正常产褥妊娠时限异常课件

1,第八章 正常产褥 NORMAL PUERPERIUM,史颖莉 南京市妇幼保健院 ,2,概 念,从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或接近正常未孕状态所需的一段时期 包括功能和形态，一般规定为6周 心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月,3,3,产褥期母体变化(生殖系统的变化),未产妇,经产妇,4,5,5,产褥期母体变化(乳房的变化),6,产褥期母体变化(乳房的变化),7,母乳喂养对母儿均有益,8,产褥期母体变化(循环系统及血液的变化),产后72小时内，产妇循环血量15%25% 产后72小时需注意预防心衰的发生 产褥早期高凝，产后24周恢复 红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板 血沉：产后34周恢复正常,9,产褥期母体变化(消化系统的变化),妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复 胃液中盐酸少，产后12周恢复 产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产后便秘,10,产褥期母体变化(泌尿系统的变化),11,产褥期母体变化(内分泌系统的变化),不哺乳： 产后610周恢复排卵 月经复潮 哺乳： 产后46周恢复排卵 注意：产后42天开始避孕,12,产褥期临床表现,主要包括以下几方面： 生命体征（T、P、R、BP） 子宫复旧 产后宫缩痛 恶露 褥汗,13,生命体征,14,子宫复旧,胎盘娩出后：宫底在脐下一横指 产后第一日：宫底在平脐 之后每日下降12cm 产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到,15,产后宫缩痛,产后12天出现 持续23天消失 多见于经产妇 哺乳时反射性加重 不需特殊用药,16,恶 露（Lochia）,产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露,17,产褥期处理,产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察 生命体征（BP、P等） 子宫收缩及出血情况 协助产妇早接触，首次哺乳,18,产褥期处理,饮食 自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食 剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排便后进普通饮食 注意营养、热量、水分 排尿与排便 排尿：产后4小时内排尿 困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿 防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠,19,产褥期处理,观察子宫、 观察恶露 会阴处理 每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物 会阴擦洗2次 会阴水肿时40%硫酸镁湿敷 产后35日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药 观察情绪变化,20,产褥期处理,乳房护理,21,产褥期保健,注意饮食起居 适当活动及做产后健身操 计划生育指导，及时避孕,产后访视（3次产后访视）： 出院后3日 产后14日 产后28日,22,22,THANKS FOR YOUR ATTENTION,第九章 妊娠时限异常,史颖莉 南京市妇幼保健院,第一节 自然流产,定义,妊娠 28周 胎儿体重 1000g,26,分 类,早期流产： 12周 晚期流产：12 28周 自然流产：占15%左右 人工流产,病因,胚胎因素：染色体异常 母体因素： 全身性疾病：感染、贫血、心衰、肾炎 生殖器异常：畸形、肌瘤、裂伤、口松 内分泌异常：甲低、糖尿病、黄体不健 不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒 创伤：子宫手术、撞击、性生活等 免疫功能异常 环境因素,病理,8w前：胚胎死亡底蜕膜出血 排出 812w：胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出 12w：胎盘完全形成先腹痛、后出血,临床表现,停经 阴道流血： 绒毛与蜕膜剥离血窦开放阴道流血 腹痛：子宫收缩,临 床 表 现,孕期一定要妇科检查 早期流产阴道流血出现在腹痛之前 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血,四、临床类型,先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion,流产发展的不同阶段,先 兆 流 产,症状 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符 妊娠产物未排出,难 免 流 产,流产不可避免，由先兆流产发展而来 阴道流血量增多 妇检：宫口扩张 有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小,不 全 流 产,妊娠物部分排出体外 子宫出血持续不止 妇检：宫口扩张 不断有血自宫颈口内流出 有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数,完 全 流 产,妊娠产物全部排出 阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小,自然流产的三种特殊情况,稽留流产 (missed abortion):胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。 习惯性流产( haitual abortion)：连续自然流产3次或3次以上者。 流产感染(septic abortion)：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等。