痔疮的中医治疗1精品课件

概述（1）,痔块主要由扩张静脉、海绵状组织和结缔组织间质构成。静脉扩张弯曲，其壁变薄。静脉内可有血栓形成，静脉外有血块。常有急慢性炎症，有时形成小脓肿。内痔表面是柱状上皮，肛管内齿状线上方约1.52.0cm处。 在既往的教科书上记载:“痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块，并因此而产生出血、栓塞或团块脱出”，强调的是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张。,概述（2）,痔诊治暂行标准认为“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块”，强调的是肛垫病理性肥大、移位。内痔多发生于截石位3、7、11点处，临床上称为母痔，部分病人除了发生在上述位置外，在1、5、9点处也可有不同程度的孤立内痔，称为子痔。这一现象可以认为除了肛垫病理性肥大、下移之外，也有肛垫旁的粘膜肥厚、下移，局部动静脉吻合功能调节障碍所致的可能。,概述（3）,痔有内、外之分，上述所说为内痔 ，外痔是齿线以远肛周皮下血管丛内血栓形成局部肿块，表现局部剧痛。痔诊治暂行标准用“肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块”为外痔的定义，外痔表面是鳞状上皮。,概述（4）,无症状的痔无须治疗，正常人群中有50%罹患痔，其中仅有5%的人表现出便血、痔脱出症状。对表现出症状的“静止期”的痔，也不须干预性治疗，通过改变饮食结构，养成良好的排便习惯即可控制痔的复发。对便时带血、滴血或喷射状出血，伴或不伴内痔脱出者，可在行上述处理的同时，行局部药物治疗。如药物治疗效果不明显，可手术治疗，也可采用行之有效的硬化剂治疗。,痔的形成原因 （1）,祖国医学认为：痔的发生，不单是由于局部原因，还与全身脏腑经络的病理变化密切相关。历代医学家都有不少论述，认为本病的发生：多因饮食不节，过食辛辣，嗜酒过度，湿热内生，下注大肠所致；或因久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠而引起 。,痔的形成原因 （2）,外科正宗痔疮论中所说：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙博；或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔。”,痔的形成原因 （3）,现代医学认为，形成痔的原因很多，认识并不一致，有肛门衬垫下移，血管增生、静脉丛曲张、遗传及肛管狭窄等学说。现将前三种学说简述如下，以供参考：,痔的形成原因 （4）,一、肛门衬垫下移学说粘膜滑动学说：认为直肠下端右前、右后及左侧中部三处，有三块增厚的组织衬垫样包块。经解剖学证实，衬垫是由直肠静脉丛窦状静脉、平滑肌Treitz肌，胶元和弹力结缔组织纤维所组成，为不均匀的网状结构。据临床上发现，痔的产生，与过度用力排便或不规则的排便习惯有关，特别是当粪便干硬、粗大，排出时推压衬垫向下移位，引起充血，如此反复，则形成痔疮。,痔的形成原因 （5）,二、血管增生学说：认为肛管粘膜下层有与勃起组织相似的组织 勃起组织网 增生，它是由肛管直肠下端粘膜下层内的丰富的动、静脉交通枝 窦状静脉 联合组成，窦状静脉管壁胶质纤维多，肌层发育不良，容易瘀血，痔就是由这种组织海绵状组织，或称直肠海绵体的瘀血增生所形成。