上消化道出血的诊断和处理课件

上消化道出血的诊断和处理,定义: 上消化道出血是指发生于垂氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠的出血，还包括胆管和胰管的出血，以及毕氏胃肠吻合术吻合口上下10cm的出血。,一.上消化道出血的诊断,（一）明确是否消化道出血,依据呕血和/或黑便即可确定。在急性消化道大出血时，外周循环衰竭的征象常先于呕血黑便等症状，因此，出现头晕、心悸、出汗、黑朦、晕厥、休克、不明原因的血红蛋白下降时，应考虑有上消化道出血的可能。 上消化道出血须与咯血相鉴别，还须与鼻咽部出血咽下，口服中药、铁剂、铋剂，进食动物血液引起的大便变黑相区别。,（二）确定出血部位,区别是上消化道出血还是下消化道出血。 上消化道出血有呕血和黑便，而下消化道出血往往没有呕血。 大便的颜色与出血部位有关，上消化道出血多表现为柏油便或成形黑便，下消化道出血的大便颜色往往是咖啡色、果酱色或鲜红色。,大便的颜色还与大便在肠道的存留时间有关，在肠道血红蛋白中的铁与硫化物结合生成黑色的硫化铁，存留时间越长，大便颜色越黑，上消化道出血在出血量很大时，刺激肠壁蠕动，迅速排出， 也可以表现为暗红色甚至鲜红色大便，同样，空回肠、回盲部、结肠的出血，假如存留时间长，也可以为黑便。,测定尿素/肌酐比值也是一种区别上消化道出血还是下消化道出血的方法，上消化道出血由于血在肠道分解产生氨，氨被吸收后重新合成尿素，使血浆尿素/肌酐比值升高，下消化道出血由于血很快排出，其比值不会升高。,（三）分析出血原因,引起上消化道出血的常见的疾病： 消化性溃疡、 食管胃底静脉曲张破裂出血、 急性胃粘膜病变、 癌症。,消化性溃疡 消化性溃疡常有泛酸、嗳气、规律性上腹痛。出血以黑便为主，可以有呕血，胃中的血液与胃酸作用后变成酸性血红素呈咖啡渣样改变，出血后疼痛减轻。,Dieulafoy 溃疡,Dieulafoy病是一种罕见的消化道严重出血，1898年Dieulafoy作了详细报道。1989年该病正式列入美国胃肠病学，引起广泛的注意。 名称比较混乱：单纯浅表性溃疡、粘膜下畸形动脉、恒径小动脉破裂、孤立性胃粘膜糜烂、Dieulafoy溃疡、Dieulafoy血管畸形等等。 1996年国内诊断标准称Dieulafoy病(又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血),食管胃底静脉曲张破裂出血,见于肝硬化、肝癌或其它肝病，常有肝病史，查体可以发现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等表现。出血的特点是呕血黑便均可出现，以呕血为主，呕血量大，一次可达上千毫升，较鲜红，有血块。常常有肝臭，许多病人出血后很快进入肝昏迷状态。,肝源性溃疡 (Hepatogenic ulcer)。,肝硬化病人溃疡病发生率是正常人群的2-3倍，出血率高达46.7% 。 发病机理 1.门静脉淤血 2.门静脉中的促胃液分泌物质不能经过肝灭活 3.刺激性药物及食物 4.内毒素血症,门静脉高压性胃病,门静脉高压性胃病是无炎症反应的胃粘膜血管性疾病。 具有两种基本的内镜表现:轻型表现为红色或粉红色水肿粘膜与细白网状间隔形成的镶嵌图案;重型表现为红色斑点。 轻型PHG一般不出血,大部分重型PHG患者出现出血。,急性胃粘膜病变,急性胃粘膜病变又称为急性出血糜烂性胃炎，常在烧伤、颅脑病变或大手术后发生，或者有进食对胃有损害的药物，饮酒，暴饮暴食的病史。出血的特点为以呕血为主，常先吐出食物，后呕出血液，颜色鲜红，混有食物残渣。,癌症出血,癌症出血的特点是出血时间长，量不多，出血量与贫血程度不成正比，有时仅仅表现为大便潜血持续阳性。 食道癌常有进行性吞咽困难、胸骨后疼痛。 胃癌常有上腹痛、消瘦、恶液质，口内常有酸臭味，上腹部可以摸到包块。,引起上消化道出血的少见的疾病： 贲门撕裂症 胃肠息肉 胆道出血 返流性食道炎 胃泌素瘤 血管畸形,（四）估计出血量,估计出血量有三种方法： 根据排出血液的多少来判定，每天出血超过5ml出现大便潜血阳性，每天出血超过50ml出现黑便，胃储存血量超过400ml即出现呕血。 根据血红蛋白下降程度来判断失血量，每1g（%）血红蛋白相当于300ml血，在失血早期血液处于浓缩状态，用液体补足后的血红蛋白值计算失血量才准确。,急性大出血根据血压、脉压差、脉搏和休克指数来判定失血量,（五）消化道出血的检查,钡餐检查 胃镜或结肠镜 胶囊内镜 核素（锝99 ） 血管造影 术中肠镜,二.