余学庆copd中医诊疗指南解读

中医优势病种培训*广东 （慢阻肺培训班）,余学庆 医学博士/博士后，副主任医师、硕士研究生导师，河南中医学院第一附属医院肺病区主任。兼任世界中医药联合会呼吸专业委员会理事、疗效评价专业委员会委员。主要从事中医药防治呼吸系统疾病研究。主持国家“十一五”支撑计划、国家自然基金等国家级课题3项，省部级课题3项；参与完成国家“973”、国家自然基金等国家级课题6项。入选教育部2010新世纪优秀人才和河南省科技创新人才（杰青）支持计划。获国家科技进步二等奖1项，河南省科技进步一等奖和中国中西医结合学会一等奖各1项，河南省科技进步二等奖2项；发表学术论文32篇（SCI 4篇）；申报发明专利1项、著作权6项,授课主题：慢性阻塞性肺病中医诊疗指南解读,慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南 解 读,河南中医学院第一附属医院 余学庆 2015-12-04,背 景,研制过程,诊疗指南（2011）,提 纲,指南修订计划,慢性阻塞性肺疾病(COPD )是一种常见的以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。 WHO慢性阻塞性肺疾病全球策略2015,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available from: ,COPD定义,WHO：全球死因第4位，预计2030年第3位 2015 Lancet: COPD是中国致死疾病第3位,中国患病率8.2%，约4300万患者 全球近2.1亿,2007年我国COPD人年均直接医疗费1.17万，城镇每年890亿,患病率高,致残率高,预计2030年疾病负担和致残第5位,死亡率高,疾病负担重,危害性大,WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2013. Diaz-Guzman E, et al. Clin Chest Med, 2014, 35(1):7-16,Lancet.2015;385(9963):117-171,COPD是危害人民健康的重大疾病,2015,上述问题受到高度关注，全球西医COPD诊疗指南不断更新,2001,2006,2011,欧洲呼吸病学会/美国胸科学会 1995诊治和管理指南,欧洲呼吸病学会/美国胸科学会2004修订,WHO和美国NHLBI发起GOLD “COPD诊断、处理和预防全球策略”,中华医学会呼吸病分会2002指南,中华医学会呼吸病分会2007指南,中华医学会呼吸病分会2013指南,COPD防治面临新的挑战,尽管新的治疗方案/方法不断出现，但其致残率、病死率、疾病负担仍持续增高,中医药治疗COPD具有丰富经验，尤其是在稳定期的疗效优势比较突出。但存在若干关键问题急需解决,中医药治疗具有较好的疗效与发展前景,缺乏疗效确切、中医药优势的方案/方法,疗效评价指标体系、 测评工具亟待建立,缺乏中医循证诊疗指南,证候规律不明确，诊断标准欠规范,1,2,3,4,致使中医药优势难以充分体现，严重制约诊疗水平提高,属于中医“咳嗽”“喘病”“肺胀”范畴，但目前常归属于“肺胀”,稳定期,中医诊疗指南的制定,近年来，我国相继制定/修订、发布及应用了一批中医或中西医诊疗指南，取得了明显成效，但存在许多问题：如缺少描述证据收集方法、推荐意见的证据质量分级、指南使用的目标人群、参考文献、指南的使用者、卫生经济学情况、指南更新等等需要解决。 2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分-“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”。基于专家经验/非正式专家共识法建立，缺乏基于循证证据的中医诊疗指南。 中医药防治COPD在改善症状、减少急性加重，提高生存质量等方面具有较好疗效。近年来产生了一批较高级别的临床证据，为新的指南研制或修订提供了循证依据。,陈可冀,蒋跃绒.中医和中西医结合临床指南制定的现状与问题.中西医结合学报,2009,7(4):301-305,一项多中心随机对照中医治疗方案临床研究结果,一项多中心随机对照中医治疗方案临床研究结果,一项多中心随机对照中医治疗方案研究 与国内外代表性临床研究结果比较,TORCH 试验：沙美特罗联合氟替卡松 50/500ng吸入，bid，3年 UPLIFT试验：噻托溴铵组18ng吸入，qd，4年 INSPIRE试验 :沙美特罗联合氟替卡松 50/500ng吸入，bid，2年,噻托溴铵组18ng吸入，qd，2年.