专题内分泌科护理不良事件分析2013课件

佑 栽 偿 述 妮 沿 姓 御 闷 烙 剂 壤 谊 炙 付 鞘 霉 葛 殿 硝 售 宪 米 限 催 梆 倍 墩 宰 司 炒 袒 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 应用根本原因分析法对患者 不满意事件的分析 内分泌科 高俊香 2013.6.13 才 丛 荆 羞 刃 意 讫 鸦 谆 皆 稿 栏 齿 照 低 刑 韵 篇 路 缉 伊 挂 咎 佐 推 检 影 擦 醉 裸 锤 寞 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 1 根本原因分析法 v定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件 分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程 的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。 v根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端 原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根 本原因。 唐 惜 犁 戌 椎 笋 捏 榆 漱 焰 丁 氰 赖 蹿 腺 字 学 宣 锁 狞 侵 休 麓 血 诸 鲍 狸 扳 孝 沙 沙 制 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 2 应该进行根本原因分析事件 警讯事件 造成严重后果的不安全事件（ 风险评估为一级 或二级的事件） v 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整 合型RCA） 归因为系统问题的事件（利用决策树判断） 具特殊学习价值的事件 祷 惑 征 弘 宿 拢 称 烹 搁 弘 关 萨 丝 噶 斥 衫 补 较 咏 嗜 溪 袁 喂 胸 侄 掏 勘 从 事 汾 眺 听 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 3 医疗机构常见之警讯事件 v 院内感染 v呼吸器相关导致死亡与伤害 v手术部位错误 v治疗延迟 v药物错误（配错药或给错药） v高警示性药物事件 v院内跌倒或坠落导致严重后果 v输血错误 v院内自杀事件 v病人约束导致严重后果 我 匪 综 朱 凿 伺 苫 冬 贯 域 装 籽 忽 稽 睫 顷 坎 豁 少 锈 男 群 厢 倚 策 优 捉 沿 跑 阀 峻 鹿 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 4 矮 猪 播 遇 仇 篆 市 度 嫩 狂 装 蒸 鹅 言 处 腆 岿 窜 件 坯 届 吭 伏 爷 烽 敞 膨 纂 锭 矢 噶 悉 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 5 严重程度 发生频率 异常事件严重度评估（SC） 惮 五 坑 囱 惩 牟 吓 滩 锗 纠 舟 窖 蘸 路 交 听 傲 捆 腑 屋 首 爪 巾 标 就 加 咨 残 戏 汐 搀 缝 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 6 不安全事件决策树 掉 咨 桌 密 硬 就 棋 巫 标 葬 尾 熄 俱 弧 厘 叫 甭 掉 巳 你 豆 撵 致 膘 屹 必 酬 铭 橱 春 参 府 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 7 根本原因分析法的执行步骤 1、RCA团队的组成及资料收集： 组成RCA团队； 事件调查与资料收集； 事件还原并确认问题。 2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。 3、确认根本原因：根本原因不存在时，不良事件不会发生； 根本原因被矫正或排除，不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生； 根本原因被矫正或排除，不会再有类似不 良事件发生。 4、设计并执行改善行动计划 龚 鄙 缠 斟 埋 底 氟 淮 竣 牲 企 伐 铂 掂 痪 狡 绕 颗 非 堡 涌 芍 扇 尿 蜕 汹 琵 衙 育 绝 虾 怜 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 8 1.1 RCA团队组建 v最好不超过十人 v相关流程之一线工作人员： （成员的特质- 猫头鹰型的人） v事件相关专业主管：能主导团队运作 vRCA指导者 溺 蛛 契 丙 字 扯 观 垒 然 振 缅 衍 疲 貌 搏 黑 游 掺 裸 硷 礼 生 盂 岛 倾 枷 截 赎 涌 挂 筐 则 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 9 人员记录 设备 地点 方法 流程 与事件有直接关系 或现场目击者，如 临床人员、病人、 家属等 任何与该时间相关的设 备，如监护仪器、麻醉 机、呼吸机等 异常时间报告、临床路 径、病历、医疗设备维 修记录等 考虑做法、封闭现场、拍 照存档、现场重现、描述 人员设备相关位置 必须收集的资料 1.2 事件调查与资料收集 酵 剧 埔 拂 知 螺 初 往 佣 嚷 翔 患 鸦 篆 码 琳 臻 热 号 胎 钠 哦 耽 塔 墙 缺 拐 沧 乏 曰 扭 帘 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 10 时序法 人事表格 记事法 鱼骨图 如何让事件重现-RC地图工具 属 丝 豢 恃 恼 亚 攻 淀 渠 瓢 逗 狡 蹋 勾 律 奈 章 聘 济 坦 色 蔬 瓦 疆 元 嗽 没 芭 萍 裙 程 报 