甲状腺功能亢进症临床护理课件

甲状腺功能亢进症临床护理,潘研 燕树勋 王颖 李允 叶新 河南中医学院第一附属医院内分泌科,组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的临床综合征。 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）,是由多种原因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多所致的甲状腺毒症。主要表现为全身组织器官兴奋性增高，代谢亢进，是一种常见的内分泌疾病,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢),甲状腺功能亢进症 1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病） 2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 3.新生儿甲状腺机能亢进症 4.多结节性毒性甲状腺肿 (toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease) 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow) 8. HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎等) 9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症,非甲状腺功能亢进症 1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎） 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无痛性甲状腺炎） 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （桥本甲状腺炎、 萎缩性甲状腺炎） 4.产后甲状腺炎（PPT） 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves病,Graves病(简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病） 是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。 临床表现：1、甲状腺毒症 2、弥漫性甲状腺肿 3、眼征 4、胫前黏液水肿,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 ，是一种自身免疫性疾病。 抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体：TSHR抗体，TRAb) TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD,病因和发病机制,病 理,1.甲状腺弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心 2.黏液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,3.浸润性突眼 脂肪细胞浸润 纤维细胞增生 粘多糖沉积 糖胺聚糖沉积 透明质酸增多 淋巴细胞和浆细胞浸润 眼肌纤维增粗、纹理模糊 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,临床表现,一、甲状腺毒症表现 (一)高代谢症候群： 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重,临床表现,(二)精神、神经系统： 兴奋性增加、紧张、易激动、多语好动、失眠、思想不集中、记忆力减退、神经过敏、焦躁易怒，有时表现为多疑、幻觉或寡言、抑郁、神情淡漠。舌、手有细震颤，腱反射亢进，反射时间缩短。,临床表现,(三)心血管系统 常见心悸、气促、胸闷，重者常有心律失常、心脏扩大、心力衰竭等甲状腺功能亢进症性心脏病的表现 体征可有：1、心动过速；2、心尖部第一心音亢进，常有级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音；3、心律失常；4、心脏扩大；5、血压变化,(四)消化系统 患者食欲亢进，食量增加，但体重明显下降。老年患者可消瘦明显。大便次数增多或顽固性腹泻。可发生肝大和肝功能损害,(五)肌肉骨骼系统 眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松，“杵状指,(六)造血系统 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜 (七)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育,(八)皮肤、肢端 面部、颈部皮肤呈现弥漫性斑状色素加深。少数有胫前黏液性水肿。甲床分离，指甲可有纵或横的沟纹 (九)内分泌系统 本病早期肾上腺皮质可增生肥大，功能偏高，久病者功能相对减退，甚或功能不全。垂体分泌ACTH增多，但肾上腺皮质反应减弱，血浆皮质醇浓度很少升高,二、 甲状腺肿 对称性、弥漫性肿大 柔软 、无压痛 震颤、杂音,呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲状腺功能亢进症轻重无关，质软，久病者质地较韧，随吞咽上下移动。部分患者可呈单个或多发结节性肿大。由于甲状腺的血管扩张，血流量增多，血流加速，可在腺体上下极外侧闻及血管杂音并能扪及震颤。