医学课件尿脓毒血症相关问题探讨

尿脓毒血症相关问题探讨,CUA指南（2011）,尿路感染作为临床感染的一种形式，按照局部或者扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克。 尿脓毒血症是这个连续性临床过程中的一个阶段。 各阶段的诊断标准如下,菌 尿,定义：人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必然的）。 诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果： 对于女性，连续两次晨尿标本分离出同一菌株，计数 105cfu/ml，可诊断菌尿。 对于男性，单次晨尿标本分离出菌株计数105cfu/ml ，可诊断菌尿。 无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数 102cfu/ml。,治疗,患有菌尿的妊娠妇女发生不良后果的危险性增加，其接受针对菌尿的抗生素治疗，可预防不良后果的发生。 对于即将接受可引起尿路粘膜出血的创伤性泌尿外科手术患者，菌尿是一个危险因素，这类患者应在手术前接受治疗。 对于其他成年患者，菌尿对人体并不造成严重危害。尽管菌尿患者发生症状性尿路感染的危险性增加，但对菌尿治疗并没有降低症状性感染的发病率，也没有改善其他临床指标。因此，对于其他人群，进行针对菌尿的筛检和治疗是不适宜的，也不应提倡。,菌血症,菌血症：通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时的。 短暂而低水平的菌血症是无症状的。 当病人有持续性细菌入血的风险存在或高水平菌血症时，可有全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状(腹痛，恶心，呕吐，腹泻)。,是因感染或非感染病因（如烧伤、胰腺炎等）作用于机体而引起的机体失控的、自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。是过度应激反应的一种临床过程。 当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。,全身炎症反应综合征（SIRS）,具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： 体温38或90次min； 呼吸频率20次min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)12109L或10。,诊断标准,尿脓毒血症,脓毒血症：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。 尿脓毒血症:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。 尿脓毒血症占全身脓毒血症的5%。 G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐渐上升。,分类,脓毒血症按严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克、难治性感染性休克。 严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 脓毒性休克：在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。 难治性感染性休克：感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应 。,尿脓毒血症诊断标准,确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标 发热( 38.3C) 或 低体温（核心温度90/min。 呼吸急促 神志改变 显著的水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg超过24h） 无糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L）,炎症指标 白细胞增多（白细胞计数 12,000L-1） 白细胞减少症（WBC计数4000L-1） 白细胞计数大于10幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差,血流动力学指标 低血压（成人收缩压40 mm Hg或低于同龄正常水平两个标准差 组织灌注指标 高乳酸血症（ 1 mmol / L） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹,脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 0.5 mg / dL或44.2mol/ L 凝血功能异常（INR 1.5或APTT60S） 肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数 4mg/dL或70mol/ L）,综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。,尿脓毒血症的治疗,治疗策略,复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐） 抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐） 控制合并因素（推荐） 特殊治疗（可选）,一、复苏、支持治疗,如果怀疑为脓毒血症，必须在早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）进行复苏、支持治疗。