小剂量缓释茶碱试验:茶碱0.1,bid,口服，1年,与国际COPD稳定期代表性临床研究FEV1比较,研究成果已在国际有影响的期刊发表（SCI）,稳定期,指南制定方法,国际上研制或评价指南的方法与规范,http:/www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/50/section1.html.,国际上研制或评价指南的方法与规范,詹思延.临床指南研究与评价工具简介.中国循证儿科杂志.2007,2(5):375,Shiffman RN,Shekelle P,Overhage JM,etal.Standardized reporting of clinical practice guideline:a proposal from the Conference on Guidelin Standardization.Ann Intern Med.2003;139(6):493-498,临床证据质量分级评价标准,国际上有关临床证据质量分级的评价标准,临床证据质量分级评价标准,中医药临床证据质量分级的评价标准,刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级的建议.中国中西医结合杂志，2007,27(12):1061-1062,特点：基于传统中医与现代医学在医疗体系与实践模式的差异，结合中医临床实践的特点与临床研究现状，所提出的针对中医药临床证据分级参考依据。将长期临床上广泛应用的病例报告和史料记载的疗法纳入了证据评价体系。,技术路线,依据AGREE、COGS、SIGN等相关指南制定与评价标准，以循证医学思想为指导，注重中医特色，采用文献分析、临床调查、前瞻性临床试验和专家共识等方法，对既往和现有的相关证据进行充分收集、评价，根据制定的推荐意见的证据质量分级形成证据的推荐意见，编写指南修订稿。,成立指南 制定小组,遴选与确定 指南题目,分析临床实践中的问题,收集证据 计算机检索 人工检索等,证据评价 中医临床证据分级标准推荐意见,形成证据推荐意见,专家咨询 会议讨论,编写慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南,借鉴国际指南研制规范 遵循中医自身特点 吸纳最新中医研究成果,技术路线,证据来源 中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库和中国中医药文献检索系统数据库、万方数据库。 教科书。如中医内科学、中医诊断学等。 相关专著。如现代中医呼吸病学、临床中医老年病学 相关国家、行业学会颁布的诊疗标准等。 正在进行的相关COPD临床研究报告； 专家共识。,收集方法 计算机检索 由关键词包括慢性阻塞性肺疾病、COPD、肺胀、诊断、治疗、疗效组成文献检索式进行检索； 人工查阅 有关著作、教科书、国标/行标、正在进行的相关COPD临床研究报告等； 专家咨询会议、德尔菲法。,证据收集、评价与推荐意见形成,纳入与排除标准 纳入标准。具有关于慢性阻塞性肺疾病（包括肺胀）急性加重期、稳定期的中医诊断或治疗内容。 排除标准。重复发表的文献，仅取一篇，其余排除。,文献质量评价 参照DME相关评价方法、Jadad评分标准等进行。,证据收集、评价与推荐意见形成,证据质量分级标准 根据有关专家意见形成证据质量分级标准，共分5级别8等次。（刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级的建议.中国中西医结合杂志，2007，27（12）：1061-1062）,证据收集、评价与推荐意见形成,表 推荐意见的证据质量分级,证据收集、评价与推荐意见形成,证据收集、评价与推荐意见形成,表2 COPD文献证据质量分级,共收集期刊文献489篇，评价合格文献94篇，作为证据文献42篇。,30,慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011）,内容概述,该指南分为诊断标准、辨证论治和其他治法等三个主要部分，辨证论治为指南的核心。 辨证论治分为急性加重期和稳定期两部分。 急性加重期的辨证论治包括风寒袭肺 、外寒内饮、痰热壅肺 、痰湿阻肺 和痰蒙神窍五个证型的证舌脉、诊断、治法和方药。 稳定期的辨证论治包括肺气虚、肺脾气虚 、肺肾气虚、肺肾气阴两虚和兼证-血瘀证的五个证型的证舌脉、诊断、治法和方药。,病证结合 疾病诊断与疾病分期均参照GOLD的诊断标准,诊断标准,辨证论治 COPD病因病机,13 李建生. 