成都军区总医院王庆堂1前列腺炎诊疗现状与进展课件

前列腺炎诊疗现状与进展 The Progress of Diagnosis and Treatment of Prostatitis,王 庆 堂 成都军区总医院,流行病学-发病率,约有50的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 占泌尿外科门诊患者的825 一般人群中的患病率 美洲，20-79岁男性，2.2%-16 欧洲，20-59岁男性，14.2% 亚洲，20-79岁男性，2.67%-8.7% 尸检发现率24.3%44,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,慢性前列腺炎影响患者生活质量,前列腺炎症状与生活质量显著相关 疼痛程度评分每提高1分，QoL 提高 0.722 (P0.001) 排尿症状评分每提高1分，QoL 提高 0.118 (P=0.001) 抑郁症状评分每降低1分，QoL 提高 0.381 (P0.001),Dean A, BJU intl, 2004, 94:1279-1282,临 床 分 类,一、前列腺炎传统分类,急性细菌性前列腺炎（ABP）,前列腺炎 (proststitis),慢性细菌性前列腺炎（CBP ),慢性非细菌性前列腺炎（NBP)-64%,前列腺痛（Pdy)31%,体现过去的认识：以“细菌感染”为核心,5%,“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括临床上常见的“静默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。,二、NIH新分类系统,1995年，美国国家健康研究院(NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。 1998年获国际前列腺炎协作组（IPCN)认可。,NIH前列腺炎分类系统,体现今天的认识：以“疼痛症状”为核心,NIH分类 vs Drach分类,NIH分类增加了无症状性前列腺炎 将Drach分类中的CNP和PD合并 体现了把慢性前列腺炎（III型）作为临床综合征的新认识 将III型分为炎症性（IIIA）和非炎症性（IIIB）两个亚类 治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性,评 价,90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。,病 因 学,一、急性细菌性前列腺炎（ABP）,为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。,二、慢性细菌性前列腺炎,由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。,II型：病原体国内,I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等 II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,I型和II型：病原体国外,最常见的病原体 大肠埃希氏菌6580 绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气肠道菌 1015 Campells Urology,Campells Urology, 8th ed,三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）,A炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高,盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关。,UDS异常 （尿道闭合压升高等）,排尿异常,脊髓,疼痛,大脑皮层,盆底痉挛,P,尿液返流,CPPS-神经-肌肉环路的建立,B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺 乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种 盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。,诊 断,一、急性细菌性前列腺炎（ABP）,局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；,DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺 B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列 腺脓肿。 ABP临床表现较为典型，诊断较易。,病史、体检和血、尿的细菌培养结果 禁忌前列腺按摩 抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养 经36小时规范处理，患者病情未改善 经直肠B超等检查，明确有无前列腺脓肿,二、慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。,1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异常和对生活质量的影响。,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,1. E.P.S（expressed prostatic secretion) 镜检,高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有卵磷脂小体减少,2. Meares-Stamey 实验（四杯实验）,可较准确地区分CBP和NBP，被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 实验（四杯实验）,评 价,仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。,四杯法与两杯法的比较,两杯法与四杯法相符性强 两杯法可使96以上患者得到与四杯法相符的诊断 前列腺按摩液未取出时，两杯法可代替 VB3 WBC=4 预示EPS WBC=10,Nickel JC, J Urol, 2006, 176(1): 119-124,3.细菌培养,E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据,EPS白细胞数与症状程度无关,Schaeffer AJ, J Urol, 2002, 168(3): 1048-1053.,4. 经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用,TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。,CPS的TRUS声像所见,III型：鉴别诊断,缺乏客观的、特异性的诊断依据 应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 需要鉴别的疾病 良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治 疗,治疗原则：I型,主要是广谱抗生素、对症和支持治疗 伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液 伴前列腺脓肿者可采取外科引流,治疗原则：II型,治疗以口服抗生素为主 选择敏感药物，疗程4-6周 阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 改善排尿症状和疼痛 推荐-受体阻滞剂 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治疗原则：III型(一),A型 试用口服抗生素2-4周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等 B型 可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治疗原则：III型(二),慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型和III型：一般治疗,健康教育、心理和行为辅导有积极作用 患者应戒酒，忌辛辣刺激食物 避免憋尿、久坐 注意保暖 加强体育锻炼,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型：抗生素,选择抗生素 细菌培养结果 药物穿透前列腺的能力 常用氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等）、四环素类（如米诺环素等）和磺胺类（如复方新诺明） 疗程为46周，阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,III型：抗生素,A型 大多为经验性治疗 理论基础：推测存在某些常规培养阴性的病原体 口服氟喹诺酮等2-4周，根据疗效反馈决定是否继续，总疗程为4-6周 沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等感染，可以口服四环素类和大环内酯类等抗生素治疗 B型 不推荐使用抗生素治疗,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型和III型：-受体阻滞剂,改善下尿路症状和疼痛，型/型的基本药物 推荐的-受体阻滞剂 阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin） 疗程至少应在12周以上 可与抗生素合用治疗A型前列腺炎，合用疗程应 在6周以上,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,III型：非甾体抗炎镇痛药,经验性用药 主要目的是缓解疼痛和不适 临床对照研究证实赛来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型和III型：植物制剂,为可选择性的治疗方法 主要指花粉类制剂与植物提取物 研究显示 舍尼通与左氧氟沙星合用治疗型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗 舍尼通长期（6个月）治疗可以显著减轻型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,其他药物治疗,M受体阻滞剂 抗抑郁药及抗焦虑药 中医中药,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,非药物治疗,前列腺按摩 推荐为III型的辅助疗法 生物反馈治疗 可选择性治疗方法 热疗 对于未婚及未生育者不推荐 前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据 手术治疗 仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,四川省人民医院 （109例）,86.24%,广东中医院珠海分院（83例）,86.07%,南阳市中心医院（47例）,93%,单用前列舒通胶囊治疗型前列腺炎,四川省人民医院 （109例）,4.961.93,广州中医药大学附属一院（30例）,2.42.81,晋煤集团总院 （97例）,14.13.0,14.136.19,31.84.9,15.243.27,单用前列舒通胶囊治疗前后NIH-CPSI积分变化,单用前列舒通胶囊治疗前后EPS检查指标,四川省人民医院（109例）,治疗前:21.812.5,治疗后:7.55.54,广州中医药大学附属一院（30例）,治疗前:356.8,治疗后:17.311.1,前列舒通胶囊联合抗生素治疗细菌性前列腺炎,泸州医学院（84例）,85.71%,47.62%,吉林大学第二医院（190例）,81.7%,40%,河南中医学院一附院（150例）,83.3%,68.33%,前列舒通胶囊经广东中医药大学第一附属医院、四川省人民医院、河南中医学院一附院等多家医院验证：,安全性高，胃肠道反应少 临床使用未发现其他明显的不良反应,可单独使用前列舒通胶囊治疗型前列腺炎,对阴囊潮湿，下腹部坠胀和疼痛，尿频、