甲状腺弥漫性肿大伴有局部杂音和震颤对Graves病的诊断有重要意义,三、眼征 单纯性突眼（非浸润性突眼）：多数，双侧对称 1）突眼度18mm 2）Stellwag征：瞬目减少和凝视 3）Darymple征：上睑挛缩 、睑裂增宽 4 ）Mobius征：两眼看近物时，辐辏不良； 5）Joffroy征：眼上看时，前额皮肤不能皱起； 6）Von Graefe征：上睑迟滞，双眼下看时，上眼睑不随眼球下落,浸润性突眼 突眼度 18mm，有眼部不适症状。 眼球突出、畏光、 流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛 (自痛或运动痛)、压迫感、视力下降 、角膜溃疡,Graves病眼征分级标准（ATA）,0-1级为非浸润性突眼，2-6级为浸润性突眼 级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状，有体征：上睑挛缩、Stellwag征、 von Graefer征等 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼度18mm 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失（视神经受累）,甲亢患者 Stellwag征： 瞬目减少，炯炯有神,NOSPECS分级标准（ATA）,N：为无眼病的症状和体征； 0 ：为仅有眼睑挛缩、上睑迟落等体征而无症状； S ：为软组织受累，出现畏光、流泪、疼痛感、异物感、结膜充血水肿等； P ：为眼球突出； E ：为眼外肌受累，眼球活动受限，出现复视； C ：为角膜受累，损伤或溃疡； S ：为视神经受累，野缺损、视力减退视视力减退,视神经损害,Graves眼病严重程度的评判,GO严重程度评分表： 轻度：（突眼度19-20mm，间断出现复视，无视力改变） 中度：（突眼度21-23mm，凝视时出现复视，视力下降20%-50%） 重度：（突眼度23mm，持续存在复视，视力下降50%）,临床活动性评分方法（CAS）,(clinical activity score，CAS) 自发性的眼球后疼痛感； 眼球运动时伴有疼痛； 眼睑充血； 眼睑红斑(水肿)； 结膜充血； 球结膜水肿； 泪埠肿胀(水肿),CAS评分每项各1分,共7分。临床活动性分值为各项表现之和。通常以4为活动性指标，评分越高,活动性越高。其特异性约为80%。 治疗后分值减小大于3分为显效；13分为有效；小于1分为无效 CAS愈高(通常4)，治疗效果愈好，但CAS低者，亦不排除治疗有效可能,胫前粘液水肿 自身免疫性疾 病胫骨前下1/3 部位，多对称 性 早期： 皮肤增厚变 粗， 暗红色 ，边界清，感 觉异常。 晚期：象腿,实验室及其他检查,基础代谢率(BMR) 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 功能实验 影象学检查,甲状腺体检,肿大程度：I、II、III度 触诊方法 前面触诊法 后面触诊法 注意事项：肿大部位、程度、压痛、坚硬度、结节、淋巴结、与周围组织关系、吞咽动作,基础代谢率(BMR),一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符 轻型+15%+30%；中型+31%+60%；重型60% 方法：禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧，测脉率、血压，然后用下列公式计算： BMR%=脉率+脉压-111 BMR%=0.75(脉率+0.74脉压)-72,甲状腺激素测定,包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4 血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标 FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标 TT4、 FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、 FT3,甲状腺自身抗体测定,新诊断GD 75%-96%TRAb（+） 85%-100%TSAb（+） TPOAb，TgAb-自身免疫性疾病,下丘脑-垂体-甲状腺轴(图),功能实验,TRH兴奋实验,甲状腺吸131率测定,诊断符合率达90%， 正常值：3小时为5%25%，24小时20%45%，高峰在24小时出现。 甲亢者：3小时25%，24小时45%，且高峰前移,T3抑制实验 鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢 停药指标,影象学检查,CT ECT 超声,诊断,甲亢的诊断 高代谢症状和体征 有或无甲状腺肿 / 伴有或不伴血管杂音； TSH,FT3,FT4 GD的诊断 甲亢诊断成立 弥漫性甲状腺肿 突眼（浸润性？） 胫前粘液水肿 TRAb和TSAb（+） TPO-Ab, TG-Ab（+）,鉴别诊断,甲亢的病因鉴别： GD(80%)、结节性甲亢（10%）、高功能腺瘤（5%） 甲亢与各种甲状腺炎的鉴别,正常甲状腺显像,单纯性甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿伴甲亢,结甲伴甲亢,亚甲炎治疗前 亚甲炎治疗后,Graves病的治疗,不能对Graves病进行病因治疗 抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素 放射性碘：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生 手术：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素产生,治疗,药物治疗 放射碘治疗 手术治疗 其他辅助治疗,药物治疗,两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑） 优点：疗效较肯定；一般不引致永久性甲减；方便、经济、使用较安全 