老年高血压治疗对策胡申江ppt课件

老年高血压治疗对策 n浙江大学心血管病研究所 n浙江大学医学院附属第一医院 n v老年高血压面临的巨大挑战 v老年高血压临床特点 v老年高血压治疗策略转变 v老年高血压药物治疗特点 一、老年高血压面临的巨大挑战 v老龄化：2000年：10，2015年：14，2050 年：25；2000年我国60岁以上人口已达1.3亿 v每年递增1.39%，超过总人口的增长（1.07%） v1991年普查：75岁组高血压患病率男、女分别 为42和51 v随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒 中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直 接医疗费用每年递增21.58%。 卫生部慢性疾病防治司 中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统计局 2004.10.12） v我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8% v估计全国患病人数为1.6亿多 v与1991年相比，患病率上升31%；患病人数 增加约7000多万 v我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为 24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为： 26.6%，12.2%和2.9%） 血压和血管死亡率 卒中死亡率 颅内出血死亡率 v 61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。 v 不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg), SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关, 脉压影响小。 v 即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风10% , 冠心病7%)。 Lancet 2002; 360:1903 120140160180 SBP(mm Hg) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 256 128 64 32 16 8 4 2 1 256 128 64 32 16 8 4 2 1 256 128 64 32 16 8 4 2 1 708090100110 DBP(mm Hg) 120140160180 SBP(mm Hg) 708090100110 DBP(mm Hg) 年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 40-49岁 收缩压而不是舒张压 随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较 平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降 Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816. 血压 (mm Hg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599 年龄组(岁) SBP DBP 160 140 120 100 80 60 我国单纯收缩期高血压发生率 我国ISH患病率 60-69岁8，70-79岁14-15 ，80岁30以上；占60岁以上人群的21.5%，占 老年高血压总人数的53.21% Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料 47% 53% 血压与冠心病危险性随年龄改变 (The Framingham study Circulation 2001) 入选男3060;女3479,年龄20-79岁,基线无冠心病及降压治疗,随访20年 不同年龄冠心病危险和血压 年龄最佳预测血压ISH % 80% Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001 随着收缩压的升高, 冠心病的危险性增加 Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 110 130 150 170 190 210 收缩压 (mm Hg) MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率 v多危险因子干扰试验（MRFIT）显示，ISH患者冠 心病病死率更高，发生卒中和冠心病的危险分别增 加4倍和5倍 vHDFP：SBP每升高1mmHg，死亡率增加1 vSHEP，Syst-Eur，Syst-China：ISH经降压治疗 ，总死亡13，心血管死亡18，所有心血管并 发症26，脑卒中30，冠心病事件23 二、老年高血压临床特点 1 心脏、血管等增龄性改变 v老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系 统血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同 的年轻高血压患者约低25% v年轻高血压、中年高血压和老年高血压血流动力 学特点比较： v年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 v中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 v老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 血流动力学的增龄性改变与高血压 Messerli FH，1981 临界 高血压 确诊型 高血压 充血性 心力衰竭 外周阻力 心排出量 年龄（岁） 20406080 正常 心脏、血管、肾脏等增龄性改变 v血管的僵硬度是确定高血压和动脉粥样硬化患者 危险性的重要组成部分 v老年ISH患者，血管顺应性减低35%-60%, 会使收 缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24% v临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流 量降低 v血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌 注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者 更显著 肾 血 流 增 龄 性 改 变 与 高 血 压 NBP(n=33; r=0.35), BHP(n=56; r=0.68), HBP (n=68; r=0.56). Schmeider R,Hypertens 1994;23:351 20406080 年龄（岁） 1000 750 500 250 肾 血 流 ml/min/ 1.73M2 （ ） NBP BHP HBP 血管阻力和顺应性降低对血压波型的影响 图中横线代表平均血压 正常阻力 正常顺应性 阻力增加 正常顺应性 阻力增加 顺应性下降 大动脉僵硬度与脉压波形改变 v年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主 要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张 期，以保持平均血压水平，心脏和血管之间的良 好偶联 v增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速， 反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩 期，出现收缩晚期高峰，同时舒张压也降低 年轻人和老年人血压曲线的比较 虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉 压差显著高于年轻人 年轻人 老年人 2 高血压患者的收缩压控制率低 人口数 (百万) SBP (mm Hg) 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 8090101110 121130 141150 161170 181190 201210 221230 241250 66% 未达标！ 