甲状腺外科的困惑和展望课件

中国甲状腺癌外科的困惑和展望,复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 李端树,Head & Neck,甲状腺癌-广受关注的学科,广受关注： 发病率逐年升高 参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科,Head & Neck,甲状腺癌发病率上升,美国 1973：3.6/10万 2002： 8.7/10万 上海 2009年成为上海市女性 第5位 常见恶性肿瘤,Head & Neck,治疗手段,目前治疗的方法仍以外科手术为主,辅助以： 甲状腺素治疗及I131同位素治疗 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗,Head & Neck,甲状腺癌的治疗 充满困惑和争议,Head & Neck,困惑 1,单侧分化型甲状腺癌 原发灶切除范围,Head & Neck,观点一: 全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 （Total or Near total thyroidectomy) （欧美观点 from ATA、NCCN）,Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础,1、分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%65%， 并且有28.8%45%发生在对侧。 2、有利于术后放射性碘131的治疗，尤其是滤泡状癌。 3、有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移。,Head & Neck,Head & Neck,该术式缺点,临床实践中，的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。 1 甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响）。 2 甲状旁腺损伤机会明显增加 -可导致明显低钙血症。 3 喉返神经损伤的机会增加。,Head & Neck,Head & Neck,对于部分低危患者 目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术 （ATA、NCCN）,Head & Neck,观点二： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术,Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础 1,在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发 远低于病理检测出的微小癌的概率 国内报道仅为34.6,Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础 2,大量回顾性研究证实： 腺叶切除 + 峡部切除术与全甲状腺切除术后患者 10 年生存率在统计学上无差异,Head & Neck,Head & Neck,腺叶+峡部切除与全甲状腺切除 无统计学差异,美国国家癌症数据库(national data base，NCBD）： 23605例分化型甲状腺癌 十年总生存率,Head & Neck,该术式理论基础 3,行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者 长期生存质量远优于行全甲状腺切除术,Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础 4,如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤 再次手术并不增加手术难度与并发症,Head & Neck,Head & Neck,甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察,理由： 在尸检中可以发现微小癌28%-36%,Head & Neck,正因为分化性甲状腺癌的特殊临床生物学行为 至今尚没有前瞻性的大样本随机对照临床研究成果 争论也许还要继续下去 ,Head & Neck,Head & Neck,长期以来，我院对单侧分化性甲 状腺癌均行患侧腺叶 + 峡部切除 术，其10年生存率为91.9%。,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 1,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 2,对T3-4期的分化性甲状腺癌 由于肿瘤已侵犯邻近器官，手术常难以彻底清除 为有利于进一步治疗，可考虑行全甲状腺切除术,Head & Neck,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 3,位于峡部的分化性甲状腺癌 行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术,Head & Neck,Head & Neck, 年龄 性别 肿瘤大小 肿瘤分化情况 有无包膜外侵 区域淋巴结是否转移,高危组 低危组,积极治疗 或 保守治疗,个性化治疗,Head & Neck,Head & Neck,国外低危患者标准,单病灶1cm 无颈部放射治疗史 年龄45岁？,无淋巴结及远处转移 无甲状腺癌家族史,国内对此标准大多认可 对原发灶T1-T2,Head & Neck,单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征,有颈部放疗史 有远处转移者 伴有双颈淋巴结转移 T3以上分期,国内渐成共识,Head & Neck,由于没有前瞻性的研究资料及影响因素太多，具体术式可以根据循证医学的原则，进一步探讨。,Head & Neck,Head & Neck,困惑 2,预防性颈清扫指征,Head & Neck,A 临床颈淋巴结阳性 应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术，已成为临床共识。,Head & Neck,颈淋巴结清扫术的指征,Head & Neck,Head & Neck,颈淋巴结清扫术的指征,B 临床颈淋巴结阴性 是否行选择性颈淋巴结清扫术，目前国内争议较大。,Head & Neck,主张行预防性颈清扫,只要肿瘤侵犯至包膜外 其区域淋巴结转移率可达5575 应行预防性颈淋巴结清扫术。,Head & Neck,Head & Neck,理论依据 1,淋巴结转移会影响预后 是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一,Head & Neck,Head & Neck,在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难 其中少数患者可能出现远处转移，影响预后 有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。,Head & Neck,理论依据 2,Head & Neck,功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻 对生存质量影响不大。,Head & Neck,理论依据 3,Head & Neck,虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高 但其真正有临床意义的仅占15 可以长期观察。,Head & Neck,不主张行颈清扫者,Head & Neck,在随访期间，一旦出现颈淋巴结转移 再次手术并不影响预后 也不增加手术危险性,Head & Neck,理论依据 1,Head & Neck,对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后 但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者,Head & Neck,理论依据 2,Head & Neck,分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低 以血道转移为主 故可以不行选择性颈清扫。