上消化道出血的治疗,（一）一般治疗,卧床休息，观察神志和肢体皮肤冷湿或温暖情况，记录血压、脉搏、出血量和尿量，建立静脉通路，保持呼吸通畅，避免呕血引起的窒息，大量出血应禁食至出血停止后三天，少量出血可适当进流食，出血量大烦躁时可用镇静剂。,（二）补充血容量,可先输晶体液，然后输入血浆代用品。注意避免输液过多引起急性肺水肿、脑水肿或诱发再次出血。 血红蛋白80g/L时，可以不输血，当血红蛋白60g/L，必须输血，60-80g/L，结合全身情况考虑。输血过多可升高门脉压诱发再出血。,纠正酸碱失调和电解质紊乱,及时补充碱性液 输血后及时补钙 一般情况不补钾,(三) 药物治疗,止血药物： 止血药物如维生素K、安络血、止血环酸、止血敏等可以根据需要灵活应用。 立止血是从巴西蝮蛇毒液中提取，具有凝血酶和凝血激酶的作用，1-2ku/24小时，可以肌肉或静脉注射。 凝血酶是从猪血中提取的，可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，起到止血作用。由于是动物蛋白，只能口服或局部喷洒，不能肌肉或静脉注射。,针对病因的药物,降低门静脉压力的药物： 垂体后叶素和血管加压素 垂体后叶素 三甘氨酰加压素 生长抑素类似物 施他宁 奥曲肽,抑制胃酸分泌的药物 H2受体阻断剂 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等 质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 制酸药 胃粘膜保护剂 丽珠得乐、思密达、硫糖铝、麦滋林,局部用药,冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg 间断口服或胃管注入 口服凝血酶500u 间断口服或胃管注入 孟氏液（Monsells Solution）,垂体后叶素和血管加压素,作用机理是使内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩，增加毛细血管前后阻力比值，从而使汇入内脏循环的血流量减少，门静脉压力随之降低，达到止血目的。,垂体后叶素20U加入5%葡萄糖液200ml，以每分钟0.2-0.4U速度静脉滴入，持续用12-24小时，控制出血后将用量减至半量。36小时后减至1/4量，如再出血或止血疗效差时可加大用量至每分钟0.5-0.6U。 血管加压素疗效快、半衰期短，停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟，如需停药应按上面方法逐渐减量进行，切忌骤然停药。,输注速度过快可致肠绞痛。年龄较大病人，有缺血性心脏病者慎用。长期使用可诱发心衰，与硝酸甘油、酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少此类并发症，不影响其降低门静脉压力的作用。,可利新 (特利加压素) 是一种长效血管加压素类似物。作用机制与垂体后叶素相似，对心脏无明显影响，不减少反而增加肝动脉血灌注量，并能使平滑肌收缩维持更长时间，从而使降低门静脉压力的时间延长。每次2 mg，1/6h，控制出血后改为1mg，1/6h，持续应用18小时。止血有效率70%，与垂体后叶素无显著差异，而不良反应发生率却有降低，因而是一种安全、有效的新药。,生长抑素及其人工合成物,生长抑素是1973年分离出来的由14个氨基酸组成的肽类激素。半衰期短，且价格昂贵，无药用价值，现临床常用其人工合成物。 能够选择性收缩内脏血管，减少内脏循环血量，降低门静脉压力。对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，降低奇静脉血流量。并且强力抑制各种胃肠激素，减少胃酸和胃蛋白酶分泌，减慢胃肠蠕动。,不良反应有恶心、呕吐、眩晕、颜面发红、高或低血糖反应、腹痛、腹泻等，上述不良反应多经停药后能自行缓解。孕归、哺乳期妇女、儿童不宜用。有糖尿病者应在用药期间监测血糖、尿糖。,善宁 人工合成的8肽的生长抑素，保持了14肽主要功能集团，既提高了生物活性，又显著延长了半衰期（90分钟），有广泛的临床价值。首剂100g静注，接着以每小时25-50g静脉连续滴注，也可以皮下给药1次/8-12小时。 施他宁 由于半衰期只有1-3分钟，需要持续静脉滴入，首剂250g，静注，之后3mg/24h，持续静滴。出血停止后，再继续使用24-48小时即可停药。,（四）内镜治疗,内镜下喷药 内镜下电凝 内镜下激光 内镜下射频 内镜下注射 内镜下套扎,内镜下曲张静脉硬化剂治疗,内镜下曲张静脉硬化剂治疗公认是治疗和预防食管静脉曲张出血的有效方法 近期出血保守治疗无效的食管静脉曲张患者均可进行内镜下紧急注射止血。 