有机磷农药中毒的护理查房方案课件

有机磷农药中毒的护理,响水县人民医院 十一病区 王茜茜,主要内容,（一） 概述 （二） 中毒途径与机制 （三） 病情评估 （四） 急救原则 （五） 护理措施 （六） 护理查房,概述,属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 目前在我国广泛应用于农业生产中 对人、畜、家禽均有毒性 多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有 蒜味。,中毒途径与机制,中毒途径 1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等 2、使用性中毒：直接接触、防护不当 （职业性中毒：生产、运输、保管、使用） 3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等 （非职业性中毒）,中 毒 方 式,中毒途径与机制,毒物的分类 剧毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒：乐果、敌百虫等 低毒：辛硫磷等,毒 性 程 度,中毒途径与机制,毒性机制 A 中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性 B 解毒机制 与乙酰胆碱（Ach）竞争 胆碱能受体,中毒途径与机制,毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 粘膜吸收 分布：肝肾、肺、脾肌肉、脑 代谢：肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺 体等,病情评估临床表现,急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和 侵入途径密切相关。 经皮肤吸收中毒，一般在接触26h后发 病，口服中毒在10min至2h内出现症状。 一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。,病情评估临床表现,1毒蕈碱样症状(M样症状) 出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 可用阿托品对抗,病情评估临床表现,2烟碱样症状(N样症状) 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 不可用阿托品对抗,病情评估临床表现,3中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等,病情评估临床表现,4其他症状 中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后14d突然死亡,病情评估辅助检查,血液检查 ：全血胆碱酯酶活（CHE） 测定 特异性指标 尿液检查 ：尿液中有有机磷杀虫药分 解产物,病情评估病情判断,急救原则一般急救,一般急救原则：减少吸收，加快排泄 A终止接触毒物将中毒者移出现场，除 去污染衣物，维持生命 B清除毒物 皮肤吸收者应用温水和肥皂清洗皮肤 经口中毒者应先抽出胃液和毒物， 再彻底洗胃，然后用 MgSO4导泻 眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃 敌百虫不能用碱性溶液洗胃 对硫磷禁用高锰酸钾洗胃,急救原则解毒药物应用,解毒药物应用：早期、足量、联合、重复 阿托品：清除或减少M样症状及中枢 神经系统症状，改善呼吸中枢抑 制根据病情每10min 30min或 12h给药一次，直到毒蕈碱样症 状好转或病人出现“阿托品化”表 现，再逐渐减量或延长间隔时间,阿托品化的表现 瞳孔较前扩大 颜面潮红 皮肤干燥，腺体分泌 减少，无汗，口干 肺部湿啰音减少 心率增快,急救原则解毒药物应用,胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上 解磷注射液,急救原则对症处理,对症处理 预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺 水肿、呼吸衰竭,护理措施病情观察,1、生命体征观察：T、P、R、BP 2、神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一 3、应用阿托品的观察 A 阿托品使用的注意事项 阿托品不能作为预防用药 阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧 及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱 大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血,B 阿托品化和阿托品中毒的主要区别,护理措施病情观察,护理措施病情观察,4、应用胆碱酯酶复能剂的观察 早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨茶 碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于 肌注 5、密切观察防范反跳和猝死的发生 反跳和猝死多发生在中毒后27d,反跳的先兆 症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽 困难等,护理措施维持有效通气功能, 使用阿托品，减少腺体分泌 及时清除分泌物，预防误吸和窒息 保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开 维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给 氧，机械通气,护理措施洗胃的护理,洗胃要尽早、彻底、反复 洗胃液的选择 洗胃过程中的病情观察,护理措施心理护理,A 根据病人不同的心理特点 予以心理疏导 B 做好家属的思想工作,Company Logo,护理查房,一、现病史: 患者因口服液农药对硫磷30ml一小时余收住我科。在当地诊所给予机械洗胃，待胃液澄清后转入我院，急诊给予“解磷定”及平衡液抢救处理及完善相关检查后拟“有机磷农药中毒”收住我科。,病例报告： 患者王玉兵，男性，46岁，于2015年10月18日22:23入院。,Company Logo,护理查房,三、个人史,四、生命体征,生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。无疫区，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸毒史，无吸烟嗜酒史 。,生命体征：体温36.5摄氏度，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分 血压：92/68mmHg,Company Logo,护理查房,五、一般状况,神志清醒，无震颤，皮肤无湿润，左手见散在丘疹及脱屑，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约4.5mm，对光反射灵敏。,六、辅助检查,五、一般状况,2012.7.7床边心电图;窦性心动过缓、PR缩短 7.8 辅助检查：胆碱酯酶2394 U/L，白细胞计数10.6 10 9/L,心梗三项及血凝未见异常。 7.9胆碱酯酶2467U/L，7.10胆碱酯酶2832U/L，7.12胆碱酯酶3017U/L， 7.15胆碱酯酶3740U/L 。,Company Logo,七、入院诊断： 急性有机磷农药中毒,八、目前治疗： 入院后即遵医嘱予吸氧，完善各项相关检查，禁食，下病重通知，记24小时出入量，监测各项生命体征，保持呼吸道通畅，予阿托品静推尽快阿托品化，抑酸，抗炎，营养心肌，护肝等对症处理。,护理诊断,1.意识障碍 与有机磷农药中毒有关 2.体液不足 与有机磷农药致严重吐泻有关 3. 清理呼吸道无效 与有机磷农药中毒致支气管 分泌物过多有关 4.低效性呼吸型态、低氧血症 与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关 5. 恐惧、焦虑 与预后有关 6、有误吸的危险 受伤的危险与烦躁有关 7、皮肤完整性受损的危险 8、知识缺乏 缺乏有机磷农药毒性知识,护理措施,P1:意识障碍 与有机磷农药中毒有关 病情观察：急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡给予多参数监护，密切观察和记录生命体征，意识状态、瞳孔变化、尿量 发现以下情况及时做好配合抢救的工作。 1病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺肿。 2若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。 3若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。 了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重症记录,护理措施,P2:体液不足：脱水、电解质紊乱 与有机磷农药致严重吐泻、 机体消耗增加有关。 I: 1、遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。 2、观察皮肤弹性等，根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。 3、保持进食环境清洁，无异味， 减轻恶心刺激。,护理措施,P3: 清理呼吸道无效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 I: 1、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。 2、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。 3、给予氧气吸入，氧流量为12L/min，保持氧饱和度在90%以上。 4、解毒剂的应用。使用微泵静注阿托品，使腺体分泌减少。应用原则为早期、足量，联合，重复用药。,护理措施,P4: 低效性呼吸型态、低氧血症 与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关 I: 1气管插管，呼吸机辅助呼吸 2监测生命体征至平稳 3体位，病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位,护理措施,P5: 恐惧、焦虑 与预后有关 I:1、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于 患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、 不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。 2、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。,护理措施,P6：有误吸的危险。受伤的危险与烦躁有关，做好安全防护。遵医嘱给予镇静剂,护理措施,P7：皮肤完整性受损的危险 1）2小时翻身，按摩受压处皮肤。 2)保持床单位的整洁，干燥，平整，无渣屑，大小便后及时更换尿垫，清洗会阴部，必要是涂氧化锌膏，避免大小便刺激。保持局部清洁、干燥。 3)正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽，温度。,护理措施,P8:知识缺乏 缺乏有机磷农药毒性知识 喷洒农药应注意：配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触;施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗;施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作,健康教育,对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。 对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。 对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。,对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息1-3周，以利恢复；应加强营养，补充维生素C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