,痔的形成原因 （6）,三、静脉曲张学说：认为痔的基本病理改变是由于不连续的静脉扩张引起静脉压增加，加之超限度的腹内压增加和重力作用，从而影响肛门直肠静脉回流，或因排便时使静脉壁反复受到损伤，而形成痔疮。 我国目前多数医家认为，痔的发生原因，有以下几个方面,痔的形成原因 （7）,一、解剖学原因：人在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，由于重力和脏器的压迫，静脉向上回流颇受障碍。直肠静脉及其分枝缺乏静脉瓣，血液不易回流，容易瘀积。其血管排列特殊，在不同高度穿过肌层，容易受粪块压迫，影响血液回流。 二、遗传关系：静脉壁先天性薄弱，抗力减低，不能耐受血管内压力，因而逐渐扩张。,痔的形成原因 （8）,三、职业关系：久站或久坐，长期负重远行的工作，影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，引起痔静脉过度充盈，静脉壁张力下降，血管容易瘀血扩张。又因运动不足，肠蠕动减少，粪便下行迟缓，或习惯性便秘，可以压迫和刺激静脉，使局部充血和血液回流障碍，引起痔静脉内压力升高，静脉壁抵抗力降低。 四、局部刺激和饮食不节：肛门部受便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降。,痔的形成原因 （9）,五、肛门静脉压力增高：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流。 六、腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流。 七、感染：痔静脉丛因急慢性感染发炎，静脉壁弹性组织逐渐纤维化而变弱，抵抗力不足，从而扩大曲张，加上其它原因，使静脉曲张逐渐加重，生成痔块。,痔 的 分 类 （一）,一、内 痔 根据内痔的病理变化和发展程度的不同，临床上常分为三型和三期。 内痔生于齿线以上1.5-2Cm处，由粘膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团，称为内痔。内痔以出血和脱出为主要症状，多为无痛软性肿块。长期反复出血，可引起严重的贫血。内痔多发于肛门右前、右后和左侧 即截石位3、7、11点 ，称为母痔；其余部位称为子痔。,内痔三期分类（1）,一期内痔：除大便带血、滴血或射血外，无其它自觉症状。肛镜下可见粘膜呈大小不等的结节状，质软，色红；指检时，按之柔软，粘膜表面很薄，大便时易被擦破而出血，大便常带血或滴血。因痔核体积小，故不脱出肛外。 二期内痔：有间歇性便后滴血史，感染时则有肛门坠胀和里急后重等症状痔核较大，排便时脱出肛外，但便后能自行复位。肛镜下可见粘膜变厚，痔核表面呈紫红色，并有少量分泌物。排便时，因粪便刺激或摩擦，容易出血。,内痔三期分类（2）,三期内痔：痔体增大，有结缔组织增生，粘膜变厚，暗红色，表面粗糙。脱出后不能自然复位，需用手推回或平卧后始能复位。若经常脱出，会引起括约肌松弛，凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下时，都可能脱出。脱出后未及时复位，括约肌痉挛、挤压，致血液回流受阻，痔核充血肿胀，内有血栓形成，甚者坏死，疼痛剧烈，此为嵌顿性内痔。如表面发生溃烂坏死，分泌物增多，除剧烈疼痛外，还会出现发烧、小便困难，或因硬大便擦破溃烂处而引起大出血。反复出血，会产生继发性贫血。因此，凡原因不明的贫血病人，应注意检查有无内痔。