液、 5%葡萄糖0.45%盐溶液、 5%葡萄糖乳酸林格氏液、3%盐溶液、5%盐溶液,围术期液体需要量,. 每日正常生理需要量； . 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； . 麻醉手术期间的液体再分布； . 麻醉导致的血管扩张； . 术中失血失液量。 针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。,液体补充量的分析判断,1、麻醉术前液体的改变,人体每日生理需要量,手术创伤的体液再分布和蒸发失液,代偿性血管容量扩张,Compensantory intravascular volume expansion CVE：围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：57ml/kg.,第三间隙,acute sequestered edema space: 手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。,不同年龄平均血容量,术中液体治疗,围术期生理需要量：从禁食开始至手术结束。 麻醉手术期间失血：（1）红细胞丢失及对症处理（2）凝血因子丢失及对症处理（3）血容量减少及对症处理。注意：人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。 血管扩张补充量,举 例,70kg女性病人，术前无贫血（Hct:37%）（女性正常值Hct:37% 48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？,计 算,1、围术期生理需要量： （410+210+1105）ml/h(8+4)h=1320ml 2、额外补充量： 704=280ml 3、手术失血500ml，不需要输血，只需要补充维持血容量。 4、血管扩张补充量： 70kg(57ml/kg)=350490ml 5、3+4=500+ (350490ml)=850990ml 总补液量：1320+280+（850990ml）=24502590ml,关于输血,传统指征：Hb 100g/l 或Hct 30% 该患全身血容量：70Kg65ml/Kg=4550ml 术前红细胞：445037%=1684ml Hct = 30%红细胞：445037%=1365ml 估计红细胞丢失：16841635=319ml 该患允许失血31937%862ml 患者失血500ml, 且20%全身血容量（910ml), 故不需要输血。,术中失血量 一般患者 Hb100g/L 不输血 一般患者 Hb70g/L 须输血 重症患者 Hb100g/L 须输血 浓缩红细胞补充量= (Hct预计55体重 Hct实际观察值 55 体重)/0.60,Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb100g/L （Hct 0.30）,凝血因子、血小板的丢失及处理 凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀 浓缩血小板 正常凝血功能 30正常凝血因子 520不稳定凝血因子,新鲜冰冻血浆（FFP） 血浆所有蛋白 凝血因子 适应证 凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗 剂量 23/ 1015ml/kg 30凝血因子 需加温至37后输注,浓缩血小板 血小板明显减少（50109/L） 血小板功能异常 大量失血（5,000ml）补充FFP后 术野明显渗血 每单位浓缩血小板可使血小板 7.5-10109/L,冷沉淀 因子 因子 vWF 纤维蛋白原 1U FFP - 1U 冷沉淀 不需ABO配型 溶解后立即使用 1U 冷沉淀 250mg纤维蛋白原 20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常,各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子 术中血小板浓度低于50109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板,术后补液量,基础需要量：不能进食者，方法同前。 术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。,体液治疗的实施,初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确： 1、有效血容量是否充足？ 2、补什么？补多少？ 3、如何把握输液速度？,1、治疗液体的选择,晶体液 溶质1nm 分子有序 光束无折射 胶体液 溶质 1100nm 光束有折射 葡萄糖液 1/14 血管内 糖利用受限 血糖高 缺血性神经损伤,（1）电解质溶液 仅1/5留在血管内 乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L（复方电解质） 高张氯化钠溶液 Na 2501200mmol 小容量复苏 7.5% 4ml/kg 高渗性溶液,2）胶体溶液 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 明胶 血浆半衰期23小时 4 琥珀明胶 尿联明胶 对凝血功能和肾功能影响较小 无血液和组织蓄积 聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近,右旋糖苷 蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖 右旋糖酐40 右旋糖酐70 右旋糖酐70 扩容明显 右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循环 防血栓形成 20ml/(kgd),羟乙基淀粉 支链淀粉羟乙基化水解制成 羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比 羟乙基淀粉60KD经肾脏排泄,大量输血（MBT） 3小时内输入50%血容量血制品 输血150 ml/min 凝血功能异常 低体温 严重酸中毒 维持正常血容量 维持Hb70g/L 及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂 维持体温正常 酸碱正常,术中液体治疗的最终目标,避免输液不足 隐匿性低血容量 组织低灌注 避免输液过多 心功能不全 外周组织水肿 满意血容量和适宜麻醉深度 对抗手术创伤可能引起损害 组织灌注满意 器官功能正常,入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态； 麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400500ml血容量。 麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为1：1）。,电解质调整,低钠血症(135mmol/L)： 低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 高渗性低钠血症,低渗性低钠血症,H2O,H2O,伴有细胞外液容量减少的低钠血症,伴有细胞外液容量增加的低钠血症,伴有细胞外液容量正常的低钠血症,低钠血症的治疗,细胞外液容量减少的低钠血症：补等渗盐水 Na+(mmol)=(140-实测Na+mmol)体重（kg) 0.2 1克Nacl含有17mmolNa+ 细胞外液容量正常的低钠血症： 限制水摄入，保钠排水，补含钠等渗液，酌情给利尿药。 细胞外液容量增加的低钠血症： 停止水钠摄入，襻利尿剂，补钾。,高钠血症,血钠(145mmol/L),H2O,H2O,伴有细胞外液容量减少的高钠血症,伴有细胞外液容量增加的高钠血症,伴有细胞外液容量正常的高钠血症,高钠血症的治疗,细胞外液容量减少的高钠血症： 等张盐水(L)=体重(kg)0.6（1 140/实测Na+) 细胞外液容量正常的高钠血症： 低渗液0.45%NaCl或5%葡萄糖 细胞外液容量增加的高钠血症： 利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。,低钾血症,血钾 3.5mmol/L 轻度：3.03.4mmol/L 中度：2.52.9mmol/L 重度：2.5mmol/L 心电图： U波增高、ST段下移、Q-T间期延长、T波低平、双相或倒置，室早。,低钾血症的治疗,明确低钾的原因、临床症状 心血管系统和呼吸肌的功能 补钾：浓度 4060mmol/L 速度 1020mmol/L/h 成人每输入40mmol钾可以提高1mmol/L,补钾注意事项,监测、见尿补钾，浓度达3.5mmol/L停止或缓慢补； 心脏阻滞、肾功能不速度全减半，510mmol/L/h； 合并酸中毒应在纠正前补充足量钾； 大剂量未奏效考虑低美或碱