肥胖与ohs病人麻醉策略改 ppt课件

,浙江大学医学院附属第一医院 祝胜美,肥胖合并阻塞性睡眠性呼吸暂停患者的麻醉,病例1,女，59岁。80Kg，1.62m2，腹腔镜下直肠癌根治术。 体格检查：无明显特殊情况。 生命征：T：37 R：20bpm P：86bpm bp：124/77mmHg EKG：窦缓 肺功能：通气功能基本正常 其他各项检查在正常范围。,手术3h时的ABG： PH7.298，PCO2 49.1mmHg,PO2 121mmHg,BE-2， Hct39%，电解质正常范围 两肺听诊无异常发现。 循环功能稳定，输液（晶体1000ml，胶体1000ml ）,病例2,男，56岁。外伤后肝破裂出血性休克手术止血。术中因出血量大，较长时间低血压。止血后循环稳定。心率140次/分，血压为130/90mmHg，术中测血气分析： PH7.298，PCO2 35.1mmHg,PO2 101 mmHg,BE-8， Hct25%。CVP10cmH2O。 生化全套正常； 心电图正常。,ALI/ARDS的诊断标准,有发病的高危因素 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫 低氧血症， ALI：PaO2/FiO2300mmHg ARDS： PaO2/FiO2200mmHg 胸部X线：两肺浸润阴影 PCWP 18mmHg,肥胖的定义（1）,Broca指数： 身高(cm)-100=男性标准体重(kg)； 身高(cm)-105=女性标准体重(kg) 但该指数缺乏身高与体重的联系。,正常成年男性，脂肪含量占体重的15 l8 %，女性占2025 % 肥胖:男性脂肪超过25% ，女性超过30 %，或相对体重(即实际体重与理想体重的比值)超过11 病态肥胖:相对体重超过20,肥胖的定义（2）,体重指数(body mass index, BMI)表示体重标准更切合实际，现已普遍用于衡量肥胖的标准。 体重指数为体重(kg)除以身高(m)的平方，即BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高(m)2， 标准体重：男性BMI为22kg/m2 女性为20 kg/m2。,肥胖的定义（3）,正常：BMI25kg/m2 超重(over weight)： BMI2629 kg/m2，相当于体重超过标准体重20%以上。 肥胖(Obesity) ：BMI30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg 病态肥胖(morbid obesity)：BMI40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者,Broca指数： 身高(cm)-105=女性标准体重(kg)=162-105=57 kg, 80 kg/57 kg1.1 BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高(m)2=80/1.622 =30.48,肥胖类型,单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。 肥胖性低通气量综合症(obesity-hypoventilation syndrome, OHS)：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。 即所谓或匹克威克综合症(pick-wickian syndrome)。,阻塞性睡眠性呼吸暂停（OSA ）是成年患者中常见的疾病。其中 60%90%的患者合并肥胖。 肥胖是OSA最重要的独立致病或者危险因素之一，各项肥胖参数直接与OSA的严重程度密切地直接相关。 80%95%的OSA患者并没有被诊断出来。,OSA的定义,OSA是指患者睡眠中在努力通气的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有动脉氧饱和度（SaO2）下降超过4%。 OSH是指睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过10s，且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超过4%。 OSA和OSH患者都会因过度的努力通气而觉醒，使正常的睡眠受到干扰，导致患者日间嗜睡和呼吸循环功能的改变。,咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化,成人肥胖患者OSA的病理生理学改变,咽部的面积与肥胖呈反比 咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性,肥胖者脂肪组织在咽部沉积可使咽腔减小，沉积的部位包括软腭、扁桃体、咽腭弓、舌、杓状会厌襞以及最重要也是最明显的咽侧壁。咽侧壁内的脂肪量与OSA的严重程度明显相关。咽部脂肪堆积使呼吸时咽部的开放度下降，结果加重上呼吸道肌肉松弛所造成的软腭与会厌之间柔软口咽壁更易塌陷。,咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化,咽部的面积与肥胖呈反比 咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性,如果咽壁顺应性和腔内压不变，那么影响上气道开放的决定因素就是腔外压。肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表现。因此，患有OSA的肥胖者颈部要粗于不患有OSA的肥胖者。与全身肥胖相比，患者颈围的增大与OSA的发生率和严重程度之间的关系更为密切。,成人肥胖患者OSA的病理生理学改变,咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化,PaO2的下降值与PaO2的初始值、功能残气量（FRC）以及呼吸暂停的时间有关 PaO2的下降和呼吸暂停可使PaCO2上升 低PaO2和高PaCO2将增加呼吸作功 由于呼吸作功的增加又可使吸气负压进一步升高,增加上行网状系统的神经传入,睡眠觉醒,成人肥胖患者OSA的病理生理学改变,咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化,一旦发生觉醒，上气道肌肉的张力即恢复，使咽部气道开放，因而通气得到改善，低氧血症和高碳酸血症得以纠正，睡眠又可重新开始，进入下一次循环。 觉醒是机体的保护性反射之一。然而，反复的觉醒达到一定程度就可明显影响患者的睡眠质量，引起一系列的病理生理改变，如白天嗜睡、疲劳、头痛、出汗、夜间遗尿、认知和智力下降和性格异常等。,成人肥胖患者OSA的病理生理学改变,咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化,呼吸暂停期间PaO2的下降可引起各种心律失常的发生，包括窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞以及室性心律失常等，增加患者夜间发生心绞痛和心肌梗死的危险3。另外，反复的呼吸暂停所引起的低氧血症和高碳酸血症可增加患者的交感神经张力，使OSA患者发生肺动脉高压和高血压的可能性增加，严重时可导致心室肥大和心功能障碍。,成人肥胖患者OSA的病理生理学改变,肥胖对生理的影响-呼吸系统,体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。因此，即使在安静状态下，肺泡通气量亦应增加。 机体的氧供减少：因体重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁顺应性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通气不足。 同时通气灌流(VQ)比例失调，肺内分流增大，可致呼吸系统发病率增高23% 。临床上常出现低氧血症。,肺顺应性:肺胸顺应性均下降,病态肥胖病人的肺顺应性较正常值下降35%. 胸壁顺应性降低尚可致肺容量减少，FRC减少。在直立位直可能FRCVTCC，而仰卧头低位时CCFRCVT.这种闭合气量的增加将导致V/Q失调及低氧血症。,非肥胖病人诱导后FRC可无明显下降，而肥胖病人则有明显下降。FRC的下降程度可小于闭合容量，即使在正常通气期间也可致小气道闭合，VQ 失调和低氧血症，肺内分流量可达1025 %，而非肥胖者仅为25 %,肥胖病人CO2的变化可分为三型,PaCO2为4.7kPa(35mmHg)，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致； PaCO25.3kPa(40mmHg)，多见于老年或病态肥胖者，为肺通气量减低所致； PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于SAS病人。,OSA的诊断,临床初步诊断 确诊,肥胖、睡眠时打鼾和（或）呼吸暂停、周期性鼻鼾音和明显的睡眠觉醒、白天嗜睡、疲劳等。,OSA的诊断,临床初步诊断 确诊,脑电图（EEG）、眼电图（EOG）、口或鼻气流传感器、呼气末CO2监测、肌电图、SpO2监测、血压监测和心电图等。其中呼吸力和呼吸气流的监测有助于鉴别阻塞性或中枢性呼吸暂停。,呼吸暂停低通气指数（AHI） 每小时睡眠中发生呼吸暂停和通气不足的次数总和。 轻度、中度和重度OSA的AHI分别为620、2150和50。 总觉醒指数（TAI） 患者每小时觉醒的次数。 呼吸干扰指数（RDI） 为AHI与TAI之和。,OSA的诊断,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( OSAHS ),指每夜7 h 的睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30 次以上, 或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI ,即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数) 大于或等于5 次/ h。,SAHS 病情分度,根据AHI 和夜间SaO2 将SAHS 分为轻、中、重度 AHI :主要判断标准,夜间最低:SaO2 作为参考。,麻醉对OSA肥胖患者气道的影响,具有中枢性抑制作用的药物均可抑制咽部扩张肌群的运动，使肥胖患者咽部发生咽壁塌陷的可能性增加。 