,痔 的 分 类 （二）,二、外 痔 外痔位于齿线以下，是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块。外痔表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓外痔。,外痔的种类1,一、结缔组织外痔 结缔组织外痔因其形态而命名，又称赘皮痔。这种外痔是肛门缘皮肤皱襞增厚肥大，有结缔组织增生，痔内无曲张静脉，血管甚少，底宽尖长，呈黄褐色或褐黑色，突出易见，大小形状不等。,外痔的种类2,结缔组织外痔如无炎症发生，病人仅觉局部有异物感或排便后肛门部不易清洁，常有少量分泌物和粪便积存，刺激肛门部，可发生湿疹和搔痒。如有发炎，则感疼痛，坐立行走不便。初起只是皱襞肿大，因反复的炎症刺激，则肛门外皮肤有突起，质软，色黄，常在肛门后中线上，也有时在肛门前方或两侧。常伴有乳头肥大和肛门梳硬结，容易受刺激，引起括约肌痉挛而产生疼痛。,外痔的种类3,二、静脉曲张性外痔 静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张，在肛缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。如有水肿，则形状变大。本病一般不疼痛，不出血，仅觉肛门坠胀或有异物感。多与三期内痔合并成混合痔。 发病缓慢，初起只感觉肛门部肿胀不适，排便时肿胀加重，如有发炎等并发症，则发生肿痛等症状。检查可见在肛管前后或围绕肛门有肿块隆起，表面盖以皮肤，皮下有扩大曲张的静脉丛。,外痔的种类4,三、炎性外痔 常因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。病人自觉肛门部灼痛、湿痒，便后或活动过多后症状加重。检查时，可见肛门皱襞充血、肿胀，并有少量分泌物。,外痔的种类5,四、血栓性外痔 血栓性外痔常因排便时用力过猛，剧烈活动或用力咳嗽使肛缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血块，在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块，位于肛管内或肛缘外。表现为异常疼痛，活动或排便时疼痛加重。肛门有异物感，妨碍行走，坐卧不安。肿块表面颜色稍暗，有时呈紫红色，稍硬，触痛明显，有时经2-3天血块吸收，疼痛减轻，可以自愈。有时感染化脓，甚至会生形成肛瘘。,痔疮位置图示意,最常见的痔，则根据痔发生的部位和症状的不同，分为内痔、外痔、混合痔三种。 A.外痔：1. 内痔 2.齿线 3.外痔 B.混合痔：1. 内痔 2. 混合痔 3. 外痔,【注 意 事 项】1,内痔引起的便血、脱出和肛门松弛等症状，应注意与下列疾病相鉴别： 1.直肠腺瘤或绒毛乳头状瘤：这类肿瘤如有长蒂，排便时可由肛门脱出，指检时可扪到圆形质硬的肿块。窥器在直肠内可见到肿瘤，呈朱红色，有的有蒂，有的无蒂，有的单个独生，有的多个群聚，经常出血，每次粪便带血或带有血丝，也偶有大量出血。,【注 意 事 项】2,2.直肠癌：常被误诊为痔，延误治疗，应特别警惕。癌肿形状不规则，指诊触及菜花状，表面不整齐，质坚硬的肿块，常有出血和恶臭脓血分泌物，经活体组织检查，可以诊断鉴别。 3.肛乳头肥大：位于齿线，表面为肛管上皮，常呈锥形，质较硬，灰白色，不常出血，有刺痛或触痛。 4.肛门直肠脱垂：直肠粘膜、肛管或直肠全层脱出，脱垂成环形，表面光滑，常有由肛门向外而具层次的粘膜皱襞。