中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究的实践与若干思考.河南中医，2005，25（5）：13,辨证应据疾病分期，注意辨虚实，辨痰热与痰湿，辨在肺、在脾、在肾，辨气虚、阴虚或气阴两虚。,辨证论治证候的分类与诊断,1979年全国慢性支气管炎临床专业会议上初步规范的慢性支气管炎的辨证分型； 1993年中药新药临床研究指导原则中慢性支气管炎的中医辨证； 1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准喘证的证候分类； 2002年中药新药临床研究指导原则中慢性支气管炎的中医证候诊断标准； 2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分中的 “喘病”、“肺胀”的辨证规范； 2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分中的COPD的中医辨证规范等。,上述相关规范的发布，对于提高COPD临床辨证治疗水平具有一定指导作用。但主观性强，多源于专家经验，缺乏临床调查与考核，降低了客观性和可推广性。,研究现状,1.中医理论为指导，文献研究为基础,建立证候诊断标准的思路与方法,辨证论治证候的分类与诊断,2.临床流行病学调查为依据,3.筛选症状/体征确立标准元素,4.多元统计及智能信息技术为支撑,5.广泛征求专家意见形成共识,拟定证候 诊断标准,222篇文献（稳定期142、急性加重期80篇） 1981-2007CBM、TCMds CNKI,9中心1989例临床调查（稳定期943例，急性期1046例）,统计学、神经网络技术和德尔菲法等方法技术,形成诊断标准 并推广,4中心600例考核验证,专家咨询 多学科，多环节,试用与完善,辨证论治证候的分类与诊断,研制流程,把握五个关键技术环节,常见证候的确定,证候主次症划分,标准建立的依据与形式,验证考核,证候分类,聚类分析、神经网络、德尔菲法等，结合证素研究结果,统计学（统计描述、回归分析、因子分析）、神经网络、德尔菲法结果,基础证、常见证、兼证,灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比,症状、症状群之间的关系及其对诊断的贡献,辨证论治证候的分类与诊断,辨证论治COPD证候分类与诊断标准,证候的分类与诊断 COPD的证候分类,COPD证候,基础证,临床常见证,虚证类,实证类,兼证类,肺气虚证,肺脾气虚证,肺肾气虚证,肺肾气阴两 虚证,风寒袭肺证,痰热壅肺证,外寒内饮证,痰浊阻肺证,痰蒙神窍证,血瘀证,三类十证侯,寒饮证,痰热证,痰湿证,肺气虚证,肺阴虚证,脾气虚证,肾气虚证,血瘀证,肾阴虚证,辨证论治 治则治法,13 李建生. 中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究的实践与若干思考.河南中医，2005，25（5）：13,痰浊与血瘀是慢阻肺的主要病机环节，常兼见于虚实病机。因此，临床治疗中，不必拘泥于虚实，在主方基础上常酌加祛痰（如贝母、半夏等）、活血（如赤芍、当归等）之药，有助于提高疾病的疗效。,临床中若见一证或多证相兼出现时，可据主次证的不同，采用针对主证、 兼顾次证的治疗方法与方药。,辨证论治急性加重期,症舌脉：主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脉紧。次 症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮。 诊 断： 咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；发热、恶寒、无汗，或肢体 酸痛；鼻塞、流清涕；舌苔白，或脉浮，或浮紧。具备、项，加、中的项,辨证要点：患者恶寒、发热、鼻塞、流涕、苔薄白等风寒表证特点较为明显，痰为白痰或清稀痰。,风寒袭肺证,辨证论治急性加重期,治 法：宣肺散寒，止咳平喘。 方 药：三拗汤合止嗽散加减。炙麻黄6g、桂枝9g、干姜9g 、白芍12g、细辛3g、法半夏12g 、五味子9g、苏子12g、杏仁9g、厚朴9g 、炙甘草6g 中成药：通宣理肺丸，口服，每次（水蜜丸）或丸（浓缩丸），每日或次。杏苏止咳颗粒，冲服，每次，每日次。感冒疏风颗粒，口服，每次，每日次。,风寒袭肺证,除指南中推荐的中成药外，临床中也可选用三拗片、苏黄止咳胶囊等中成药,症舌脉：主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能 平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。 