常见器官移植手术的麻醉

第三十二章 常见器官移植手术的麻醉 宁夏医学院麻醉教研室 魏燕琴,肾移植手术的麻醉,前 言 1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。 适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者,3,第一节 肾移植手术的麻醉处理 一、肾移植病人的病理生理特点 (一)水、电解质与酸碱平衡紊乱 1. 水代谢障碍 水中毒 2高血钾和低血钾 6.5-8.0mmol/L，室颤 3低钠血症和钠潴留透析、呕吐、腹 泻、低钠-低血压；高钠-高血压 4酸中毒 泌氢功能严重受损，引起代酸,(二)循环变化 合并高血压（1015 ） 肾局部缺血 水钠潴留 肾素血管紧张素系统活性增强 2并发心包炎及心肌炎（l3） 3. 潜在性充血性心力衰竭及肺水肿 4心律失常,(三)血液系统变化 1常见贫血 骨髓抑制及促红细胞生成素减少 易溶解的畸形红细胞增多（寿命1/2） 出血倾向增多 鼻衄、月经量多 2. 有出、凝血功能障碍 （1）尿毒症使凝血功能发生障碍 （2）透析时所用肝素的影响 （3）肝脏功能下降使凝血因子合成减少,(四)其他变化 1胃肠道功能紊乱： 恶心、呕吐、腹泻、腹水胃扩张 胃扩张、胃排空时间延长 2并发感染： 白细胞生成、 功能的变化 （肺、尿道及切口） 3. 低蛋白血症： 长期恶心、呕吐、蛋白质摄人不足 大量蛋白尿,二、麻醉前准备 （一）麻醉前评估 ASA分级 手术的耐受性 1纠正病理生理变化 2 .重要器官并存疾病（心血管、肺、 脑、肝等 ） 3免疫抑制状态与感染,(二)麻醉前准备 1. 充分透析 纠正水、电解质和酸碱平衡 血钾降到5.5mmolL以下 尿素氮降至7mmolL 血清肌酐降到133umolL以下 2. 纠正严重贫血 叶酸、多种维生素及促红细胞生成 素等药物改善贫血，输新鲜血液 血红蛋白升至70gL,3 . 控制高血压和心功能 不宜停药 改善心脏功能（减轻心脏前后负荷 加强心肌收缩力） 洋地黄毒甙（肝脏分解代谢） 4. 控制感染 易合并感染（死亡原因） 抗生素（肾功能影响最小）,5. 禁食 胃排空时间延长延长禁食时 间 6麻醉前用药 地西泮东莨菪碱 7. 护理注意事项 保护动静脉瘘 前留置导尿管,三、麻醉处理原则 (一)麻醉药物的选择 原 则： 不主要依赖肾脏（代谢和排泄） 无肾毒性 药物作用时间短,常用药物： 1. 静脉麻醉药 丙泊酚和芬太尼、 硫喷妥钠、依 托咪酯、舒芬太尼 硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高） 2. 吸人麻醉药 异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮 禁用甲氧氟烷,3. 肌肉松弛药 肝肾功能代谢或排泄的阿曲库铵 4. 局麻药 利多卡因、罗哌卡因或布比卡因 不加肾上腺素 避免局麻药毒性反应 5. 术后镇痛药 哌替啶、强痛定或曲马多 PCA（芬太尼、吗啡与局麻药）,(二)麻醉方法的选择 1. 全身麻醉(General Anesthesia) 最常采用 2. 硬膜外麻醉 影响小 肌松好 呼吸循环抑制轻（肺部感染） 不足：效果不能确保 病情突变或效果欠佳被动 凝血功能障碍、严重贫血 低血容量、等不宜选用,(三)麻醉实施 1全身麻醉 ：般选用静吸复合全麻 （1）麻醉诱导：首选丙泊酚及芬太尼 硫喷妥钠，依托咪酯 舒芬太尼咪达唑仑 （2）全麻维持：异氟烷，氧化亚氮、 芬太尼、阿曲库铵 肌松药拮抗剂，辅助或控制呼吸 自主呼吸恢复尽早拔管防肺部感染,17,2连续硬膜外麻醉 (1)穿刺点：选择T11Ll2或T12Ll 选择L23或L34间隙 (2)麻醉平面：上达T10不超过T8，下至S5 (四)麻醉管理的要点 1. 保证移植肾的血液灌流 术中血压维持相对较高水平 收缩压不能低于术前的85 开放血管前使移植肾有足够滤过压 快速输液和升压药使血压适度提升,2. 监测血清钾 原因： 肌松药琥珀胆碱引起血钾升高 供肾灌注液进入循环 大量库血输注 通气不足诱发酸血症细胞内钾外移 高钾血症处理： 髓袢利尿剂 碳酸氢钠 氯化钙或葡萄糖酸钙 葡萄糖与普通胰岛素,3注意尿量 重新记录尿量 注射呋噻米、甘露醇 监测CVP，失血过多时应输新鲜血 4. 