无静脉曲张，出血较少。,【注 意 事 项】3,5.肛裂：大便时出血，但无肿块突出肛外，常在大便后疼痛2-3小时，有间歇期，检查时，可见到肛门部有裂口。 6.肠出血：各类肠出血，血色深紫，与粪便混合，并有其固有症状。内痔出血，血鲜红色，常在便后滴血或射血。,治 疗 （1）,混合痔的经典术式是外剥内扎术；内、外分界明显的混合痔亦可使用各种类型的内外分离术式。 一、混合痔外剥内扎术 适应证 各种形态的混合痔。 原理 外痔剥离与内痔一并结扎，令病灶坏死脱落。 特点 稳妥可靠，为传统术式。,治 疗 （2）, 操作步骤 1 取截石位或左侧卧位，局麻生效后，钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔另取组织钳夹持内痔基底部，二钳合并提起，用弯剪在外痔两侧皮肤作“ V ”形切口，在皮下静脉丛与内外括约肌之间剥离至齿线上 0.3 厘米。,治 疗 （3）,2 以双 10 号丝线自夹持内痔的组织钳下方贯穿内痔的根部，作“8”字缝扎，为了安全可在已缝扎的痔核内注射消痔灵原液，使其变为苍白色后用血管钳夹挤再剪除部分痔核。以同样的方法剥离结扎其它痔核。结扎活动出血点，指诊肛管不狭窄，填塞凡士林油纱条加压包扎固定。术后按肛门开放伤口护理换药。,治 疗 （4）, 操作要点 1 为防止术中血污模糊术野，应按先行下组后行上组痔核手术顺序为宜。 2 一次剥扎痔核可达 4 6 组，但各结扎点间须保留 1 厘米以上的正常肛管粘膜，或令各剥扎面高低交错，以防术后肛门狭窄。,治 疗 （5）,二、混合痔外剥内扎挂线术 适应证 混合痔痔核多，虑及术后可能出现肛管狭窄者或混合痔伴有肛裂者。 原理 外剥内扎痔组织令其坏死脱落，去除病灶，同时以皮筋慢性切开栉膜带及部分内外括约肌以预防术后肛管狭窄。 特点 病灶去除彻底，同时防止了肛门狭窄及失禁等后遗症。 操作步骤 即混合痔外剥内扎术及肛裂切开挂线术的联合术。,治 疗 （6）,三、内外痔分离术 适应证 外痔部分与内痔部分界线清楚者。 原理 即以外痔术与内痔术分别去除病灶。 特点 操作简便，术式灵活多样。可保留齿线附近的皮肤粘膜。 操作步骤 视痔核形态、大小、性质分别实行下列术式。,治 疗 （7）,( 一 ) 外痔切除加内痔结扎术适于较小结缔组织性外痔，炎性外痔与较大内痔组成的混合痔。 ( 二 ) 外痔剥离加内痔结扎术适于血栓性或静脉曲张性外痔及较大内痔组成的混合痔。 ( 三 ) 外痔潜行旁剥离缝合加内痔结扎术 适于半环状静脉曲张性外痔与较大内痔组成的混合痔。,治 疗 （8）,( 四 ) 外痔纵切缝合加内痔结扎术 适于纵条状结缔组织痔或静脉曲张痔与较大内痔组成的混合痔。 ( 五 ) 外痔锥形剥离切除加内痔结扎术 适于孤立的圆形外痔与较大内痔组成的混合痔。 总之，内外痔分离术的术式可根据情况灵活配合变比。,治 疗 （9）,四、混合痔急性嵌顿剥扎术 适应证 混合痔内痔脱出嵌顿，外痔水肿急性期。 原理 急性混合痔嵌顿水肿仅表现为局部病态改变，一旦就诊应即刻手术，无不良反应。 特点 及时解除病人痛苦，清除病灶彻底。 操作步骤 同混合痔外剥内扎术。,治 疗 （10）, 操作要点 1 外痔切口应小于水肿范围。 2 如为环状嵌顿痔，应精心设计剥扎范围，注意保留肛管皮肤粘膜桥，以防狭窄。,治 疗 （11）,五、混合痔急性嵌顿注射术 适应证 环状急性嵌顿的混合痔，脱出粘膜多，暂不宜手术者。 原理 利用硬化剂的收敛作用，注药后使痔核及外痔水肿当即回缩，消除嵌顿症状。 特点 操作简便，患者迅速解除痛苦。 