诊 断：咳嗽或喘息；恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛；痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；喉中痰鸣；胸闷甚气逆不能平卧；舌苔白滑、脉弦紧或浮弦紧。具备、2项，加、中的2项。,辨证论治急性加重期,外寒内饮证,辨证要点：患者较风寒袭肺证，恶寒、发热、鼻塞、流涕等风寒表证症状较轻，痰白清稀或泡沫痰量多、气喘等寒饮伏肺症状较重。,辨证论治急性加重期,治 法：疏风散寒，温肺化饮。 方 药：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。炙麻黄6g、桂枝9g、干姜9g、白芍12g、细辛3g、法半夏12g、五味子9g 、 苏子12g、杏仁9g、厚朴9g、炙甘草6g 中成药：风寒咳嗽颗粒，冲服，1次5g，1日2次；小青龙颗粒，冲服，1次6g或13g，1日3次,外寒内饮证,临床见胸闷、气喘喘较甚者，也可酌加地龙、炒葶苈子、瓜蒌、枳壳。,症舌脉：主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白粘干，咯痰不爽， 舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮， 大便干结，舌苔厚。 诊 断：咳嗽或喘息气急；痰多色黄或白粘，咯痰不爽；发热或 口渴喜冷饮；大便干结；舌质红、舌苔黄或黄腻，脉数或 滑数。具备、2项，加、中的2项。,辨证论治急性加重期,痰热壅肺证,辨证要点：该证临床以咯痰色黄、量多，舌苔黄厚或黄腻，脉滑或滑数等为辨证要点。 痰热壅肺证是急性加重期最常见的证型。患者咳、痰、喘等症状较重，常伴有肺部感染。临床多采用中西医结合方法,辨证论治急性加重期,痰热壅肺证,治 法：清肺化痰，降逆平喘。 方 药：清气化痰丸合贝母瓜蒌散加减：全瓜蒌15g、姜半夏12g、川贝母9g、栀子9g、桑白皮12g、黄芩9g、杏仁9g、白头翁15g、鱼腥草12g、麦冬12g、陈皮9g 中成药：可选用痰热清注射液2040ml静脉滴入，1日2次b。,如痰热较重者，鱼腥草可用30g，贝母1530g。临床中可酌情选用胆南星，推荐剂量为36g,症舌脉：主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白粘，口黏腻，舌苔白、腻，脉 滑。次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦。 诊 断：咳嗽或喘息、气短；痰多、白粘或呈泡沫状；胃脘痞 满；口黏腻，纳呆或食少；舌苔白腻，脉滑或弦滑。具备、2项，加、中的2项。,辨证论治急性加重期,痰湿壅肺证,辨证要点：与痰热壅肺证相较，该证以咯痰色白质粘、量多，舌苔白厚或白腻，脉滑，脾胃症状如纳呆、胃脘痞满等症状较明显等为辨证要点 该证患者咳、痰、喘等症状较突出。由于慢阻肺患者多为老年人，感染表现不典型。因此，尽管其咯痰色白，要注意排除合并肺部感染。,辨证论治急性加重期,治 法：燥湿化痰，宣降肺气。 方 药：半夏厚朴汤和三子养亲汤加减。姜半夏12g 、厚朴9g、橘红12g、薤白12g 、茯苓15g、枳壳9g、白芥子12g、苏子9g、莱菔子12g、白蔻仁9g 、生姜6g 中成药：桂龙咳喘宁胶囊，口服，1次5粒（每粒0.3g），1日3次。咳喘顺气丸，1次5g，1日3次,痰湿壅肺证,临床胸闷、喘甚者，可联合三拗汤以增宣肺平喘之功。痰粘难咯者，可加瓜蒌、川贝母、海蛤壳。,症舌脉：主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，舌苔白、黄。 次症：喉中痰鸣，肢体抽动甚抽搐，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数。 诊 断：神志异常（恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄）；肢体抽动甚抽搐； 喘息气促；喉中痰鸣；舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻，脉滑或数。 具备、中1项，加、中的2项。,辨证论治急性加重期,痰蒙神窍证,辨证要点：患者临床以神志异常表现（烦躁、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷）为辨证要点。