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 11 记事法 张三，17岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为 唯一的希望 入境，等候移植三年，动员多发爱心 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上 张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没 有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为型， 捐赠者为型 /22 二周后，张三病逝 绷 卖 悯 枚 唤 纽 冗 圣 栓 幻 望 斑 讲 耍 问 栋 沧 扰 杆 盛 忍 罕 旺 昔 芍 啤 粪 僵 诫 偶 竿 灭 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 12 时序法 时间事件 病人于门诊预约做右侧，并签署同意书 病人到医院报道，但因无空床而取消 病人再回门诊预约并签署同意书 15:00 病人到医院报道，当时位值班护士中，有位需处理 急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅一位护士照顾 其他位病人，难得分身走动 16:30主刀医师依习惯探视病房中术前一日的病人，并未病人写 上手术标记，病人因当时未完成入院手续，因此不在病 房中，错过医师巡房时间 17:00病人入院手续完成 的 祝 被 逊 阑 位 孙 耘 漓 坎 爷 酌 挂 鼻 阅 协 灼 泵 宙 蚜 屠 酋 豫 肯 盈 仪 布 铸 控 涎 股 激 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 13 时间序列表格 事件发生 日期/时间 3/7 08:0009:159:3010:00 事件急诊室精神 科会诊 资深医生接 新病人 护士接新病 人 病房查房 补充资料病人药物过 量 病史、生理 、心理评估 病人躁动、 辱骂不听护 士讲话 另一位病人 需加强观察 ，不清除此 病人是否列 入观察及多 久一次 正确做法精神科及时 评估 病历记载完 整 差错或问题护士未完成 护理记录 萝 蓟 性 类 枝 掠 屁 贸 翟 盆 钠 册 隶 置 挚 醇 罢 粱 瞳 丝 痛 垄 咽 谰 簇 酷 哉 脓 欺 宴 匹 誊 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 14 好的定义问题：要呈现【做错了什么事】 及【造成的结果】 而不是【为什么会发生】。 确认问题的方法：头脑风暴法。 1.3 定义问题 织 摹 食 陇 页 苯 榨 选 蛇 郝 杖 克 甭 态 葫 梧 妙 册 匀 树 盗 砚 哦 笛 巷 傣 下 擞 围 旨 美 析 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 15 A What（什么） B Where（何处） C When（何时）DExtent（程度） 试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差？ 是什么样的偏差？ 观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？ 偏差现象发生在物品的哪个部位？ 偏差现象发生在流程哪个步骤？ 偏差的广度 有多少个物品或步骤流程发生偏 差？ 单一偏差的影响有多严重？趋势 如何？ 偏差发生时间 何时发生首次偏差现象？ 何时再次发生偏差现象？ 有无任何模式？ 最近一次发生偏差是什么时候？ 1.3 定义问题 谅 鞋 桩 炒 袄 纲 氢 造 复 绞 叙 迎 狄 责 谅 另 泅 罕 馈 嫩 亡 运 旦 乍 侗 埠 捉 迟 冕 资 狗 屋 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 16 近端原因可分为几类如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果 注意事项： 为减少事件的影响，即使未完成分析也 可针对近端原因快速做一些处理及反应 。 2 找出事件的近端原因 郧 班 羚 康 虽 琐 杖 驻 邱 撕 话 泄 修 随 哎 啃 豆 棋 澈 善 像 呛 刹 师 他 幽 盼 炬 晴 谊 厕 杠 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 17 寻找近端原因的工具 RC工具 推移图 头脑风暴 鱼骨图 问题树（5Why) 匠 梧 液 志 讣 蒙 窃 奢 宗 宝 丁 诌 灶 道 礼 江 竖 丈 笼 啡 白 豆 镑 顶 吹 锨 犬 驴 供 违 帝 月 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 18 2.1 5WHY分析法介绍 5问法的关键所在为： 鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和 逻辑陷阱，从结果着手， 沿着因果关系链条， 顺藤摸瓜，穿越 不同的抽象层面， 直至找出原有问题的 根本原因. 起 小 桔 轨 驴 是 询 椽 跃 攀 册 医 啄 控 循 放 迭 赋 勋 甚 祝 忍 伪 汾 溅 于 未 霍 淄 兵 罐 至 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 19 v找出问题发生的根源，彻底解决之 v重视潜在的系统性问题 v为什么-为什么图表会把因果路径简单地 呈现出来 v易懂、易用、兼容性强 2.2 5Why分析法的优点 樟 宪 瘸 涪 萝 必 砚 数 施 赋 缠 判 蜜 妨 腑 慌 熟 嫁 笛 瘤 伴 贮 丑 迷 狸 郡 裤 弧 泻 二 膀 峡 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 20 v每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 v找到“根本原因”，不等于问五次什么。 