配合手术步骤用药 吻合开放前： 甲基泼尼松龙68mgkg 呋塞米4060mg静注 20甘露醇100ml静脉滴注 环磷酰胺200mg 多巴胺23ug(kgmin)静脉滴注,四、术中监测 桡动脉直接测压 中心静脉压(CVP) 体温 心电图(ECG) 脉搏氧饱和度(Sp02) 血气分析、电解质测定 呼气末二氧化碳分压,五、术后监测治疗 (一)术后监测指标 1体温、脉搏、血压、呼吸 警惕术后肺萎陷和肺炎 2 液体出入量及体重 24小时出入量 测体重2次/天 尿量测定调节水平衡 观察移植肾功能指标 3. 血常规、尿常规、肾功能及血生化 4. B超监测 彩色多普勒提示移植肾脏血供和排斥,(二)术后治疗 1抗感染治疗 2加强监测及时诊断和防治排斥反应 3. 术后镇痛以减少并发症促进早日康复 4. 恢复移植肾的功能 术后48h应持续应用多巴胺23ug (kgmin) 增加肾脏血流 早期如无功能应及时施行透析治疗,5免疫抑制药的使用 “免疫三联”： 环孢霉素A(CsA) 硫唑嘌呤( azathioprine，Aza) 甲基泼尼松龙 (methylprednisolone，MP) CsA因具有肾毒性 肾脏功能基本恢复正常后使用,第二节 肝移植术的麻醉处理 一、肝移植病人的病理生理特点 (一)神经系统 急性肝功能衰竭神经学损害 (二)心血管系统 慢性肝病： 高动力循环状态 体循环血管阻力降低 (三)呼吸系统 弥散灌注障碍（肺毛细血管前血管床舒张） 气道过早闭合（通气/血流灌注比例失调） 大量的胸水压缩肺组织 腹水干扰膈肌运动使通气受限,(四)凝血功能 凝血因子来源减少： 合成减少、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及弥散性血管内凝血 消耗增加： 脾功能亢进、乙醇对骨髓的抑制 叶酸缺乏将加重血小板减少血症,(五)肾功能（死亡原因） 肝肾综合征：功能性肾衰竭 少尿及显著的钠潴留 无原发性肾疾患 血管内容量严重不足 发病机制尚不清楚： 肾血管收缩和肾内血流再分布 肾素、血管紧张素和醛固酮增高,(六)代谢 代谢紊乱： 腹水限制水、钠的摄入和利尿 安体舒通和呋塞米： 低血容量、低钠、低镁、氮质血症 低钾或高钾、碱中毒或酸中毒 肝脏糖原“贮备”功能受损 糖原异生和分解障碍 低血糖，加重肝性脑病不可脑损害,(七)其他 门脉高压： “最严重的并发症” 门静脉压 10mmHg即为门脉高压、 16mmHg则出血和死亡率 增加 原因： 食管胃底静脉曲张 糜烂或破裂大出血,二、麻 醉 前 准 备 (一)麻醉前评估 1一般情况 测量身高、体重和肝脏大小 选择合适的供体十分重要 组织配型: ABO血型相配 血清巨细胞病毒(CMV)阴性的受体 最好接受CMV阴性的供体,2肝脏和胆道系统 肝脏: 明确原发病变、排除恶性肿瘤 乙型和丙型肝炎病毒血清学 抗核抗体(ANA) 抗线粒体抗体(AMA) 抗平滑肌抗体(ASMA) EB病毒抗体、CMV抗体 HIV抗体、甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA),肝脏活检病理检查: Budd-Chiari综合征 酒精性肝硬化 原因不明的肝病病人 B超、CT或MRI检查:，有无肝癌 胆道: 硬化性胆管炎可能合并胆管癌 CEA检查有助于明确诊断 逆行胰胆管造影(ERCP) 经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 胆管脱落细胞检查,3心血管系统： 容量低却呈高动力循环状态： 体循环阻力降低心输出量增加血压低 4呼吸系统 ： 血气分析Pa0210.6kPa需行肺活检 原发性进展性肺病不能纠正者不宜肝移植 5. 肾功能： 肌酐265.2umolL死亡率明显升高， 合并严重肾实质病变者 肝肾联合移植,6血液系统： 术前都有凝血功能障碍 术中可输注凝血因子 肝移植术后部分病人凝血功能 异常可以立即得到纠正 7胃肠功能： 合并溃疡性结肠炎排除结肠癌 年龄大于45岁以及大便隐血试验阳性 应常规行结肠镜检查,(二)麻醉前准备 1麻醉前治疗 控制食管胃底静脉曲张破裂出血 治疗大量腹水、自发性细菌性腹膜炎 细菌性胆管炎、肝性脑病及肝肾综合征 改善贫血和低蛋白血症，纠正酸血症 补充凝血因子 术前3日起口服硫唑嘌呤200mg天 当天给环磷酰胺200mg 甲基泼尼松龙200mg,2麻醉前用药 东莨菪碱、地西泮或咪达唑仑 