课件：酸碱平衡紊乱与血气分析.ppt

血气分析:是指对血液中的气体进行分析， 主要是对血液中的O2和CO2进行分析,是当今临 床上不可缺少的一项检查,前言,七、核实测定结果的可靠性,八、血气分析操作的注意事项,(二)酸碱的调节,1、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成,五种中最重要的是H2CO3/HCO3- 占53% 可调节性(开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但对挥发酸不能缓冲,2.肺的调节 H2CO3 CO2透过血中枢H+刺激呼 PaCO2 脑屏障 吸中枢 呼吸 中枢 CO2 刺激外周化学感受器 主A体 呼吸 颈A体 深快 (PaO2,pH亦可刺激) PaCO2 H2CO2 3.肾的调节：排酸保碱 1) 泌H+，回收HCO3：（H+ 激活碳酸酐酶） 2) 泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3： 3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42- H2PO4：,反射性,在碱中毒时也可通过-润细胞排HCO3保H+方式进行调节,return,return,return,4. 组织细胞对酸碱平衡的调节作用 ( Role of cell) 离子交换： H+ K+和Cl- HCO3-的交换,K+,H+,K+,pH,高钾血症,酸中毒,返回,二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方 程式,Henderson: H2CO3 CA H+HCO3- 质量作用定律 40nMol/L Hasselbalck:,简化,非常重要： （一）定酸、碱中毒 （二）定呼吸性、代谢性 （三）定代偿性、失代偿性 （四）定单纯性、混合性 （五）血气指标的基础 1、总的指标 pH、H+ 2、呼吸性指标 PaCO2 3、代谢性指标 SB、AB、BB、BE 4、与电解质有关指标 AG,三、常用指标及意义 （一）pH值和H+ H+太低，不便，常用pH 定义：H+浓度的负对数 正常值与意义 （极限）6.8 7.35-7.45 7.8（极限） 酸中毒 7.40 碱中毒 正常 pH值在正常范围 正常人 代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱,（二）PaCO2 （动脉血CO2分压） 定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值与意义： 通气过度 （4.39-6.25Kpa） 通气障碍 CO2排出 33-46mmHg CO2潴留 呼碱 40mmHg 呼酸 （或代酸代偿） (5.32KPa) （或代碱代偿）,（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BE S.B.：标准碳酸氢盐：（standard bicarbonate） 全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合， PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3含量 A.B.：实际碳酸氢盐（actual bicarbonate） 指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆 HCO3含量 正常值和意义 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代碱 正常 正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代碱代偿） AB ABSB 呼碱（或代酸代偿）,正常值：122 mEq/L 意 义：AG：意义不大 AG （1）区分代酸类型： AG正常型、AG型 （2）帮助诊断: AG 16 AG代酸,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,病 例 某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP 170/110mmHg。 化验检查： pH 7.32 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg ， Na+127mmol/L K+ 6.3mmol/L ， Cl- 108mmol/L,四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种 (一)代谢性酸中毒： HCO3- PaCO2 1.概念 ; 由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢 失过多引起酸中毒。 2. 原因、发病：酸多碱少 （1）AG型： 特点：血浆固定酸;AG 血氯正常 固定酸生成 乳酸酸中毒：失血性及感染性休克导致 急性循环衰竭、组织缺血缺氧 酮症酸中毒：糖尿病 酸多 固定酸排出：急、慢性肾衰 固定酸摄入：大量服用阿司匹林,pH ,（2）AG正常型: 特点：HCO3-丢失或消耗或稀释 AG正常 血氯 消化道丢失HCO3-：腹泻 肠瘘 肾丢失HCO3-：泌H+， 回收HCO3- 肾功能不全、肾小管酸中毒、 碱少 使用乙酰唑胺 含氯成酸性药物摄入： NH4Cl 消耗HCO3- 血液稀释:如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒,3、机体的代偿调节：主要靠肺 HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。 血气特点： AB、SB、BB 均 ABSB， BE负值 PaCO2代偿性 失代偿时pH,代谢性酸中毒的代偿,4.