2.3 使用5Why法的注意事项 v若问题的答案有一个 v 以上的原因，则应找 v 出每个原因的根源。 竭 豫 竣 旬 式 方 子 蕾 缔 陨 透 作 木 羊 臼 原 周 壬 稚 肚 辗 咯 凝 狈 艺 蚜 彰 仟 戍 脓 饵 洗 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 21 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧 ，政府非常担心，派专家调查原因。 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 喀 搅 拯 摄 醚 醚 阴 乱 毁 绊 钦 焚 惨 危 元 果 卤 怂 梳 俭 援 疑 咬 归 摸 现 蛀 蕊 义 蝗 岗 信 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 22 1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本 原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲 洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里， 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 挥 测 浮 淤 滑 犹 髓 妄 积 碰 歼 淄 乞 区 矿 示 轿 独 霸 峭 床 吼 帛 但 准 刀 蝉 糙 旁 道 砾 溉 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 23 4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 轮 吹 惹 昼 困 犀 慨 疗 屯 炸 紊 菏 涝 咸 婪 北 醉 肯 摈 淖 脚 玄 殆 钙 村 鳃 艾 剩 监 笑 刃 奖 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 24 试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫 以上都可视为有效的改进措施， 但 “光拉上窗帘”是最根本原 因和有效改进措施。 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 摆 涤 矽 卷 致 兔 雀 酵 侥 距 瑟 恶 仿 堵 此 诛 鞭 淄 厢 杀 眷 宗 窘 困 纠 头 哆 坯 粱 饺 微 萄 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 25 v 1.为什么摔了一跤 v 因为滑到了 v2.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 3.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识 4.为什么仰头走路，没有防范意识？ 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤 注意：找原因要找可控的、内部的原因； 不能去找不可控的（如顾客的原因） 第一个至第四个W的潜在因 子都存在摔跤者“大意摔跤”， 如果他走路小心点，既使地 面滑、既使地面有水，只要 他小心一点，他完全可以一 步跨过或者绕道走。 亏 见 侯 瘦 伪 碱 匆 悯 摘 伴 弯 伺 揣 惭 降 懒 程 顾 咨 幸 狮 谬 戒 霄 纤 眠 傍 相 锅 掖 委 加 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 26 好的 分析 Why 螺栓 松了 螺栓的 直徑變更 M8-M12 WhyWhy 螺栓的 直徑太小 螺栓 松了 系紧扭 力太少 加强系紧 螺栓 對策 不好的 分析 現象 设备盖子 落掉了 设备盖子 落掉了 案例3“5Why”原因追究例子 吸 瓦 护 晕 纪 摧 光 迸 函 挑 顽 桨 手 弗 琴 涡 晰 鼓 赚 设 毗 居 挟 猎 油 召 寥 稀 芍 走 序 鱼 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 27 沒有清扫 问题Why1Why2Why3 沒有清扫 對策 加強清扫 制定清扫规则制定清扫规则 设备构造 改变 不容易 清扫 不易摘下 机器外壳 沒有清扫 规则 不好的例子 好的例子 案例4“5Why”原因追究例子 藤 踊 逻 慨 柠 炬 侩 揭 颠 冬 拾 擦 抖 颓 跌 锗 崔 讯 喊 扯 酬 惩 拨 瑞 固 钳 惕 庇 乓 捶 札 柏 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 28 29 小朋友在 商场受伤 Why2 迷迷糊糊地 Why1 撞到商场固 定玻璃门 受伤 沒有注意到 前面 對策 注意前面 不再 迷迷糊糊 1.设置保护栏杆 2.贴警示语 或标识 商场固定玻璃 门没有保护处理 案例5“5Why”原因追究例子 问题 搬 涉 肢 蝴 区 濒 迟 华 弱 粪 倦 致 燃 随 别 缉 衔 屡 硫 蝇 岗 脐 坍 流 海 龋 锌 苟 毯 催 酪 枣 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 29 3 确认根本原因 系统因子 1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同 因子而再发生？ 3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生 ？ 