通畅气道、维持呼吸、提高灌注，必要时可机械通气。 早期抗休克治疗被证实能降低死亡率。扩容和血管加压药的治疗对结果有重要的影响。疾病早期采取适当的措施，通过输液、稳定动脉压、提供足够的氧气输送能力的联合治疗，来维持充分的组织灌注和氧输送，是相当有效的。,（1）扩容的标准：中心静脉压达到812mmHg，尿量0.5ml/（kgh）以上，以及65mmHg平均血压90mmHg。 （2）如果平均血压不能到达6590mmHg，应该应用血管活性物质。 （3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。 （4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到70%，应该输红细胞使红细胞压积30%。,晶体液作为复苏的首选液体（1B级）。 不建议使用羟乙基淀粉（1B级）。 当需要大量的晶体液时，建议加入白蛋白进行液体复苏（2C级）。 初始晶体入量至少达到30 ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的补液（1C级）。 不管是根据动态指标（如脉压，每搏输出量变化）或静态指标（如血压，心率），都应当持续快速补液至血流动力学指标改善。,国际严重脓毒症和感染性休克管理指南（2012年）,万汶：第三代羟乙基淀粉，分子量=130，取代基=0.4。 美国医学会杂志JAMA： 危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。（JAMA 2013 309 7 :678-88 PMID：23423413）,为什么不建议用羟乙基淀粉？,英国医学期刊BMJ： 近期临床试验荟萃分析结果显示，与晶体或白蛋白相比，羟乙基淀粉130/0.38-0.45增加肾脏替代疗法及红细胞输注使用频率，且导致败血症患者发生 更多不良事件。提示羟乙基淀粉130/0.38-0.45并不能为败血症患者带来整体临床获益。（BMJ 2013 346 :f839 PMID：23418281）,新英格兰医学杂志NEJM：使用6% HES (130/0.4)或生理盐水对ICU患者进行复苏治疗，90天死亡率无显著差异。而通过HES进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127）,二抗菌药物治疗,抗菌药物是治疗严重尿路感染患者最重要的药物。对于感染性休克和严重尿路感染患者，早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）合理地应用抗菌药物能显著提高存活率。 经验性治疗须遵循以下几个准则：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率和患者个体情况。 抗菌药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细菌培养结果进行调整。,如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。 但在携带超广谱内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌的高发地区，初始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。 对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。,经验性的联合用药不应该超过3-5天。应尽快依据药敏结果，降级选用最合适的单一药物。 治疗时间通常是7-10天，临床治疗反应缓慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予较长的疗程。 病毒源性严重脓毒症或感染性休克患者应尽早开始抗病毒治疗。,三、控制合并因素（推荐）,如果合并因素与治疗有关，应该马上控制和/或去除这些因素。控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行： （1）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。 （2）尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。对泌尿道的任何梗阻进行引流和去除异物，例如导尿管和结石，操作本身即能去除患者的症状并使患者恢复。这是治疗策略中的关键措施。,四、特殊治疗（可选）,对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氢化可的松是有益的，但对剂量的多少尚有争议。 应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率。 当出现2个以上器官功能障碍，可应用重组激活蛋白C，该药用于治疗严重的脓毒血症，病情越重越有效。,糖皮质激素在感染性休克中的应用,改善毛细血管的通透性，从而改善微循环，减轻水肿，缓解重要脏器的缺氧缺血状态。 抑制结缔组织增生 抑制炎症因子释放 阻断致热原，控制体温 减轻毒素对机体的损害 保护溶酶体膜 能增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性 改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进ATP生成，纠正休克时能量低下性细胞水肿 严重休克有急性肾上腺皮质功能减退时，激素可起替代补偿作用,药理机制,1940年Perla首先建议将GCs用于治疗严重脓毒症。 1951 年Hahn首先报道氢化考的松对严重感染有理想的治疗作用。 