,Head & Neck,理论依据 3,Head & Neck,对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科19852000年治疗1 8 1例临床N0的患者，仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 1,Head & Neck,对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区） 。 （主要包括：气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等）。,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 2,Head & Neck,1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。,Head & Neck,理论依据：,Head & Neck,2 该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保留颈部的外形和功能。 3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术，并不影响预后。,Head & Neck,理论依据：,Head & Neck,4 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。,Head & Neck,理论依据：,Head & Neck,5 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转移的概率 6 可以做出更准确的临床分期,Head & Neck,理论依据：,Head & Neck,至少行中央区淋巴结清扫术,单侧分化型甲状腺癌手术范围,至少行腺叶+峡部切除术,推荐,Head & Neck,腔镜甲状腺癌手术 争议和展望,Head & Neck,腔镜甲状腺癌手术现状,经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大 腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外） 腔镜下解剖特点的深入了解 高清视频影象的临床应用 机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展,Head & Neck,腔镜甲状腺癌手术争议,不同入路的美容、微创意义的解读 无瘤原则 腔镜盲区如锁骨遮挡区、区淋巴结的清扫 腔镜下行侧颈清扫,Head & Neck,腔镜甲状腺癌手术,选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、有效的 分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访 总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。,Head & Neck,困惑 3,同 位 素 治 疗,Head & Neck,国内外对I131治疗,Hay指出：美国目前85%的I131治疗均是过度治疗,存在过于谨慎与过度治疗并存现象,只有出现远处转移 才行I131,只要甲状腺癌 即行I131,Head & Neck,Head & Neck,131I清除术后剩余甲状腺组织清甲,治疗转移的开始阶段 消除正常甲状腺组织，使Tg直接明确反映DTC情况 可意外发现转移,且这些转移灶易被131I完全消融 消除隐匿病灶 残留甲状腺内 穿刺或手术切除过程致少许DTC细胞脱落后的种植。,Head & Neck,清甲治疗指征存在争议,1）中高危DTC，适龄患者 如存在远处转移 或 肉眼可见的甲状腺外侵犯； 原发肿瘤直径 4cm 2）原发肿瘤1-4cm 有淋巴结转移 高侵袭性组织学亚型（高细胞、柱状或岛状细胞、实质变异型及有低分化趋向的DTC细胞） 甲状腺内血管侵犯以及多灶性癌。 3）术后新发现淋巴结或远处转移者，无再次手术指征 4）无法解释的血清Tg持续增高。,52,Head & Neck,因此我们建议：对此患者行预防性I131治疗,我科的资料分析,对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移者 肺转移率明显升高,Head & Neck,甲状腺癌治疗的展望 -个体化治疗,Head & Neck,展望 1,病理组织学亚型指导 个体化治疗方案,Head & Neck,WHO 公认的乳头状癌的组织学变型,滤泡变型 乳头状微癌 最大径 1cm 弥漫性硬化型 嗜酸性细胞变型 高细胞变型 柱状细胞变型 透明细胞变型 实体变型 筛状癌 巨滤泡变型 筋膜炎样间质的乳头状癌 伴局灶岛状成分的乳头状癌 伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌 伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌 混合性乳头状癌和髓样癌 红色所示为高侵袭性组织变型,变型成分50%,Head & Neck,高侵袭性病理亚型DTC的治疗,更积极的治疗策略 全甲状腺切除 必要时预防性颈清扫 术后同位素治疗,Head & Neck,微小浸润型 包膜穿透和/或少量血管侵犯 远处转移及淋巴结转移少见 广泛浸润型 周围甲状腺组织广泛受侵和/或多 个血管侵犯， 易远处转移，淋巴结转移少见,滤泡状癌亚型,Head & Neck,滤泡状癌组织学变型,嗜酸细胞变型：较多见，易淋巴结转移 透明细胞变型：少见 黏液性变型：少见 印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵,Head & Neck,滤泡状癌组织学变型,微小浸润型FTC术中冰冻难以明确，但其恶性程度低，只需切除腺叶+峡部+中央区即可，术后不需预防性同位素治疗 嗜酸细胞变型FTC需要预防性颈清扫 广泛浸润型、印戒细胞变型FTC，需要切除全甲状腺+中央区，术后辅以同位素治疗,Head & Neck,展望 2,基因检测指导 个体化治疗方案,Head & Neck,基因检测指导个体化治疗方案-举例,基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗,Head & Neck,甲状腺髓样癌基因相关性肿瘤,近年研究表明RET原癌基因突变是MTC的发病基础 常发生在染色体10q11.2的第10,11,16外显子 95的遗传性MTC和10-30%的散发性MTC有RET基因突变 突变基因检测已经是MTC诊断的重要手段,Head & Neck,不同位点的突变导致不同类型的遗传性MTC,预后完全不同！,Head & Neck,一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术 当甲状腺有病灶，或有降钙素升高者或年龄10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术 10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者15岁，有降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术,传统的预防性手术 - 遗传性MTC,Head & Neck,MTC的治疗正在由经验式治疗向个体化治疗方向的转变，现在强调的是根据基因突变位点的不同进行个体化治疗 对密码子883、918或912突变所致的MTC患者，其恶性程度高，在1岁或诊断时就应行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清除术 对密码子768、790、791、804突变所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突变者，这些患者每年做一次降钙素激发试验，手术可以延迟到5岁后直到该试验异常进行,基因指导下的个体化预防性手术,Head & Neck,基因检测指导个体化治疗方案-展望,基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗 -不同突变基因及突变位点对肿瘤侵袭性、淋巴结转移、血道转移、预后的影响 -指导不同的治疗方案,Head & Neck,展望 3,靶向治疗药物 晚期甲状腺癌的曙光,Head & Neck,晚期甲状腺癌,分化型甲状腺癌：局部晚期 碘131治疗无效的远处转移 髓样癌：局部晚期或远处转移 未分化癌：所有,束手无策,Head & Neck,DTC的靶向治疗(II期),H