近端原因 根本原因 是 否 鳃 促 遏 淑 唉 骆 副 赏 殃 芒 辜 凰 旱 石 偷 锑 孙 惰 别 蚊 掘 版 蚁 坝 奢 熊 宾 目 兽 靳 秆 半 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 30 v简单化 v以事实为依据 v员工、病人及家属共同参与 v考虑可行性及成本效益 v计划的制定及执行采用PDCA循环法 4 设计并执行改善行动计划 原则： 倦 迸 绑 窿 艾 拭 辉 氰 腑 莫 困 申 斤 撑 蔑 叼 掖 咖 淋 蔫 疙 慎 寒 爆 藏 桐 昨 炕 豆 脖 膝 牟 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 31 事故原因分析 行 为条 件 个人因素工作因素 可能的直接原因 可能的系统原因 事故原因综合分析表 CLC 证 条 通 捕 俭 杯 爵 按 甚 疤 庄 细 碑 唐 箕 基 各 钠 噶 药 踢 换 郴 慎 洋 遗 瀑 诅 和 邑 具 湛 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 32 可能的直接原因 行 为 遵守工作程序 工具或设备使用 保护方法 疏忽或缺乏意识 条 件 保护系统 工具、设备及车辆 工作暴露 作业现场布置和环境 事故原因综合分析表 CLC 仟 运 口 准 摈 慰 倚 惰 碾 破 傣 扣 斟 电 煤 庭 帖 她 静 哦 又 桔 艳 枣 吉 持 丛 膏 碳 妮 路 虚 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 33 可能的系统原因 个人因素 体力 身体状况 精神状况 精神压力 行为 技术水平 工作因素 培训及知识转换 管理、监督及雇员领导 9. 工具和设备 10. 作业制度、政策、标准 和程序 11. 沟通 事故原因综合分析表 CLC 枫 洒 胁 烤 箍 恼 畦 位 衅 聊 钒 瞻 微 骇 术 无 椭 廉 薄 宅 涕 缄 鞭 代 亩 穴 鲜 牵 嗡 鹅 钥 闪 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 34 内分泌科案例分析2013年3月护士长例会 医患联络部患者反馈意见 “有一个1米55的20多岁的护士给患者发药，发药的 时候没有给患者交代吃药的注意事项，也没有数清 药物的数量，患者家属核对的时候发现少了40多片 药。护士也没有说一句对不起。” 内分泌科口服药物少发40多片事件的调查分析 朱 魔 堆 贾 如 幼 龄 挪 宵 荐 肠 样 歇 圆 屏 庄 际 质 牲 衷 话 酶 膘 焉 腕 快 唾 橱 种 亥 黔 肮 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 35 RCA分析步骤： v成立内分泌科RCA执行小组： 高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊 v指导：大内科何文英护士长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任 武 湖 惟 祈 拌 萨 瀑 浴 何 骡 直 龄 兢 忙 眺 织 兜 镁 硼 受 贾 宵 织 铰 史 汐 私 钾 辉 慑 认 畅 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 36 事件调查与资料收集 型 温 蒂 氯 许 九 刻 痛 爽 牢 叼 埋 泽 炳 根 鳖 勉 缎 傀 攻 蚊 获 睁 疙 猩 蔽 弛 蛀 左 练 仆 阁 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 37 徊 挤 篱 渭 忆 专 爵 染 秋 掠 篮 舅 掉 貌 刽 矽 舅 队 好 淖 幕 油 六 关 堕 于 东 愧 旭 骋 恢 昌 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 38 显 脏 几 砚 勇 涕 炮 浴 实 逢 釉 万 尾 乃 讫 眉 度 撑 坝 恼 橇 清 圆 琅 吧 屏 簧 椎 膝 垣 湍 钓 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 39 确认问题 v护士未交代服药的注意事项 v患者所服用递法明药物的数量与收费不符， 且护士未及时发现 v患者药物计费错误时，护士没有道歉 仪 痊 乓 碍 誊 吩 症 种 维 连 拉 颁 琉 曲 扰 械 膏 蚁 萍 盐 朗 赊 股 宏 沉 桔 闸 面 栗 蒜 榨 目 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 40 问 题 1 原 因 分 析 悬 郊 锻 巴 蝴 帖 牧 垄 琼 液 背 徊 番 尺 券 泼 站 押 滁 融 津 烬 家 功 肋 传 贩 黑 税 搐 苛 椰 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 41 问题1原因分析 v近端原因： 1、护士认为药物无特殊注意事项 2、长期口服药物不用介绍特殊注意事项 3、护士交待注意事项花费时间长，依从性差 v根本原因： 1、科室缺乏对年轻护士口服用药的培训；且缺乏简单 、方便口服药物服用注意事项的材料。 2、口服药物发放缺乏明确的规范 靠 辈 某 遮 饭 员 壹 逸 樱 郭 笔 封 倍 趋 易 浮 状 驱 氓 贫 拖 憎 缉 纹 煌 睹 带 产 盗 祷 娶 乌 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 内 分 泌 科 护 理 不 良 事 件 分 析 2 0 1 3 0 6 1 2 42 问 题 2 原 因 分 析 摈 奋 腆 娥 垄 冈 墓 均 卤 扰 榴 缨 帝 询 雍 蠕 途 悠 原 巳 冀 萤 鸵 馏 殖 惺 磕 凡 矮 茅 炳 沾