病毒感染与传染性单核细胞增多症课件

EB病毒感染与 传染性单核细胞增多症,儿内科 陈洁,EB病毒 epstein-barrvirus，EBv,嗜淋巴细胞的DNA病毒 属于疱疹病毒亚科 又称人类疱疹病毒4型 人类是唯一的宿主 传播途径：密切接触、输血及性传播 传染源：患者和EBV携带者,致病机制,EB病毒在口咽部上皮细胞内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。 因B淋巴细胞表面有C3受体，与EBV受体相同，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞（CTL）而直接破坏感染EBV的B细胞。 这种具杀伤能力的CTL异型淋巴细胞,EB病毒表达的抗原,潜伏期细胞主要合成核抗原（NA）和潜伏膜蛋白（LMP） 裂解期病毒基因完全表达，细胞主要合成早期膜抗原（MA）、早期细胞内抗原（EA）、衣壳抗原（VCA） 单个EB病毒相关抗原的抗体检测灵敏度或特异性低，需要一次同时测定多个抗体，提高灵敏度和特异性,抗NA抗体、抗EA抗体 病程的后期出现，在疾病恢复期也可升高 是既往感染的标志。 VCA的抗体分类与意义 抗VCA-IgM：该抗体出现早 大多数随临床症状的发展而达高峰 一般在病后48周消失 是急性期重要的诊断指标 抗VCA-IgA：该抗体出现也较早 抗VCA-IgG：持续终生,出现以下一项或多项血清学检查结果时， 即可考虑EB病毒近期急性感染的指征：,抗VCA-IgM：= 1:80（阳性+） 抗VCA-IgA：= 1:80（阳性+） 抗VCA-IgG：= 1:320（强阳性+）,EB病毒感染相关疾病,非肿瘤性疾病： 传染性单核细胞增多症、口腔白癍、X染色体相关的淋巴增生综合征 肿瘤性疾病： Burkitta淋巴瘤、霍奇金病、鼻咽癌 其他疾病： 与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤、恶性组织细胞增生症、类风湿性关节炎、川崎病、肾小球肾炎、病毒性心肌炎、急性特发性血小板减少性紫癜、多发性硬化、再生障碍性贫血等,传染性单核细胞增多症 Infectious mononucleosis,IM,定义与流行病学 1.传染性单核细胞增多症（IM）主要见于儿童和青少年，是EB病毒感染所致的一种急性传染性疾病 2.世界上90%以上的成人体内携带EBV 3.在儿童中，EBV感染具有地域差异，亚洲和其他发展中国家，90%5-9岁儿童感染了EBV 4.在西方国家，5-9岁的儿童只有50%感染，其感染年龄向后推迟,临床表现,资料表明，我国儿童IM的常见临床表现和体征包括： 发热（91.3%） 咽扁桃体炎（88.4%） 淋巴结肿大（78.3%） 颈部最常见，其次为腋下、腹股沟、肠系膜淋巴结 肝功能损害（75.4%） 肝肿大（66.7%） 脾肿大（47.8%） 胃肠道症状（44.9%） 黄疸（21.4%） 皮疹（3-19%） 多形性皮疹：丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样皮疹,并发症,1.严重的上呼吸道梗阻发生率约为0.1-1% 主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织炎性水肿，小婴儿多见 2.其它：早期可见眼睑浮肿，可能因为淋巴管阻塞所致 3.部分患者可出现水肿、蛋白尿、管型尿及血尿素氮增高等类似肾炎的表现，病变多为可逆性。 4.并发心肌炎者约占6%，心电图可表现为T波倒置、低平及P-R间期延长。 5.可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎，脑干脑炎，周围神经炎等 6.其它少见的有胸腔积液，心包炎，血小板减少性紫癜，免疫性溶血性贫血，再生障碍性贫血，粒细胞缺乏等,实验室检查,一、异型淋巴细胞分析 EBV感染B细胞后引起 T-细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞（CTL），即异型淋巴细胞 1.