多器官功能障碍综合征 课件

多器官功能障碍综合征,一、概念,多器官功能障碍综合征（MODS）是指两个以上重要脏器呈累加或连锁形式出现的功能障碍。 70年代中期，多器官功能衰竭（MOF）。91年美国胸科医师学会和危重症医学会联合改为MODS。,特点：,1、四个以上脏器功能障碍者，病死率高达100%。 2、在ICU、烧伤等重症病人中，MODS居病死原因之首。 3、MODS为急性起病，脏器功能障碍具可逆性。,二、病因,1、严重创伤：严重创伤、大面积烧伤和侵袭性大手术，可引起肺、心、肾、肝、消化道及造血系统等脏器功能障碍。 2、休克：因脏器血流不足而呈低灌注状态，造成组织缺血缺氧，有毒物质的积蓄而损害各脏器功能。,3、严重感染：脓毒症和局部感染病灶是产生MODS的主要因素之一。据统计：MODS继发于腹腔感染病灶占首位，特别是腹腔内脓肿更易导致MODS的发生。大面积烧伤因大量深度创面的存在，也易发生MODS。,4、大量输液、输血及药物使用不当：输液过量可致急性左心衰、肺水肿；大量输血后微小凝集块可致肺功能障碍，凝血因子的缺乏可造成出血倾向；血管收缩剂（去甲肾上腺素等）的大剂量应用，可致微循环障碍；长期大量使用抗生素可引起肝肾功能损害。,5、呼吸、心跳骤停后造成脏器缺血缺氧，复苏后的“再灌注损伤”可发生MODS。 6、治疗上失误：高浓度吸氧使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；血液透析或吸附可造成不均衡综合征、血小板减少和出血等。,三、发病机理,（一）同源性发病机理：若干个共同病因同时或先后发生：,1、微循环障碍：,2、“再灌注”损伤,心肺复苏，血流动力学改善产生血流对器官“再灌注”氧自由基（MDA2）大量释放血管内皮细胞肿胀，管腔狭窄或闭塞使再灌注变为少灌注或无灌注细胞利用氧能力变性坏死。,3、中性粒细胞激活,创伤感染中性粒细胞被补体激活趋化、粘附在微血管壁释放氧自由基（MDA2） 创伤、脓毒症发生全身失控性炎症反应（SIRS）释放有害细胞因子（TNF、PAF、IL-1等）免疫机制破坏体内激素平衡失调（胰高糖素和糖皮质激素增多、胰岛素不足）促进MODS发生。,（二）序贯性发病机制,某一脏器开始（肺脏常为首敏器官）多米诺效应其他脏器序贯发生多脏器功能衰竭。,四、诊断,有的以评分法，有的以实验结果为参考，以下是以临床表现为主的诊断标准。,（一）急性呼吸功能障碍：,早期表现为低氧血症，后期发展为以急性呼吸困难为特征的成人呼吸窘迫征（ARDS）。 呼吸次数5/min或35/min； 需要吸氧（FiO250%）并使用人工呼吸机辅助呼吸2天以上； PaCO26.7KPa（50mmHg） 吸入纯氧（A-a）DO246.7KPa（350mmHg），及严重的通气/血流比例失调。,（二）急性肾功能障碍,分为少尿型和非少尿型 BUN35.7mmol/L Cr309.4 mmol/L 尿量479ml/24h或159ml/8h 尿比重1.010，尿液偏碱。,（三）急性肝功能障碍,在MODS中是较早出现衰竭的脏器之一，由于解毒和代谢功能障碍，也是促进全身脏器功能衰竭的重要因素。 黄疸血清总胆红素34.2mmol/L，持续三天以上 ALT、AST、LDH正常值2倍 白蛋白 凝血酶原减少 难治性高血糖症,（四）急性胃肠粘膜改变,创伤、休克、感染胃肠粘膜溃疡、出血、坏死 屏障功能降低毒素吸收胃肠麻痹 应激性溃疡出血24h输血400ml以上,（五）凝血系统变化,血小板进行性下降 BPC小于20109/L 纤维蛋白原0.2g/L FDP20ug/ml 凝血酶原时间15秒 WBC1.0109/L 血球压积20%,（六）急性心功能障碍,心搏量，心脏指数降低（每分钟CI2.5L/m2） 左心舒张末压上升，肺动脉楔压（PAWP）1.3KPa 收缩压8.0 KPa（60mmHg） 平均动脉压6.5 KPa（49mmHg） 心率54次/min发生窦性室颤 血PH7.24，PaCO26.5 KPa,（七）代谢功能障碍,难治性高血糖症 高乳酸血症 水、电解质、酸碱严重失衡。,五、治疗,综合治疗原则：清除病因、控制感染、止住触发因子、抗休克、改善微循环、营养支持、防治并发症。,（一）改善心功能和循环,维持胶体渗透压：血浆、代血浆。 血管扩张剂：酚妥拉明、硝普纳、硝酸盐类。 适量洋地黄制剂 改善心肌代谢：能量合剂、1，6二磷酸果糖 中药：人参、黄芪、丹参。 水、电解质、酸碱平衡的维护。,（二）呼吸支持,加强气道湿化和局部灌注。 清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。 针对ARDS宜早期机械通气，辅助呼吸。 PEEP（呼气末正压）是较理想的模式。 ECMO（体外膜肺氧合） 改善呼吸功能的药物：肝素、激素、前列腺素、酚妥拉明等。,（三）肾功能障碍的防治：,消除病因：纠正休克、控制感染、解除中毒、避免药物损害。 利尿剂的应用：速尿 血管扩张剂的应用：多巴胺、山莨菪碱。 早期血液透析：K6.0mmol/L，Cr530mmol/L。 持续动脉血液超滤：优于血液透析。,（四）应激性溃疡出血的治疗,抗酸：奥美拉唑、兰索拉唑。 抗氧自由基：别嘌醇 100mg Tid。 止血：冰盐水加去甲肾20mg、凝血酶、纤维内镜下、高频电刀、手术 。,（五）肝功能障碍的治疗：,降酶：复方甘草酸苷 护肝：促肝细胞生长素 改善循环：复方丹参 非生物性人工肝支持系统：活性炭、血浆置换 生物性人工支持系统：,（六）DIC的防治,高凝期：肝素 纤溶期：6氨基己酸 血小板悬液、血浆、凝血酶