操作步骤 1 扇形短效局麻肛门括约肌 ( 少在皮下注麻药 ) 。 2 按四步注射法将硬化剂 (1 ： l 消痔灵 ) 注入内痔区。填痔疮栓及引流条，塔形垫加压包扎。,治 疗 （12）, 操作要点 1 局麻后如嵌顿痔可推入肛内者，即以肛门镜在肛内操作；如不能推入肛内者，即先在嵌顿的痔粘膜下注适量硬化剂，片刻后便可推入肛内，在肛镜下继续注射。 2 痔核注入硬化剂后，外痔水肿疼痛即随之消除。检查如有血栓性外痔可一并剥离。,治 疗 （13）,六、消痔灵的四步注射法 适应症：期内痔、混合痔； 禁忌症：急性胃肠炎、痢疾、发热、月经期、合并症内痔、湿疹、肛周脓肿、内痔嵌顿、肛管直肠炎、肛管直肠肿瘤、严重高血压、严重糖尿病、严重心脑血管疾病等；,治 疗 （14）,治疗药械与方法 药物：硬化剂选用我国著名肛肠专家史兆岐教授研制的、吉林省集安制药厂生产的消痔灵，每支10 ml。此药主要采用五倍子与明矾2种中药的有效成分制成。,治 疗 （15）,器械：用既便于暴露视野又便于操作的长约10 cm的肛门镜，一次性使用的长10 cm的5号针头，一次性使用的10 ml针筒。治疗混合痔皮赘外痔或血栓外痔的器具：中号止血钳，弯剪刀，1%普鲁卡因、美蓝、碘酊、酒精、洗必泰溶液（或01新洁尔灭)、液体石蜡、6号及7号5 cm的针头、纱布块、棉球、凡士林纱布条等。,治 疗 （16）,治疗方法：术前排空大便，洗净肛门，普鲁卡因皮试。取右侧卧位，肛门会阴常规消毒；用液体石蜡棉球润肛管；用洗必泰棉球（或用01新洁尔灭棉球)反复消毒肛管皮肤及直肠粘膜；伸入肛门镜，详细查看痔变部位、数目、大小、母子痔关系，有无齿线以下痔变，内外痔病理分型，有无痔外其它病变等。查清病变之后，对各期内痔、混合痔内痔及静脉曲张性外痔，均采用11浓度的消痔灵作四步注射法治疗。,四步注射法（1）,第一步注射法：在肛镜下向3个母痔体上缘粘膜下层的直肠上动脉区注入23ml的消痔灵。将针头紧靠母痔体上缘以30至45角度斜向粘膜下层进针，当针尖穿过粘膜、粘膜固有层、粘膜肌层、进入粘膜下层的最低位，感觉到针尖有肌性抵抗时稍抬起，使针尖离出肌层后再注药。此时若位置正确，则注药时无阻力感，且见粘膜呈水泡状均匀膨隆，若过浅，则见粘膜发白、且呈现皮丘样突起，若过深，则注药时有阻涩感、且不见粘膜膨隆。此处注药量限在23ml，过大会引起直肠肠腔狭窄。但若见有直肠粘膜内脱垂，用量可略增大,四步注射法（2）,第二、三步注射法；此二步是在肛镜下向母痔体（子痔发展到期时均使用同法治疗)粘膜下层与粘膜固有层注入消痔灵（在母痔粘膜下层注药量稍大于母痔体积，在粘膜固有层注药量约为13ml）。方法是注射时针尖稍斜向痔体中间部进针23cm，使手感针尖位在粘膜下层最低位时，注入足量药液（约46ml）。注完后采用缓慢地边退针边少量推药，当针尖退到粘膜固有层时，常有一种落空感，即退到粘膜固有层内，此时再注入13ml，然后也是边退针边少量推药退出粘膜层。这样可使注入药液分布均匀和防止针孔出血。,四步注射法（3）,完成母痔二、三步注射法后，对晚期子痔也采用同法注射。若子痔是属于期的血管肿型，只要向子痔粘膜下层注入同体积药量。注意：注入粘膜下层的药液要足量，才有效。注入粘膜固有层药液不能过多，以防表浅性坏死。,四步注射法（4）,第四步注射法：此步是在母痔最低部位的粘膜下层洞状静脉区注入23ml消痔灵。进针位于齿线上0102cm处稍斜向上方刺入粘膜下层约12cm后注药23ml（若是静脉曲张型的混合痔，注药量稍增加)。