白细胞总数升高，以单核细胞增多为主，其中异型淋巴细胞10%有诊断意义 2.异型淋巴细胞一般在发病后的第3天出现，第1周逐渐增多，可达10以上，第23周最高可达40上，以后逐渐降低，持续57周 3.异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定，早期异型淋巴细胞的比例10，并不能就此否认IM的可能 4.其它病毒如巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、弓形虫等感染，也可引起异型淋巴细胞，故异型淋巴细胞10%也不能确诊IM,二、嗜异性抗体检测 1.该抗体在1-2周出现阳性，3-4周达高峰，可持续3-6月。在疾病第一周，25%患者可出现阴性结果。 2.= 1:80（阳性+） 抗VCA-IgA：= 1:80（阳性+） 抗VCA-IgG：= 1:320（强阳性+） 出现上述一项或多项血清学检查结果时， 即可考虑EB病毒近期急性感染的指征,实验室检查,诊断标准,1. 张之南，血液病诊断及疗效标准.2版.北京科学出版社1998.252.血液病诊断及疗效标准： 临床表现为发热，咽峡炎，淋巴结肿大，肝脾肿大及皮疹 外周血白细胞分类以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞占白细胞 总数10%及以上 EBV-VCA-IgM阳性 除外传染性单核细胞增多综合征 具备标准项中任意3项，并同时具备 项，有或无项均可诊断 其它病毒如：巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIV、风疹病毒、支原体等感染，也可引起相似的症状类传染性单核细胞增多症（传染性单核细胞增多综合征）,诊断标准,2.诸福棠实用儿科学（第7版，2002年出版）诊断标准 同时出现发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大 外周血白细胞分类，淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5109/L，异常淋巴细胞比例10%或总数高于1109/L 血清EBV-VCA-IgM阳性 CD4/CD8比例下降 急性期CD8+T细胸（异型淋巴细胞）与其活性细胞显著增加，杀死携带病毒的B细胞，从而抑制B细胞的异常增殖，致使T细胞、B细胞功能均受到抑制 急性期呈现免疫功能异常表现，CD3+T细胞增加，CD4+T细胞和CD19+T细胞明显下降,无特异性治疗 自限性 对症治疗 抗病毒治疗争议 丙种球蛋白 糖皮质激素,治疗方案,抗病毒治疗,无环的核苷类似物及核苷酸类似物 更昔洛韦（疗效优于后者）、阿昔洛韦、西多福韦等 新合成的复合物 马立巴韦（耐药性大，临床使用少） 干扰素（IFN-） 半衰期短，并可引起严重的副作用如乏力、发热、食欲减退、精神抑郁，甚至是骨髓抑制。有病案报道若治疗上长期使用，可能会对神经系统造成不利的影响。,丙种球蛋白（IVIG）,中和抗原和炎症细胞因子 与免疫复合物的抗原结合，改变其免疫复合物的分子量大小，使其易于被吞噬细胞吞噬 报道显示，对于重症传单，大剂量丙种球蛋白冲击治疗1g/ （Kgd），连用2天，有明显疗效,糖皮质激素,单纯EBV-IM的治疗疗效争议 疗效不肯定 对并发症的发生率和病程长短无差异 与EBV-IM相关的并发症治疗上，糖皮质激素被认为是主要的治疗药物。 呼吸道梗阻 血小板减少伴有出血症状 神经系统合并症 出现上述并发症时，一般用泼尼松1mg/ Kg/d，7天后减量，2周后停药。,预后评估,预后良好 无并发症者病程2-4周，部分患者低热、淋巴结肿大、乏力等症状可持续数周或数月。 伴有先天性免疫缺陷者预后不良，病情迅速恶化，可致死。 病死率为1-2%，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。,儿童EB病毒相关性噬血细胞综合征,近年来，传染性单核细胞增多症伴发噬血细胞综合征越来越引起人们重视，该症是由于感染或非感染因素引起的自然杀伤细胞功能调节障碍，导致淋巴或组织细胞活化增生，