缺点：疗程长；一般需1一2年，有时长达数年；停药后复发率较高，并存继发性失效可能；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,作用机制 抑制TH合成；抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降 适应症 病情轻；甲状腺呈轻至中度肿大者；年龄在20岁以下；孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者 ；术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助治疗；腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；伴浸润性突眼,禁忌症 过敏；无效 ；WBC低 ；哺乳 副反应 1）粒细胞减少和粒细胞缺乏症 ：用药后2-3月内发生 ，WBC3109/L或N 1.5109/L停药 2）皮疹 3）胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等，罕见，立即停药,剂量与疗程 总疗程以1.52年为宜，分三个阶段： 初始阶段；减药阶段；维持阶段 停药与复发 1、停药：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制实验 正常 2、复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后明显减少,放射性碘治疗,适应证：1）中度甲亢 2）年龄25岁以上 3）药物无效或过敏 4）不宜手术或不愿手术 禁忌证：1）妊娠、哺乳 2）25岁 3）严重肝心肾功能不全或活动性TB 4） WBC3109/L或N 1.5109/L 5）重症浸润性突眼 6）甲亢危象,并发症： 1）甲减 2）放射性甲状腺炎 3）诱发危象 4）加重突眼,手术治疗,术式：甲状腺次全切，缓解率可达60%,适应症：1）中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持 2）压迫症状 3）胸骨后甲亢 4）结甲伴甲亢 禁忌症：1）严重浸润性突眼 2）合并疾病，不能手术 3）妊娠6个月,术前准备,术前先以抗甲状腺药物控制病情，心率恢复至8090次/min以下，T3、T4在正常范围，方可手术。手术前2周加服复方碘溶液，每次35滴，3次/d，以减少术中出血和术后危象的发生,并发症,局部出血，须警惕引起窒息； 喉返神经或喉上神经损伤，引起声嘶； 甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性甲状旁腺功能减退； 突眼加重； 永久性甲状腺功能减退症； 甲状腺危象：由于术前准备不足所致； 局部伤口感染。 由于儿童处于生长发育阶段，甲状腺组织重量随年龄增长而加重，故不主张首选手术治疗,其他辅助治疗,低碘高热量饮食 充分休息 心情舒畅 受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏作用，阻断外周组织T4向T3转化,甲亢危象的治疗,针对诱因 抑制甲状腺激素合成：首选PTU 抑制甲状腺激素释放：复方碘口服溶液 抑制T4转化T3：PTU， 受体阻断剂 降低血中T4 、T3浓度 ：透析 拮抗应激：肾上腺皮质激素 对症支持治疗,甲亢危象的治疗,1.迅速减少甲状腺激素释放和合成 (1)大剂量抗甲状腺药物:首选PTU，首剂600mg口服或经胃管注入，以后200mg，3次/d口服。或甲巯咪唑，首剂60mg，以后20mg，3次/d，症状缓解后减至一般治疗量 (2)无机碘溶液:抑制T3、T4释放。于抗甲状腺药物治疗后1h，加用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68h510滴。或用碘化钠0.51.0 g加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每812h1次。病情好转后，逐渐减量,甲亢危象的治疗,2.降低周围组织对甲状腺激素的反应:普萘洛尔2040 mg，每46h1次口服，或静脉注射0.51.0 g，应注意心脏功能，尤其是老年人。利血平1mg，每68h肌内注射1次，须监测心率、血压。 3.拮抗应激:氢化可的松100mg加入5%10%葡萄糖盐水中静脉滴注，每68h1次，以后逐渐减少。可以提高机体的应激能力。 4.对症治疗:高温者给予物理降温或药物降温，并给予输氧，大量维生素应用，纠正水电解质酸碱平衡及心力衰竭，防治感染及各种并发症。,浸润性突眼的治疗,1、一般治疗与护理： 戒烟、限盐、眼罩眼镜、高枕、利尿； 2、纠正甲状腺功能的紊乱，使下丘脑-垂 体-甲状腺轴关系正常 （甲状腺片与抗甲状腺药合用） 3、抑制自身免疫 ，首选糖皮质激素 4、眼眶减压术、球后放射治疗,妊娠甲亢治疗,TAD药物是妊娠合并甲状腺功能亢进症的首选治疗方法：首选PTU 中期可手术治疗，术后应补充甲状腺素； 禁忌放射碘治疗 不可将妊娠患者的BMR和血清T3、T4控制在完全正常(非妊娠)的水平； 产后服药者不宜哺乳； 普萘洛尔可增加子宫收缩和延迟宫颈扩张故应慎用； 妊娠早期及晚期不宜手术治疗,甲亢性心脏病的治疗,尽快使甲状腺功能恢复正常，首选放射碘 受体阻断剂的应用 其他抗心衰药物治疗 其他治疗同心内科治疗,甲亢的护理,健康教育：向患者及家属进行甲亢相关知识教育，如甲亢的诱因，临床表现、饮食及用药注意事项，情绪对疾病的影响等，使患者及家属对本病有正确的认识，积极配合治疗,一般护理,急性期必须卧床休息，减少消耗。 保持病室的安静，空气凉爽湿润，光线柔和。,一般护理,保持皮肤清洁，汗出较多时及时更换衣服、被服，防止受凉。 观察患者体温、脉率、心率、呼吸、血压、大便、体重的变化及突眼的程度。,饮食护理,进食高蛋白、高维生素、高热量食物，特别是偏于寒凉的食物，如苦瓜、油麦菜等，体质虚弱者可适量进食滋补性食物如百合、莲子、银耳等 。 忌食含碘食物，包括海带、海鲜等各种含碘丰富的食物； 忌食辛辣、酒肉、肥甘、咖啡、浓茶等刺激之品。,情志护理,关心体贴患者，避免各种不良精