食管静脉曲张反复出血或内镜检查伴有红色征者，可进行硬化治疗预防出血。,内镜下静脉曲张程度分为：,轻度:线形或蛇形，直经6mm，可达食管上段。 容易引起破裂出血的曲张静脉主要为红色征，静脉表面糜烂，毛细血管扩张。,内镜下曲张静脉硬化剂治疗,注射分为血管外，血管内，血管内外联合注射。血管外硬化治疗是指将硬化剂注射在曲张静脉之外的食管粘膜上皮层，使局部组织纤维化，制止静脉破裂出血。硬化后静脉血管仍然是通畅的，维持病理生理平衡的分流。因为组织纤维化需要一定时间，产生硬化效应较慢，不宜用于急性止血。,内镜下曲张静脉硬化剂治疗,血管内硬化是将硬化剂直接注入曲张的静脉内形成栓塞，纤维化，管腔闭塞，作用迅速，立即止血，一般用于急性出血。对于粗大的曲张静脉应用血管内外联合的方法效果好，先给曲张静脉两侧注射硬化剂，对于血管起到压迫作用，然后静脉内注射使之形成血栓，闭塞。,内镜下曲张静脉硬化剂治疗,急诊止血率为65%-96.8%，食管静脉曲张消失率为55%-90%。优点在于设备简单，方法简便，费用低廉，可在床旁进行，止血率高，并发症少。 并发症的发生率约10%-20%，常见的有发热，胸骨后疼痛，食道溃疡，胸腔积液等，食管穿孔，食管狭窄，肺部损害和其他脏器血管栓塞等。,内镜下静脉曲张套扎术,套扎器的外罩接于内镜前端，带硅橡胶套圈的内环滑入外罩的内柱圈，其牵引线由活检孔牵出，内镜对准曲张的静脉，负压吸引进入内环呈红色，提拉牵引线使硅橡胶圈弹起套住静脉，结扎后静脉表面成紫红色息肉状，然后缺血坏死，1-2周后橡皮圈自行脱落随大便排出，局部形成小溃疡，两周后溃疡愈合。,只结扎固有层的静脉，保留深层静脉回流。止血率优于硬化疗法，再出血率及并发症明显减少。尤其适用于预防性治疗。若有活动性出血，可以先行硬化剂注射，24-48小时后再行套扎。,近年来推出多环套扎器，5环，6环，最多可以到10环，快速连续套扎，使用前先将套有多个套圈的护圈套在内镜先端，牵引线与插入活检孔的操作柄相连，每次吸引后扭动操作柄，即有一个套圈扎住曲张的静脉，可以连续吸引套扎，十分方便。,（五）双气囊三腔管压迫止血术,双气囊三腔管压迫术是治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的有效方法。凡是确诊为食管胃底静脉曲张，首次大出血，量多，一般治疗不易收效者。药物，输血等治疗24小时出血仍然不止者。未进入深昏迷，尚能配合操作，无剧烈咳喘者，均可行三腔管压迫治疗。,气囊压迫一般持续12-24小时，出血停止后，可以放气，仍将管保留在胃内，再观察24小时，不再出血，方可拔管。三腔管止血率达到72%-92%，即使肝功能Child C级的病人也有68%的疗效。,三腔管压迫常常由于牵引力过大引起曲张静脉周围糜烂坏死，气囊脱出阻塞呼吸道引起窒息或胃囊进入食道导致食道破裂。牵引要适当，要按时放气，使粘膜血流恢复再注气。下三腔管后要认真观察血压，脉搏和呼吸，发现窒息症状要立即放气抢救。,凡是食管胃底静脉曲张破裂出血，保守治疗无效者；中，重度静脉曲张，随时有破裂危险，为预防出血者；外科分流术后再发大出血者在排除了肝静脉或门静脉狭窄，严重肝功能损害，肝性脑病，以及难以纠正的凝血机制异常，严重的心肺疾患，第一，第二肝门附近的肝癌等情况均可行TIPSS手术。,（六）经颈静脉肝内支架分流术,TIPSS手术穿刺成功率已达到90%-100%。TIPSS的近期疗效是令人鼓舞的，建立分流后门静脉梯度压，平均由术前的2.860.67kpa降至1.220.55kpa；门静脉主干血流速度由术前的7.64.8cm/s增至19.75.3cm/s；急性出血控制率为88-100%；有腹水者，腹水消失率达70-75%；静脉曲张完全消失占75%，明显减轻占15%。,TIPSS具有创伤小，适应证广，并发症少等优点。TIPSS手术后多数病人均有不同程度的血氨升高，肝性脑病发生率低于外科分流术，而且程度较轻。 并发症有门静脉，肝动脉损伤，肝包膜破裂导致腹内大出血，腔静脉损伤，房间隔损伤，右心房损伤等。,中远期疗效不够满意，一年内分流道狭窄，闭塞并发出血占38%。导致狭窄的原因为分流道内膜增生过度所致，多数发生在术后半年左右，分流道阻塞的原因包括支架展开不全，分流道内血栓形成，应用球囊导管重复扩张，必要时重新置入一个支架仍可获得满意的分流效果。,其他血管介入治疗:,经门静脉与腔静脉在后腹膜形成的交通支硬化栓塞 经皮经肝直接穿刺门静脉注射硬化剂栓塞 经脐静脉穿刺门静脉硬化栓塞,（七）外科手术治疗,胃大部切除术 胃全切术 胃癌根治术 食管胃底曲张静脉破裂所引起的大出血，在内科治疗无效时，可以外科手术治疗。,手术方式一种是门-腔静脉分流术，包括门-腔