对机体影响 （1）心血管S： 心肌收缩力： H+与Ca2+竞争肌钙蛋白位点 H+ H+影响Ca2+内流(K+) H+影响心肌C肌浆网释放Ca2+ 心律失常（K+） 血管平滑肌对儿茶酚胺反应性，血管扩张Bp,(2)CNS：表现（）: 嗜睡、昏迷；严重时，呼吸 中枢、血管中枢麻痹死亡 机制： -氨基丁酸； H+，脑C氧化磷酸化（）ATP (3)骨骼系统改变:肾性骨病,见于慢性代酸(肾衰) （4）呼吸系统：加深加快,5.防治原则：,去掉病因: 治疗的首位,对轻的只要去掉 病因常可自行纠正 合理补碱：根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 首次剂量可100250ml不等,边治疗边观察 每负1个BE, 补0.3mmol/Kg; 分次补 * 5% NaHCO3 ml数=|-BE|0.5 Kg 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol 防止纠酸后低钾、低钙,1.概念. 体内H+丢失或HCO3-增多所引起的碱中毒。 HCO3- PaCO2 2、原因、发病：酸少碱多 （1）H+丢失 失H+肠道HCO3 -未中和入血 经胃丢失: 失Cl-肾Cl - -HCO3 -交换 (血浆HCO3 - ) 失水有效循环血量ADS 失K+细胞内K+外移，细胞外H+内移,（二）代谢性碱中毒,pH ,Diagram of parietal cell ,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid.,经肾丢失：ADS 长期用利尿药低氯性碱中毒: 呋塞米 (速尿) （2）H+向细胞内转移 低钾血症 细胞 血液 肾小管上皮细胞 尿液 K+ H+ K+ K+ Na+ 尿中H+ H+ H+ HCO3 H+；NaHCO3 反常性酸性尿 低钾性碱中毒 （3）碱性物质摄入或输入 NaHCO3 输入库存血：柠檬酸盐 代谢 HCO3 (4)脱水:浓缩性碱中毒,3、机体代偿调节 : 主要靠肺的调节：向20:1靠近。 H+呼吸中枢（）通气代偿性PaCO2 血气特点：HCO3、AB、SB、BB均、 ABSB、BE正值、 失代偿时pH 4、对机体的影响(临床表现 ) （1）CNS：兴奋性：烦躁不安、精神错乱； 机制：-氨基丁酸 （2）Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。 （3）血浆游离Ca2+：N-肌肉兴奋性手足抽搐 OH Ca2+血浆蛋白 结合钙 H+ （4）低钾血症,5.治则：去掉病因 盐水反应性碱中毒：NaCl（生理盐水） KCl；CaCl2 机制 :(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒 （2）补充CL- ，使过多的HCO3-从尿排出 （3）远曲小管中CL- ，集合管排HCO3- 盐水抵抗性碱中毒： 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 ADS拮抗剂：螺内脂 必要时可补充盐酸精氨酸: 既可补充Cl-， 又可中和过多的HCO3-。,（三）呼吸性酸中毒,1.概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出 CO2 或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。 2、原因: (1) CO2排出： 外呼吸通气障碍： 呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、 呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、 人工呼吸机使用不当 (2)CO2吸入 3、机体代偿: 主要靠肾：泌H+、泌NH3。回收HCO3-。 向20:1靠近 急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿 血气特点(慢性型) ：PaCO2，AB.SB.BB代偿性， ABSB BE正值，失代偿时pH,4、对机体影响：同代酸，更严重： CO2直接扩张血管 CNS：“CO2麻醉”、肺性脑病 5、防治原则：去掉病因 主要改善通气，一般不需要补碱， BE正值 通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。,（四）呼吸性碱中毒 1.概念 血浆中H2C O3原发性而导致pH所致的碱中毒 HCO3 H2CO3 2.原因、发病：通气过度，CO2排出 （1）低氧血症 （2）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激 （3）肺疾患：如间质性肺炎， 机制：低氧血症； 牵张感受器 （4）人工呼吸机使用不当,pH ,3、代偿调节： 主要靠肾调节：向20:1靠近。 急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿 慢性型：泌H+，回收HCO3- 血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发 性，ABSB BE负值，失代偿pH 4、对机体影响：同代碱; 且PaCO2脑血管收缩脑血流 CNS症状更严重,5、防治原则： 去掉病因；镇静剂 吸入5%CO2的混合气体 或5% CO2的氧气 或 用纸袋罩住口鼻,五、混合型酸碱平衡紊乱,（一）概念：指同一患者同时有二种或三种单纯酸碱平 衡紊乱 类型的状况，均为失代偿性,（二）常见类型判 断 各型混合性酸碱紊乱的特点 类型 原因举例 原发性变化 PH 诊断 HCO3- PaCO2 双重 呼酸+代酸 肺心病+缺O2 代偿性预测公式 呼碱+代碱 高热+呕吐 呼酸+代碱 肺心病+滥 不定 酸碱图 用HCO3 呼碱+代酸 糖尿病+高热 