,四步注射法（5）,四步注射之后，用食指反复揉压已注射的痔核，使药液分散均匀，增强疗效，防止硬结产生（期内痔消痔灵注射总量约需30ml至40ml，混合痔消痔灵注射总量约需36ml48ml）。第四步注射完毕，于肛内放入一枚洗必泰痔疮栓，有利止血、消炎、镇痛，然后再取一条长4cm宽1cm的凡士林纱布塞入肛管内，外加纱布块及胶布封住肛口，嘱患者禁止大便24h，防止内痔脱出嵌顿。,四步注射法（6）,若是混合痔，还要进行混合痔外痔治疗。对于静脉曲张型外痔，只要在第四步注射法中加大消痔灵注射量，加大至46ml，使药液注射到Parks韧带附近，使松弛的Parks韧带粘连固定，阻断了内痔通向外痔的血流，使外痔随着内痔消失而消失。对于皮赘即结缔组织型外痔，若是孤立的13个，则无需处理。,四步注射法（7）,若需处理的皮赘外痔，或血栓型外痔，可用中号止血钳在肛缘外提一小点皮肤，用弯剪刀作梭形剪除，剪除范围不伤及肛管皮肤，止至肛缘附近的皮肤。在剪除外痔前，均要作肛周局麻，即在肛门后、左、右、前等4点，距肛缘0.51cm处进针34cm，边进针，边推药，总注射量约为1520ml。在局麻之后作外痔剪除术。这样由于不伤及肛管皮肤，又减少损伤面，加上使用长效麻醉药止痛，有利于创面早期愈合。,四步注射法（8）,术后嘱患者休息30 min，2 d3 d内不做剧烈活动，多饮水，促进早期排尿；软食，多吃蔬菜、水果、蜂蜜，或口服牛黄解毒片、麻仁丸等药物，防止便秘；术后4 h内可能有肛门坠胀感，可服12片去痛片，缓解不适感；若小便困难，可用热水袋敷下腹部促进排尿，每天大便后向肛门内注入适量马应龙麝香痔疮膏；术后34d内，要加服一些抗菌药，预防感染；术后分别于第1周与第4周来门诊复查。,四步注射法（9）,讨论：消痔灵四步注射疗法为什么能突破传统注射疗法的效果：一是由于消痔灵比较其他硬化剂或坏死（枯脱)剂或扩张血管剂具备更优全的药性，二是疗法中不仅保留粘膜下层高低位有效注射法，而且增加了与痔变有关的洞状静脉区和粘膜固有层注射：三是在注射时，不仅重视注射部位的精确度，使注射不过深，不过浅，不刺入血管、肌肉、肛管皮肤以及邻近器官组织，而且也重视注射药量的准确度；,四步注射法（9）,四是比较治疗结果：5%石碳酸植物油注射疗法，仅对期内痔有效，且治愈仅在75。坏死枯脱注射疗法或扩张血管注射疗法，一般要经过23次，10多天治疗，727d愈合，512d充分休息，且一次性治愈率与总体治愈率仍逊于消痔灵疗法。 而消痔灵中五倍子及明矾，五倍子的主要成分鞣酸，具有较强的收敛、收缩血管、抑菌、抗渗出等作用，明矾的主要成分硫酸钾铝在水溶液中释放出铝离子，对局部组织会产生很强的无菌性致炎作用，使组织发生纤维化。,四步注射法（10）,二药协同作用：一能直接收缩动静脉血管；二能直接致使血管产生无菌性炎症，使血管内膜增厚，血栓形成，闭塞血管，从而有利于在注射部位保留药液，提高疗效，防止复发；三能将急性炎症水肿期缩短至5 h以内，使渗出、充血、水肿减轻，防止了组织坏死；四能使慢性致炎期温和地进行，以轻、中度纤维化过程使痔体在57d内萎缩消失。在治疗中，消痔灵浓度固定在11（与1%普鲁卡因按11比例配制)使用。,消痔灵的改良注射法（1）,一、适应症与禁忌症： 本疗法适应症为各期内痔，轻度曲张性混合痔的内痔部分。凡各种外痔、嵌顿性内痔或内痔伴有肛缘炎症、湿疹、急性肠炎、细菌性痢疾均为禁忌症。,消痔灵的改良注射法（2）,一、操作方法及注射剂量 手术前排空大、小便，坐浴，普鲁卡因皮试。患者取侧卧位，常规消毒肛周皮肤，液体石腊润滑肛管，用碘伏消毒直肠痔区，并将一碘伏棉球塞入直肠上方（防止大便及其它分泌物下流，污染手术区，