术后患者的清醒并不意味着对睡眠干扰的结束。术后前三日患者的疼痛评分达到最高，正常睡眠中非快速动眼相（NREM）的第三、四节段以及快速动眼相（REM）常受到抑制。剧烈疼痛常使患者对镇痛药的需求增加，使药物引起致命性呼吸暂停的可能性增加。在随后3日中，REM时间出现反弹性的延长，此阶段自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的危险性升高。因此，OSA患者在术后约1周内均存在长时间呼吸暂停的危险。,肥胖患者气道处理和麻醉管理,术前评估和准备 气管内插管 拔管,对肥胖的患者，应常规了解其是否患有OSA及其严重程度。 如果手术拟在全麻下进行，则即使是严重的OSA患者，只要具备必要的技术和设备，也可不必暂停手术。 如果病人能耐受手术体位和局部麻醉对呼吸的影响，做好了控制气道的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没有技术困难，那么也可考虑采用局部麻醉。局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药。,术前制酸药物的应用 约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前应给与制酸药物-雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，也可用西米替丁300mg（因有心动过缓、低血压、心律失常等现较少使用）。 对拟行选择性手术的过度肥胖者，可考虑先适当降低体重后再行手术。因手术的危险性可随体重的降低而减少。,术前评估和准备 气管内插管 拔管,肥胖的OSA患者气管内插管通常比正常人困难。,肥胖与困难插管密切相关,颈部粗短与困难插管密切相关,肥胖和颈部粗短且常同时存在,肥胖患者咽部过多脂肪组织常堆积在咽侧壁，不易发现此类困难气道,OSA患者气管内插管失败率为5%，为正常人的100倍,肥胖患者气道处理和麻醉管理,术前评估和准备 气管内插管 拔管,术前用药应谨慎 术前评估认为面罩通气和气管插管都困难的患者，应遵守 ASA困难气道的处理原则，气管插管和拔管均需在患者清醒的情况下施行 实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉和神经阻滞麻醉是麻醉前准备的必要措施 纤维支气管镜明视插管为减少插管损伤和意外的可靠方法之一,清醒插管 静脉诱导插管,肥胖患者气道处理和麻醉管理,术前评估和准备 气管内插管 拔管,预先充分给氧是非常重要 喉镜暴露时，患者应处于最佳的体位，即开始麻醉诱导前使患者处于最易吸入气体的体位（从肩胛部至头部将患者安置成斜坡卧位） 面罩辅助通气也应获得最佳的通气效果，即由两人协助用两只或三只手帮助托下颌并封闭面罩，以口咽或鼻咽通气管辅助通气 保持麻醉机的压力调节阀在一定的水平以使气道内产生515cmH2O的持续气道正压（CPAP）,清醒插管 静脉诱导插管,肥胖患者气道处理和麻醉管理,因V/Q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%.,术前评估和准备 气管内插管 拔管,OSA 患者拔管后发生气道阻塞的危险性亦增高 除了可导致患者死亡外，气道梗阻可使患者在自主呼吸时产生明显的气道内负压，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加 腭咽成形术（UPPP）和鼻部手术的患者在难以判定是否需清醒拔管时，谨慎的方法是让患者完全清醒后再拔管。,肥胖患者气道处理和麻醉管理,术前评估和准备 气管内插管 拔管,术后患者是否需要进行一段时间的机械通气，必须考虑以下几个方面的问题：插管时面罩通气和气管插管的难易程度，手术的时间和种类，患者的BMI及OSA的严重程度等。 拔管时，患者都应该处于完全清醒状态，并排除肌松残余的可能。在拔管时局部麻醉可能有益。采用反屈氏位或半卧位拔管可减轻腹腔内容物引起的膈肌压迫,肥胖患者气道处理和麻醉管理,术前评估和准备 气管内插管 拔管,拔管时应准备大小合适的口咽或鼻咽通气管，并做好双人面罩通气的准备。 如果不能确定患者拔管后是否能良好地通气，并且对重新插管没有把握时，应通过气管交换导管或纤维支气管镜拔除气管导管。 如拔管早期患者自主呼吸良好，必要时可考虑采用非侵入性CPAP（N-CPAP）辅助通气，以保持口咽部气道开放。,肥胖患者气道处理和麻醉管理,术前评估和准备 气管内插管 拔管,肥胖的OSA患者在采用阿片类药物（PCEA或PCIA）进行术后镇痛时，发生上呼吸道梗阻的危险性增加。 这类患者术后必须进行常规监测，包括呼吸频率、镇静水平和打鼾等。 患者的危险程度取决于其BMI、AHI（如OSA的严重程度）以及合并的心肺疾病及术后对镇痛药物的需求量等。如果以上几项中任意一项有严重问题，则患者术后应送入ICU密切监护。,肥胖患者气道处理和麻醉管理,病例1,女，59岁。80Kg，1.62m2，腹腔镜下直肠癌根治术。 体格检查：无明显特殊情况。 生命征：T：37 R：20bpm P：86bpm bp：124/77mmHg EKG：窦缓 肺功能：通气功能基本正常 其他各项检查在正常范围。,手术3h时的ABG： PH7.298，PCO2 49.1