三、麻醉处理原则 (一)麻醉选择： 国外：静吸复合全身麻醉 国内：静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞 减少麻醉药用量、麻醉经过更平稳 安全 便于术后镇痛,麻醉诱导： 丙泊酚11.5mgkg 依托咪酯0.20.4mgkg 芬太尼24ugkg 阿曲库铵0.30.6mgkg 麻醉维持： 异氟烷(0.51) 丙泊酚(每小时2mgkg)持续输注 阿曲库铵(每小时0.250.5mgkg) 硬膜外：1.6利多卡因+0.3地卡因 0.50.75罗哌卡因1015ml维持镇痛,无肝期及新肝期肝功能暂时失代偿： 减少麻醉药用量 停止吸人麻醉药 丙泊酚及硬膜外阻滞维持麻醉 (二)麻醉管理要点 1无肝前期 分离病肝易发生出血和渗血的原因： 术前存在的血液稀释 纤维蛋白溶解 凝血因子缺乏者可加重出血 放腹水、手术时静脉回流障碍致低血压,预防出血： 应用抑肽酶 输注凝血因子 钙离子 补充血容量 少 尿：无肝前期常见的症状 多巴胺(每分钟25ugkg) 补足血容量 用强效袢利尿剂或渗透性利尿剂,2无肝期： 血压下降、低血糖、低血钙 酸血症、凝血功能障碍及低温、少尿 下腔静脉阻断： 快速从上肢输入新鲜血 保证动脉血压在9.3kPa(70mmHg)以上 可用多巴胺，给碳酸氢钠以纠正酸血症 低血糖可及时补充10葡萄糖 及时处理体温下降及凝血功能障碍 3新肝期： 酸血症、高血钾、凝血功能障碍 心律失常及低血压 高血钾处理：10葡萄糖酸钙或碳酸氢钠,门静脉开放： 解除肝下下腔静脉血管夹 下肢瘀血大量回心，引起血压升高 可能出现急性心衰、肺水肿 血压过高 减慢输液输血速度静注呋塞米 硝普钠或硝酸甘油 注意观察 吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血 凝血障碍 输入纤维蛋白原、冷沉淀物 (cryoprecipitate)和血小板 肝细胞工作 乳酸盐、枸橼酸盐经代谢致碱血症 纠酸不宜过度,再灌注综合征： 移植肝血流再通后5分钟 平均动脉压(MAP)急剧下降30以上 下降幅度大于30mmHg，并持续超过1分钟 原 因：吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血 钾、反射性体循环血管扩张及低温有关 510分钟内缓解，有时持续时间较长 使用正性肌力药和加快补液 4保温 无肝期体温下降 开放下腔静脉后体温进一步下降 原因：冷藏的供肝 大量输冷藏血 长时间手术的散热,措 施：电热毯、暖风机、输入加温的血液 及液体、提高手术室温度等措施 尽可能保持术中体温在3537C之间 5特殊用药 大剂量抑肽酶(aprotinin) 减少失血降低无肝期及再灌注期纤溶活性 诱导后：2 000 000KIU (kallireininactivatorunits)静脉注射 术 中：静脉滴注500000KIUh维持,门静脉开放前： 用环孢霉素A(CsA) 甲基泼尼松龙 硫唑嘌呤 四、术中监测项目： 凝血功能、酸碱平衡、代谢紊乱、 液体转移、失血、体温、尿量、血糖 血流动力学指标、肾功能 有创动脉压监测 中心静脉压或肺动脉压监测 检测水电解质、血糖和血气 运用血栓弹性描记仪 (TEG)评价凝血功能,五、术后监测及管理 术后常规送1CU 心电图、直接动脉压、中心静脉压、尿量、体温、血气分析、水电解质平衡状况以及腹腔引流量及颜色的改变 1呼吸系统的支持 消毒隔离 如新肝功能良好 血流动力学稳定 呼吸功能良好血气：PaCOz35mmHg Pa0280mmHg 24小时内可拔除气管导管 术前有明显的全身衰竭气管插管保留适当延长 雾化吸入及胸部理疗以防发生肺不张及肺炎,2镇痛 PCA：阿片制剂或曲马自控镇痛 硬膜外导管，可经硬膜外行PCA 3肾功能的维护 肾功能不全，要注意尿量的观察 保持在12ml(kgh)以上 纠正血容量 用小剂量多巴胺3ug(kgmin) 予呋噻米 新肝功能不全持续滴注前列腺素El 使用肾血管扩张,4抗感染治疗 手术创伤大 术前一般情况均较差 术后感染是影响肝移植效果的重要因素之一 严格消毒隔离及各种无菌操作 痰液及引流液进行培养并做药敏试验 针对性使用抗生素 5加强营养支持 术前营养不良和肌肉消耗 术后处于高代谢状态消耗蛋白质约100g/天 术后72小时可开始静脉内营养 流质饮食逐渐恢复正常饮食