,稽 留 流 产,定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内 尚未自然排出 子宫不再增大反而缩小，质地不软 宫口未开 无胎心、无胎动,习 惯 性 流 产,定义：自然流产连续发生3次或以上者 早期流产原因黄体功能不足 甲状腺功能不足 染色体异常 晚期流产原因宫颈内口松弛 子宫畸形 子宫肌瘤,流 产 的 发 展 过 程,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,五、诊断,病史：停经、腹痛、阴道流血 查体（1）全身检查 （2） 妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体、附件 辅助检查：B超、妊娠试验、孕激素测定,确诊流产后，还应确定流产的临床类型,六、处理,个体化,43,先兆流产,处理原则：保胎 卧床休息 禁忌性生活 阴道检查操作轻柔 心理治疗 黄体酮 Vit E 小剂量甲状腺素 镇静剂,44,难免流产,处理原则：早期清宫 晚期药物流产或引产,难免流产,尽早使妊娠物排出，防出血，防感染 子宫小于妊娠12周以上者，吸宫术 子宫大于12周以上者，2%催产素静滴，或催产素10u肌注以后每半小时肌注5u，共30u 术前术后 用抗生素防感染，促进子宫收缩防出血,不全流产,及时清宫，采用吸宫术或钳刮术。 根据出血情况，开放液路，输液，输血。 预防感染，尤其出血时间长者。,完全流产,如无感染征象，一般无需特殊处理,48,子宫小于12孕周，清宫术 子宫大于12孕周，引产 术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性 术前排除凝血功能障碍 手术难度较大 一次不能刮净，可于5 7日后再刮,稽 留 流 产 的 处 理,6习惯性流产,妇科检查：检查有无宫颈严重裂伤，生殖道畸形和子宫发育不良等。,（2）辅助检查,检测夫妇双方血型。 检测夫妇双方染色体核型。 查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。 妇科B-us检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。 监测卵巢功能。 检测女方甲状功能等。,51,孕前全面检查 孕后按黄体功能不足给以黄体酮或HCG 宫颈内口松弛： 孕前宫颈内口修补术 孕后孕14 18周行宫颈内口环扎术,习 惯 性 流 产 的 处 理,（3）治疗：,治疗内科疾病。 染色体异常者需作遗传咨询。 抗精子抗体阳性者口服强的松。 生殖道畸形或病变者，治疗原发病。 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝合术（于孕14-16周进行）。,7、感染流产,出血少时：先控制感染，后清宫 出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫,流 产 感 染,原因： 处理：原则积极控制感染 阴道流血不多 阴道流血多 用卵圆钳钳出残留组织,第二节 早产 premature delivery,早产：28w-37w 早产儿：此时娩出的新生儿,一、病因,下生殖道、泌尿道感染 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 子宫过度膨胀 妊娠合并症、并发症 子宫畸形 子宫内口松弛 吸烟、酗酒,二、临床表现及诊断,先兆早产：妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。 早产临产：妊娠满28 w至不足37 w，出现规律宫缩（20分钟内4次，持续 30秒），伴宫颈管缩短75%，宫颈扩张2cm以上。,三、治疗原则：,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。 若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,治疗,卧床休息：左侧卧位 宫缩抑制剂的使用 （1）2肾上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸镁 （注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射 存在、尿量 25ml /h） （3）钙拮抗剂：硝苯地平 很少用 （4）前列腺素和成酶抑制剂：吲哚美辛,治疗,控制感染：早产的重要诱因 预防新生儿呼吸窘迫：35周前 地塞米松 5mg Tid imx3d 或 倍他米松 12mg 静脉点滴 2次 紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg 其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程,第三节 过期妊娠 posttern pregnancy,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日） 尚未分娩者。,诊断,正确核实EDC : 详细询问月经、BBT、性交日期、早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小、 胎动出现时间 、B超孕囊大小、BPD、 FL等 、子宫大小,诊断,判断胎盘功能 （1）胎动记数：30次/12h正常， 10次/12h 异常 （2）尿E/C 15正常 10异常 （3）胎监护 NST 每周2次 （4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动 （5）羊膜镜检查 了解宫颈成熟度,处理,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,1、产前处理,终止妊娠的时机： 宫颈成熟 胎儿W4000g或胎儿生长受限 胎动 10次或NST无反应型，OCT阳性或可疑 尿E/C 羊水暗区 3cm或粪染 并发子痫前期重度或子痫,产前处理,终止妊娠的方式： 引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫 剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫,2、产时处理,剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症 做好新生儿急救准备：ABCDE法,重点,流产的病因、病理、临床表现、处理 早产的概念、临床表现及诊断,思考题,各种流产的处理原则 某26岁，阴道大量流血2小时急诊入院，入院时血压74/40mmHg.如何诊治。,停经2月，妇检阴道大量出血，宫口有组织填塞，子宫如孕50天大小。尿HCG+,为何不考虑异位妊娠？,谢 谢,孕激素 功能为抑制宫缩，使子宫内膜转化为分泌期，宫颈粘液变粘稠，颈口闭合， 抑制输卵管的蠕动 加速阴道上皮细胞脱落等 。 以上的生理功能, 有什么生理意义? (子宫内膜转化为分泌期,是否能使受精卵 更易植入子宫内膜?) 当子宫内膜在分泌期, 其子宫腺会大量排出糖原, 这些糖原又有什么生理功能