应区别痰浊与痰热。痰浊蒙窍患者多见神志恍惚、嗜睡，苔白腻，脉滑；痰热蒙窍者以烦躁、谵妄、身热，舌红绛、苔黄腻、脉滑数为特点。 患者常伴有呼吸衰竭，病情危重，临床应住院采用中西医结合治疗。,辨证论治急性加重期,痰蒙神窍证,治 法：豁痰开窍。 方 药：涤痰汤加减。法半夏15g、胆南星12g 、天竺 黄12g、茯苓15g 、橘红12g、枳实9g、丹参15g 、人参9g、石菖蒲6g 、 细辛3g 中成药：偏痰浊蒙窍者，苏合香丸，1次1丸3g，1日12次。偏痰热蒙窍 者，安宫牛黄丸，1次1丸，1日1-2次；清开灵注射液20-40ml或醒脑静注 射液20ml，静脉滴入，1日2次,对痰蒙神窍偏于痰热证的患者推荐使用涤痰汤合千金苇茎汤加减治疗。 苏合香丸、安宫牛黄丸、至宝丸“三宝” ，临床可辨证使用。 清开灵、醒脑静等对于高热、神昏患者具有一定疗效，可酌情选用,症舌脉：主症：咳嗽，乏力，易感冒。次症：喘息，气短，动则加重，疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。 诊 断：咳嗽或喘息，气短，动则加重；神疲、乏力，或自汗；恶风，易感冒；舌质淡、苔白，脉沉细或细弱。具备、中的3项即可诊断。,辨证论治稳定期,肺气虚证,辨证要点：该证患者临床以神疲、乏力、自汗、恶风、易感冒、舌淡、齿痕，苔白等为辨证要点。 该证患者多见于稳定期肺功能1、2级的患者。临床证据表明，单纯使用中药治疗即可获得明显疗效。,辨证论治稳定期,肺气虚证,治 法：补肺益气固卫。 方 药：人参胡桃汤合人参养肺丸加减。党参15g、黄芪15g、白术12g 、胡桃肉15g、百部9g、浙贝母9g 、 杏仁9g、厚 朴9g、紫苏子9g 、地龙12g、陈皮12g、桔梗9g、炙甘草6g 中成药：玉屏风冲剂，冲服，1次5g，1日3次,咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪、川贝母、百部，加法半夏、茯苓；自汗甚者，加浮小麦、煅牡蛎；寒热起伏，营卫不和者，加桂枝、白芍,症舌脉：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌 体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏， 自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。 诊 断：咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏力或自汗，动则加 重；恶风，易感冒；纳呆或食少；胃脘胀满或腹胀或便溏；舌体 胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备、中 的2项，加、中的2项。,辨证论治稳定期,肺脾气虚证,辨证要点：与肺气虚证相较，该证患者除肺气虚表现外，脾气虚症状（纳呆，脘腹胀满，便溏）也较突出。 该证是慢阻肺稳定期较常见的证型，多见于肺功能2、3级的患者。,辨证论治稳定期,肺脾气虚证,治 法：补肺健脾，降气化痰。 方 药：六君子汤合黄芪补中汤加减。党参15g、黄 芪15g、白术12g、茯苓12g、杏仁9g、 浙贝母9g、地龙12g、厚朴9g、紫菀12g 、紫苏子9g、淫羊藿6g、陈皮12g、炙甘草6g 中成药：金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）；玉屏风冲剂,高级别临床证据表明，补肺益气颗粒（黄芪、黄精、党参、浙贝母、紫菀、矮地茶等）能够减少急性加重发生率、改善临床症状，提高生存质量，具有较好的疗效，临床可以选择使用,症舌脉：主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感 冒，舌质淡，舌苔白，脉细。次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳 鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。 诊 断：喘息，气短，动则加重，乏力，或自汗，动则加重；易 感冒，恶风；腰膝酸软；耳鸣，头昏或面目虚浮；小便频数、夜 尿多，或咳而遗尿；舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备、 中的2项，加、中的2项。,辨证论治稳定期,肺肾气虚证,辨证要点：与肺气虚证相较，该证患者除肺气虚表现外，肾气虚症状（腰膝酸软、耳鸣、小便频数、夜尿多）突出。