34% 达标 Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A. 老年人群的收缩压控制率低 Lapuerta P, LItalien G.hypertension 2001;37:869-874 老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH 60岁组: 68% 40-49岁 组: 10% 50-59岁 组: 18% 血压控制不良的比率(%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 60-6970-7980+ IDH SDH ISHSBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg SBP140mm Hg/DBP90 mmHg SBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg *Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Perry HM Jr et al. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594; Klag MJ et al. N Engl J Med. 1996;334:13-18; Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 单纯收缩压升高 心血管和肾脏疾病的危险性增加 疾病相对危险性 肾功能衰竭 (终末期肾脏疾病) 2.8 脑卒中 2.7 心力衰竭 1.5 外周血管疾病 1.8 心肌梗死(男性） = 1.6 冠心病 1.5 SBP 165 mm Hg 3 脉压与心血管死亡率 v12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者; 随访25 年 v脉压每增加5mmHg，风险比从1.06变化至1.17， P 67mmHg) 发生CHF的危险高于低脉压 者(50岁 Stanley S, et al. Circulation 1999;100:354 30405060708090100110 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 血压(mm Hg) 冠 心 病 危 险 率 SBP 170 mm Hg (P=.0487) SBP 150 mm Hg (P=.0194) SBP 130 mm Hg (P=.0086) SBP 110 mm Hg (P=.2076) 可能的机制 v脉压增大常见于单纯收缩期高血压，其动脉结构 表现为大动脉硬化及弹性下降，动脉扩张性降低 ，僵硬度增加，使左室后负荷增加、左室肥厚， 增加心肌耗氧量 v改变了冠状动脉灌注和血流分配 v降低应急状态冠状动脉灌注储备 v加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害 PP 血管内皮损伤 及机械性疲劳 动脉粥 样硬化 主动脉僵硬 中心脉搏波反射 脉压差和动脉粥样硬化之间的关系 4 血压变异大 v老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性 下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大 vSHEP研究显示，老年人体位性低血压（站立时 收缩压下降10mmHg，且伴头昏、眼花等症状 ）发生率10.4%17.3%，卧位起立时更易发生 ，有效降压可改善 v由于老年高血压者常伴随左室肥厚、室性异位搏 动增加、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动 易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件 v老年人群中，需特别强调平稳降压 5 临床表现多样化 v老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛 、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状 v常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状 v老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提 高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现， 早治疗，保护靶器官，减少并发症 6 多与其他慢性病并存 v老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、 心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病 v因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带 来的益处和风险，以达到降低病死率的目的 三、老年高血压治疗策略的转变 1 降压目标值 v主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险 v目前的资料支持对2级ISH（SBP160mmHg）进 行治疗，JNC 7推荐对1级ISH（SBP140 159mmHg）的老年人同样进行积极的治疗。但是 ，至今尚缺少大规模临床研究资料的评价。 v目标血压为1g/d的患者应将血压降到 125/75mmHg以下 三、老年高血压治疗策略的转变 1 降压目标值 v大于80岁的“高龄”ISH患者是否也应采用同 样的治疗方案？SHEP研究中，虽然积极治 疗的益处随着年龄而增加（80岁），提示 高龄患者仍然可以从治疗得益。但是，小样 本的高龄患者限制了具有统计学意义的结论 。 v老年人血管功能的改变，收缩压高，而舒张 压常与心血管事件成负相关，故老年人降压 强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于 65mmHg（或60mmHg） Arch Intern Med 2001;161:1480 (Commentary) INVEST （International Verapamil SR-Trandolapril Study） v22,576 例高血压伴冠脉疾病患者 v观察治疗期间平均血压及结局 vBP140/90mmHg及均值血压患者IVUS * * P P 据据 ANCOVAANCOVA分析分析 ( (根据随机分组情况校正，以基线值为协变量根据随机分组情况校正，以基线值为协变量). ). 注意：由于在支架治疗组中每组仅有注意：由于在支架治疗组中每组仅有5-75-7名患者。