不定 代酸+代碱 糖尿病+呕吐 不定 不定 不定 AGHCO3- 三重 呼酸+代酸+代碱 不定 不定 三步骤 呼碱+代酸+代碱 不定 不定,肺心病+缺O2+呕吐 肾衰+高热+呕吐,Respiratory acidosis 代偿预测公式：HCO3=0.35PaCO23 预测HCO3 =24+0.35（实际PaCO2 - 40）3 例2.1 某肺心病患者 31 60 预测HCO3 =24+0.35(60-40) 3 =24+0.35203=313=2834 例2.2 某肺心病患者补碱后 40 67 预测HCO3 =24+0.35(67-40) 3 =33.453=30.4536.45 例2.3 某肺心病患者 20 50 预测HCO3 =24+0.35(50-40) 3 =27.53=24.530.5,pH 7.34,pH 7.40,pH 7.22,代碱合并高AG代酸 例 某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO3- 22mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AG = 140-(22+100) = 18 mmol/L 代酸 AG = 18-12 = 6 mmol/L, HCO3- = 24-22 =2 mmol/L AG HCO3- 代碱 故该病例为AG型代酸代碱 若不看AG, AG HCO3-很可能判断为无酸碱失衡,三重型酸碱紊乱诊断步骤：, 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG代酸 根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱 潜在HCO3-=实测值+AG （未被固定酸中和前实际HCO3-值） 预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.45 肺心病PaCO278 mmHg 呼酸 AG=29 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 合并代碱 AG+实测HCO3- 24+0.35PaCO23 17+36=53 24+13.33 =34.340.3,肺心病+人工通气： Na+ 140 mmol/L ，K+ 3.2 mmol/L ，Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.67 人工通气，PaCO228mmHg 呼碱 AG=22 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 代碱 AG+实测HCO3- 预计HCO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 若忽视AG和潜在HCO3- ，误诊为单纯呼碱,（三）混合性酸碱失衡的治疗 1.积极治疗原发病 如处理COPD 、糖尿病、休克、缺O2等。 特别注意保护肺、肾。 2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡 注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不 补碱，否则反而增加CO2潴留，只有 ph7.20时,一次补5%HCO3- 4060ml. 3.维持pH在相对正常范围内,（1）补碱的原则 当pH 7.64，死亡率 90%。,4.同时纠正电解质紊乱 特别注意低Na+，低K+ 补Na：生理盐水， 补K+:500ml尿量/d以上，KCl 36g/d 见尿补钾，多尿多补， 少尿少补，无尿不补。 5.纠正低氧血症 危重病人并发混合性酸碱失衡时， 常有低氧血症。,六、临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法 如何分析酸碱紊乱病例,（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒； pH 酸中毒； pH正常：三种 （二）二看原发因素定代、呼 根据病史、或找出直接引起pH变化因素， 确定原发性因素 原发性HCO3-或为代谢性； 原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素,（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度 相反：混合性 方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同: 幅度不在一定范围 超过：混合性 不足* *不足 急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿） 注意：AG代酸+代碱 AGHCO3- ,潜在HCO3-,(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.28 , PaCO286.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,（五）五看症状、体征和实验室检 查,验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、 偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 k+、血清 Cl-,七、核实测定结果的可靠性,方法一：根据kassier方程式来判断 P aCO2 = 24 HCO3-,若 AG , HCO3-=实测值+AG,pH 7.35, HCO3- 40mmol/L PCO2 60mmHg 判断：ph7.35,对应H+=45nmol/L 60 代入公式：4524 40 结果：测定结果有误。 若使用全自动血气分析仪，一般不会有误差。,核实测定结