患者气喘症状明显。 该证也是慢阻肺稳定期较常见的证型，多见于肺功能3、4级的患者，部分肺功能2级的患者也可见有该证。 建议采用中西医结合方法治疗，单独采用中药治疗证据尚不充分。,辨证论治稳定期,治 法：补肾益肺，纳气定喘。 方 药：人参补肺饮加减。人参9g、黄芪15g、枸杞子12g、山萸肉12g、五味子9g、淫羊藿9g、沉香后下1.5g、浙贝母9g、紫苏子9g、赤芍12g、地龙12 g、陈皮10g、炙甘草6g 中成药：固肾定喘丸口服，每次1.52，每日2次或3次。固本咳喘胶 囊，口服每次3粒，每日3次。百令胶囊，口服，每次515粒，每日3次,肺肾气虚证,若患者少痰，可加蛤蚧、胡桃肉以纳气定喘。另益肺济生颗粒(人参、黄芪、山茱萸、枸杞子、五味子、淫羊藿) 具有较好疗效,症舌脉：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰 膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。次症：口干，咽干，干咳，痰少， 咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱 、沉、缓、弦。 诊 断：喘息、气短，动则加重，自汗或乏力，动则加重；易感 冒；腰膝酸软；耳鸣，头昏或头晕；干咳或少痰、咯痰不爽；盗 汗；手足心热；舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数 。具备、中2项加、中的1项加、中的2项。,辨证论治稳定期,肺肾气阴两虚证,辨证要点：气虚与阴虚证兼有，临床患者常表现为肺肾偏重一脏，或偏阴虚、偏气虚。辨证要注意分辨肺、肾的偏重，以及气虚、阴虚的主次。 该证多见于肺功能3、4级的患者，临床症状较重，主要见于疾病进程的晚期。 建议采用中西医结合方法治疗，不推荐单独使用中药治疗。,辨证论治稳定期,肺肾气阴两虚证,治 法：补肺滋肾，纳气定喘。 方 药：保元汤合人参补肺汤加减。人参9g、黄芪15g、黄精15g、熟地15g、枸杞子12g、麦冬15g、五味子9g、肉桂后下3g、紫苏子9g、浙贝母12g、丹皮12g、地龙12g、百部9g、陈皮12g、炙甘草6g 中成药：生脉饮口服液;养阴清肺丸；麦味地黄丸,由于该证患者常表现为肺肾、气阴的侧重，表现复杂，故实际运用中，不宜仅仅拘泥于指南推荐方药，可酌情选择传统有效方剂使用 高级别临床证据表明，益肺滋肾颗粒（人参、黄精、麦冬、五味子、枸杞子、熟地等）在减少患者急性加重、改善临床症状等方面具有较好疗效，可选用,辨证论治,症舌脉：主症：口唇青紫，舌质黯红、紫黯、瘀斑，脉涩、沉。次 症：胸闷痛，面色紫暗。 诊 断：面色紫暗；唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑或瘀点； 舌下静脉迂曲、粗乱。具备、中的1项。,兼血瘀证：,辨证要点：以面色、口唇、爪甲等颜色的青紫、瘀斑，以及舌质暗、有瘀斑等为辨证要点。 血瘀是慢阻肺的主要病机环节，也是常见兼证。因此，活血化瘀法是该病的常用治法,辨证论治,兼血瘀证：,治 法：活血化瘀。 方 药：川芎12g，赤勺15g，桃仁9g，红花9g，莪术12gb。可根 据所兼证候的不同，临床上可增减上述药物。根据 所兼证候的不 同，临床上可增减上述药物。 中成药：可选用血府逐瘀口服液（胶囊），口服，每次10ml或6粒， 每日3次。,血瘀证常伴随其他主证出现，临床治疗应在主方方药的基础上，酌加川芎、赤勺、桃仁、红花等药以活血化瘀，更有利于改善病机，提高疗效。,紫河车1具，焙干研末，1次1。5g，1日3次，适用肺脾气虚、肺肾气虚证。 葶苈子粉，装胶囊，1次1。5g，1日2次，饭后口服，用于痰浊壅肺的咳喘。 鱼腥草、金银花、金荞麦根茎各15g。水煎服。1日1剂，1日2次。用于痰热证。 地龙焙干研末，装胶囊，饭后口服，1次3g，1日2次，用于痰热证。,其他治法单、验方,单、验方是中医药治疗疾病的常用方法，但目前尚缺乏足够临床证据支持，仅供临床医师参考使用,针刺：主穴为肺俞（双）、大椎、风门（双）。咳甚者，配尺泽、太渊；痰多者，配足三里、中脘；体虚易感冒者，配足三里；痰壅气逆者，配天突、膻中；肾虚失纳之虚喘者，配肾俞、关元、太溪；心悸者，配心俞、内关。 急性加重期每日针1次，稳定期每日或隔日针1次，每次留针30分钟，每隔10分钟行针1次。根据具体病情采取虚补实泻，即稳定期多为正虚，针用补法；急性加重期多为邪实，或虚实夹杂，故针用泻法或平补平泻法。10次为1疗程，疗程间休