在名患者。在ANCOVAANCOVA分析中进行支架和非支架治疗的患者进行合并分析中进行支架和非支架治疗的患者进行合并 分析。分析。 稳定性心绞痛治疗指南 阿司匹林 他汀类 ACE-I 受体阻滞剂: 心梗后 改善预后的治疗 氯吡格雷 其它降脂药物 不耐受或 有禁忌 1 A 血压 吸烟 运动 糖尿病 饮食肥胖 证据等级 控制危险因素 1 A 1 A 1 B 1 B 无效 1 A 1 A 草案 舌下或粘膜下 使用硝酸盐类 B受体阻滞剂 加用双氢吡啶 类拮抗剂 症状未控制 降低心率 钙离子拮抗剂 地尔硫卓/维拉帕米 证据等级 长效或透皮吸收硝酸盐长效双氢吡啶 类拮抗剂 短期缓解 减轻症状的 治疗 不耐受或 有禁忌 不耐受或 有禁忌 症状未缓解 不耐受 +/- 合用 1C 1A 1A 1A 或 1B 1C 草案 4 合并慢性肾病者的治疗 v慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降 压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为 达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗 vRENAAL、AASK及最近在日本的JLIGHT研究均 证实，ACEI和ARB与其他类降压药相比，在相似 的血压降低水平上，ACEI或ARB组24小时尿蛋白 显著减少，提示该类药物有其独立于降压作用之外 的特殊的肾脏保护作用 v应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平 ，如血肌酐水平轻度升高（50%，暂停药，肾缺血纠正后可继 续使用，不可逆肾缺血不再使用 v对血肌酐高于3mg/dl及双侧肾动脉狭窄者，慎用 ACEI和ARB v长效CCB不仅具有显著的降压作用，还可提高肾小 球滤过率和肾血流量，减低肾血管阻力，减慢肾小 球滤过率下降速率，其肾脏保护作用已得到了HOT 、INSIGHT等研究的证实，可单用或联合治疗 v还可考虑联合使用利尿剂，血肌酐2mg/dl时推荐 使用袢利尿剂 5 合并脑血管病者的治疗 v急性脑卒中期间的降压治疗目前尚缺乏循证医学 证据 v对有脑卒中病史者，PROGRESS研究表明降压治 疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险，培哚普 利与吲哒帕胺合用再发脑卒中危险减少43%，显 著优于单用培哚普利者 v长效CCB对亚洲人更有益，预防脑卒中的效果优 于非亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压 ，以预防脑卒中复发 中国，日本、英国、美国死亡原因分析 WHO 统计数据 其它 其它心血管疾病 卒中 冠心病 35-74岁男性10万人年死亡人数 050010001500 中国城镇 中国乡村 美国 英国 日本 中国人群脑卒中和冠心病死亡 在总的心血管病死亡中所占比例 Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596 脑卒中 49% 冠心病 17% 其它心血管 病 34% 02550 SWE-GOT ITA-FRI POL-WAR GER-RHN LTU-KAU YUG-NOS FIN-TUL FIN-NKA FIN-KUO GER-HAC DEN-GLO SWE-NSW GER-RDM GER-KMS RUS-NOI RUS-MOC RUS-MOI CHN-BEI WHO-MONICA 复发性脑卒中的国际间比较复发性脑卒中的国际间比较 男性男性 女性女性 (%) 27% 02550 SWE-GOT POL-WAR ITA-FRI FIN-NKA GER-RDM GER-HAC FIN-KUO YUG-NOS SWE-NSW DEN-GLO RUS-MOC GER-KMS GER-RHN LTU-KAU RUS-MOI FIN-TUL RUS-NOI CHN-BEI 27% 中国中国 中国中国 STOP-Hypertension-2试验 The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study 瑞典老年人高血压患者试验2 Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751- 6. v1992年9月至1998年12月 v研究方式：前瞻性、随机，开放，终点盲性 v研究对象为70-84 岁的 高血压患者 (收缩压 180 mm Hg, 舒张压 105 mm Hg 或二者同时成立) ，共入选6614名患者 v瑞典的312个健康中心 v主要终点为致死性卒中、致死性心梗和其它致死 性心血管疾病的联合终点 STOP-Hypertension-2试验 Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6. STOP-2：试验设计 入选患者 随机分组 传统抗高血压药组（ 阿替洛尔50mg，美托洛尔 100mg，吲哚心安5 mg或 氢氯噻嗪25mg氨氯吡咪 2.5mg每日） 抗高血压新药组（ 依那普利10mg或赖诺普 利10mg，或非洛地平 2.5mg或依拉地平2-5mg 每日） 统计心血管事件 Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6. STOP-2结果： 新药与旧药治疗者心血管死亡率相同 0 5 10 15 20 19.819.8 主要终点发生率 （每1000患者年） 传统药物治疗组 降压新药治疗组 P0.89 Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6. STOP-2结果： CCB、ACEI与传统降 压药治疗的心血管死亡率相同 Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6. 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 随访时间（年） ACEI 传统药物 CCB（波依定 或依拉地平） 心血管死亡率（） 高危人群 CCB 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376 ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352 传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368 HOT分课题：年龄对抗高血压治疗 预防心血管事件的影响 Kjeldsen SE,er al. J Hypertension 2000;18:629-642 HOT分课题：年龄对抗高血压治疗 预防心血管事件的影响 90mmHg 85mmHg 80mmHg （） 1.5mg/dl 基础血肌酐 1.5mg/dl 肌酐清除率 60ml/分/1.73m2 肌酐清除率 60ml/分/1.73m2 所有n=15,601 Hypertension Unit. J Am Soc Nephrol 2001, 12: 218-25 波依定具有合适的半衰期， 安全性更好 外周水肿 波依定组 2.5-10mg n=265 氨氯地平组 5-10mg n=269 0% 10% 20% 30% Schaefer RM. Int J Clin Pract.1998 Sep;52(6):381-6 一项使用波依定 和氨氯地平治疗65岁以上的老年早期高血压研究显示，二 者降压效果相当，但前折不良反应显著低于后者（P0.007）。 发生率（） 14.7% 26.4% 6.8% 11.9% P=0.001 潮红/潮热