1976年Schummer通过历时8 年的前瞻双盲随机对照研究发现，与安慰剂组相比，大剂量GCs 可以显著改善感染性休克预后。 早期、短程、大量使用GCs一度成为20世纪70年代后期至80年代早期感染性休克的标准治疗。,倍受争议的应用史,1987年美国退伍军人协会及Bone等组织的两项大型、多中心研究结论：认为GCs没有显著的作用；使用GCs弊大于利，这些有害因素多来自大剂量GCs带来的并发症，包括降低机体的抵抗力，增加多重感染机会，损害肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率，GCs在感染性休克中的作用受到质疑。,1995 年Lefering 、Cronin分别进行meta分析，总结了19661993年随机对照试验结果，提出短程大剂量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血发生率，不仅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至对部分患者有害。因此，不再推荐应用大剂量GC治疗感染性休克。,1998 年法国Bollaert 等在Crit Care Med 杂志上发表文章认为，小剂量GCs可明显改善血管活性药物依赖性的血液动力学指标，提高感染性休克的逆转率。为GCs替代疗法在感染性休克中的应用提供了理论依据和有效的临床治疗效果。 2000年Annane等第一次进行大型研究得出：GCs治疗组升压药的停用率明显高于安慰剂组，病死率明显低于安慰剂组。提示对于存在相对肾上腺功能不全的感染性休克患者，中小剂量GCs可以明显改善预后。,2002 年,Annane 等主持了当时规模最大的多中心、随机、双盲、对照临床试验， GCs替代治疗可降低感染性休克病人的28d 病死率和对血管活性药物的依赖性。,成人感染性休克患者，若充分的液体复苏和升压药物治疗能恢复血流动力学稳定，可不用氢化可的松。否则，给予氢化可的松200mg/天滴注（不大于300mg）。（2C级）。 不再需要升压药治疗的患者，氢化可的松应逐渐减量（2D级）。 不伴有休克的脓毒症不给予皮质激素（1D）。 氢化可的松应持续给药（2D级）。,国际严重脓毒症和感染性休克管理指南（2012年）,谢 谢！,机 理,PCNL术中肾盂压力增高时，细菌以及毒素随着灌注液吸收进入循环系统，入血的细菌继续释放内毒素，再加上患者麻醉及手术创伤造成机体免疫能力低下，易导致尿脓毒症，严重者可造成感染性休克甚至死亡。 Dogan HS，Guliyev F，Cetinkaya YS，et a1Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomyInt Urol Nephrol，2007，39(3)：737-742,危 险 因 素,Tefekli等认为PCNL相关性尿源性脓毒症与肾结石复杂程度相关， 肾结石的复杂性增加了手术时间、手术通道数及肾盂黏膜损伤概率，从而加大了脓毒症的发生概率。 Tefekli A，Ali Karadag M，Tepeler KClassification of percutaneous nephro-li-thotomy complications using the modified clavien grading system：looking for a standardEur Urol，2008，53：184190,危险因素：结石复杂性,姚建等研究 530 例上尿路结石的细菌学特征发现，直径大于或等于 1.0 cm 的结石术后发生感染的的比例明显高于直径1.0 cm 结石；Marippan 等的研究也有相似的结论，较大结石容易合并感染。原因：手术时间、结石内部细菌含量较多。 姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义J.中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：542-544. Mariappan P，Smith G，Moussa SA.One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis：a prospective controlled study J.BJU Int，2006，98（5）：1075-1079.,感染性结石一般占泌尿系结石的1020，感染和结石互为因果关系，结石引起感染，感染加速结石的形成。 感染性结石生长为细菌粘附、生物膜形成提供了良好的环境，而结石感染破坏正常尿路黏膜的黏多糖保护层，更有利于细菌的附着和侵入。,危险因素：感染性结石,McAleer等报道感染性结石中平均含内毒素12223nggm，非感染性结石中仅340nggm，认为感染性结石碎片容易导致内毒素及细菌突然释放进入循环系统，引起尿源性脓毒症发生。同时，结石内细菌与尿中浮游菌菌种多不相同,结石内细菌的耐药性、毒力均强于尿液浮游菌，且术前不易检出。 McAleer IM，Kaphn GW，Bradley JS，et a1Endotoxin content in renal calculiJ Urol，2003，169：18131814,危险因素：结石合并梗阻,结石表面附着细菌，当合并尿路梗阻时，尿液引流不畅，细菌在肾盂内大量繁殖，严重者形成脓肾，加大了PCNL术中感染的风险。,危险因素：灌注,曾国华等研究发现，PCNL 术中最高肾盂内压可达到200 mmHg，远大于正常肾盂压力，术中肾盂内高压容易促进灌注液吸收。Malhotra 等通过对 32 例 PCNL 术中灌注液的吸收研究发现：灌注液吸收的程度与灌注液的总量，手术时间，灌注流速密切相关，当灌注液量10 L 或手术30 min 或流速200 mL/min时吸收更加明显。 曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究，中华泌尿外科杂志，2007，28：101-103 Malhtra SK，Khaitan A，Goswami AK，et al. Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy：the use of 1%ethanol as a markerJ.Anaerthesia，2001，56（11）：1103-1106.,钟文等在PCNL术中测定肾盂内压，认为肾盂内压30mmHg状态持续大于50秒，总平均肾盂内压升高，将引起术后发热发生率增高，这与含有毒素或细菌的灌注液吸收总量有关，存在潜在的尿源性脓毒症的风险。 钟文，曾国华，杨后猛，等微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响中华泌尿外科杂志，2008，29：668-671,危险因素：多通道PCNL,Chen等回顾性研究209例患者资料，发现多通道PCNL患者术后出现SIRS的危险明显高于单通道组(P0001)，这可能与多通道组感染性结石成分居多、手术时间更长、创伤相对更大等因素有关。 Chen L，Xu QQ，Li JX，et a1Systemic inflammatory response syndrome after pereutaneous nephrolithotomy：an assessment of risk factorsInt J UroI,2008，15：1025-1028,危险因素：其他,老年患者、基础疾病如心肺功能不全(高血压病、冠心病、肺气肿)、肝肾功能不全、糖尿病、术前尿培养阳性者等皆为PCNL相关脓毒症的危险因素 。 Zanetti G，Paparella S，Trinchieri A，et a1Infections and urolithiasis：current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapyArch Ital UrolAndrol，2008，80：5-12,预 防,尽可能根据细菌培养药敏结果指导临床用药。 拟行PCNL患者均应常规行清洁中段尿培养和药敏试验。 对于术前肾盂穿刺造瘘者还应行肾盂尿细菌培养及药敏试验。 膀胱尿液培养、肾造瘘引流液培养联合血培养可以提高检查结果的阳性率。,预防性使用抗生素,对于很多肾结石患者，即使没有症状，尿常规、尿培养正常，也不能否认感染存在。对于存在尿路感染患者，预防性使用广谱抗生素能明显降低发生尿源性脓毒症的风险。 有报道对于结石体积大、肾积水重的患者，PCNL前使用1周的呋喃妥因能有效预防内毒素血症和尿源性脓毒症。 金训波研究认为：预防性治疗3天，可明显减少术后的感染性休克。 Bag S，Kumar S，TouneiaN，et a1One week of nitrofurantoin before pereutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis：a prospective controlled studyUrology，2011，77：45-49 金训波，等.经皮肾镜取石术后感染性休克的高危因素分析. 泌尿外科杂志.2012,4（1）：29-32。,对于肾结石合并肾积脓、严重肾衰竭、感染症状明显、全身情况差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。 对于结石体积大、质地较硬，患者耐受手术时间有限的情况下，可以分期手术，缩短手术时间，减少术中灌注量。,PCN通道尽可能经肾盏穹隆部进入集合系统，最大可能地避开肾内较大动静脉血管。术中轻巧操作避免肾盂、肾盏黏膜损伤及肾盏颈撕裂。,术中低压灌注、保持灌洗液回流通畅、开放输尿管导管能有效减小肾盂内压,同时术中尽量使用负压清石设备，可有效降低集合系统内压力，降低术后感染的发生。 Negrete-Pulido等认为肾镜与工作通道之间管径差F4时能明显增加灌洗液回流减轻肾盂内压力。 Negrete-Pulido O, Gutierrez-Aceves J. anagement of infectiouscomplications in percutaneous nephrolithotomy. J Endouro,l 2009, 23(10): 1757-1762.,术后发热持续2天以上体温不退,应引起重视。感染一旦发生,需根据药物敏感试验使用相对广谱的抗生素抗感染治疗,术中肾盂尿及结石细菌培养较中段尿培养更能指导抗感染用药。 Margel D, Ehrlich Y, Brown N, et al. Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy-a prospective study J. Urology, 2006，67 (1):26一29.,治 疗,感染性休克一经确诊,应立即处理。抗休克治疗是否及时,是影响预后的重要因素。其处理要点：扩容、升压、抗感染。 扩容:通过建立静脉多通道及时快速补充有效循环血量,在最初的30 min内至少要用1 000 mL的晶体液或300500 mL的胶体液,随后按晶体液与胶体液2：1的比例进行输注。 在最初6 h内,复苏的目标:中心静脉压8 12 mm Hg;平均动脉压65 mm Hg;尿量0.5 mL/(kgh)。 感染性休克常合并严重的代谢性酸中毒,且发生较早,需及时补充碳酸氢钠。,如经充分扩容和纠正酸中毒后仍不能提升血压、维持血压稳定时,推荐使用多巴胺作为首选血管升压药物,使平均动脉压65 mm Hg。在某些情况下,即使低血容量还没有纠正时,就该联合去甲肾上腺素以保证低血压时的血流灌注,使平均动脉压达到65 mm Hg。,抗感染:抗生素应早期、足量使用,如致病菌一时无法确定,应根据临床经