泌尿系梗阻课件

泌尿系梗阻,三门峡市中心医院 泌尿外科 张新恒,泌尿系统,分类：,一、概述,泌尿系统梗阻 机械性梗阻：器官病变导致 先天性：狭窄、异位 后天性：结石、肿瘤 动力性梗阻：肌肉或支配神经发生病变 （神经源性膀胱：脊柱损伤） 最常见：前列腺增生（老年） 结石、肿瘤（成年） 先天性畸形 （儿童）,肾积水Hydronephrosis 尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水 巨大肾积水 当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时，称为巨大肾积水,肾盂(输尿管)积水 Hydronephrosis,静脉造影（顺行）,输尿管狭窄肾盂(输尿管)积水 Hydronephrosis,造影 ( 逆行 ),子宫内膜异位症输尿管狭窄,右侧肾肾盂输尿管链接部狭窄，逆行造影,临床表现 腰部疼痛 腹部肿块 继发感染 肾功能损伤,诊断 影像学：B超 平片（KUB） 静脉肾盂造影（IVP） MRI水成像 CT 其 它：内镜 、肾功能、实验室等,CT平扫加增强可明确病因,异位肾脏输尿管扩张积水,尿流率检查 Qmax ml/s： 150ml， 男性：20-25 女性：25-30 大于15 ok,尿动力学检查,治疗 病因治疗： 肾造口术：肾穿刺，输尿管造瘘 肾切除术：无功能肾,良性前列腺增生症 Benign Prostatic Hyperplasia (BPH),只有男性才有前列腺,重约20克,像胡桃大小,位于膀胱下面,包绕着连接膀胱的近端尿道. 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液,构成精液的一部分,什么是前列腺,这是50岁以上男性的常见疾病，与一种叫作双氢睾酮的雄激素过多有关 会明显地影响患者的体力活动和社交能力，从而严重影响其生活质量,良性前列腺增生症(前列腺肥大),正常前列腺的解剖和BPH,良性前列腺增生（BPH）：病理学名词 良性前列腺肥大（BPE） 膀胱出口梗阻（BOO）,前列腺肥大、膀胱出口梗阻和下尿路症状间的关系,50岁以上男性约有50%患良性前列腺增生症 80岁以上患病者达到80%至100%,据国外统计:,良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一,流行病学,1936年，北京协和医院曾报告尸检结果:40-70岁男性诸年龄段组的BPH组织学发病率仅为2%-20% 同期欧美人报告的组织学发病率为 30%-50% 认为BPH在中国是一种较为少见疾病,流行病学,平均寿命延长 生活水准和生活质量提高 饮食结构的变化：动物蛋白、脂肪多 检查治疗手段增加，水平提高,目前与西方报告的50岁40%,80岁90%的组织学BPH发病率大致相同,流行病学,BPH Is a Progressive Disease !,+,Time,Androgens,根据一项临床研究发现，在40-79岁期间，前列腺体积每年增长0.6毫升，20年后前列腺体积就增加了12毫升 如果一个人原来的前列腺体积是20毫升20年后其前列腺体积就会达到32毫升,前列腺的体积与年龄有关,为什么会患前列腺增生症,BPH流行病学,*前列腺体积20ml；Qmax10ml/s,发病机理,学说较多 必须条件：老龄、睾丸存在 目前仍未完全明确,发病机理,双氢睾酮学说 生长因子学说 增殖和凋亡平衡学说 干细胞学说 其他,激素对前列腺的作用,双氢睾酮学说,前列腺是雄激素依赖性器官 去势前列腺体积缩小 外源性睾酮 体积恢复,生长因子学说,上皮和基质可以分泌生长因子 生长因子介导发挥作用 在前列腺组织中，基质细胞与上皮细胞之间可以通过生长因子相互作用，相互影响 在前列腺中已发现存在的生长因子包括：EGF、TGF(和)、(a/b)FGF、IGF、KGF、PDGF等,The Normal Prostate,Cell Population In Equilibrium,Apoptosis,New Cell Growth,Total Prostate Epithelial Cell Population,Programmed Cell Death,The Pathophysiology of BPH ?,Lack of Apoptosis,Net Cell Gain,New Cell Growth,Total Prostate Epithelial Cell Population,Reduced Cell Death,增殖和凋亡平衡学说,正常前列腺中存在着细胞复制与死亡(增殖和凋亡) 二者保持相等速率，在前列腺内保持一种稳态平衡，使前列腺保持正常大小 前列腺中激素水平改变、各种生长因子和癌基因以及神经内分泌细胞等均参与调节这一平衡,前列腺中存在平衡,促增殖作用,促凋亡作用,增殖因子 凋亡因子,增殖和凋亡平衡学说,干细胞理论,干细胞有很强的分裂能力，但很少分裂 一旦分裂最后就可以变成专司某一特定功能的细胞 如干细胞在分化过程中受雄激素刺激可变成前列腺中有分泌功能的上皮细胞，同时也失去了分裂能力 如果干细胞分裂异常，就会造成前列腺过度增大，导致BPH,BPH病理,B,B,A,BPH的组织学改变,基质,正常前列腺的解剖和BPH,代 偿： 增厚 失代偿：变薄,良性前列腺增生的症状,刺激期：尿路刺激-尿频 代偿期：尿路梗阻-排尿困难,BPH表现：尿频,尿频为早期症状，尤其是夜间尿频 随着逼尿肌功能稳定性的改变，排尿次数逐渐增加 尿急、尿频等下尿路刺激症状提示有逼尿肌功能不稳定和功能减退,BPH表现：尿路刺激症状,不稳定膀胱在BPH的发生率约为3080，是逼尿肌去神经改变所致 研究表明超敏反应是前列腺增生引起的逼尿肌功能不稳定的重要机制 解除梗阻后，不稳定膀胱恢复正常称为再神经化现象,BPH表现:排尿困难,前列腺增生：体积增大，组织向尿道内突起，前列腺部尿道解剖结构伸长、弯曲、狭窄等改变，而使尿道阻力增加，排尿困难 表现为排尿起始缓慢、排尿时间延长、排尿费力、射程短、尿线变细 随着梗阻的进一步加重，排尿需增加腹压、出现尿滴沥、尿中断等,BPH表现:排尿困难,BPH导致尿路梗阻的机理与 静态及动态成份有关 - 静力性梗阻：与腺体增生导致 解剖学梗阻有关 - 动力性梗阻：与平滑肌张力有关 尿道阻力增加，40是由于1肾上腺素能受体介导的张力增加所致。,BPH病理生理 梗阻：机械性因素,1肾上腺素受体的分布 下尿路角度 前列腺角度 BPH是以基质增生为主的疾病 BPH 50%尿道压力由前列腺平滑肌张力产生 BOO的严重程度与前列腺平滑肌张力有关,BPH病理生理 梗阻：动力性因素,BPH表现：排尿困难,膀胱逼尿肌功能改变在排尿困难发生上同样占有重要地位 正常情况下，逼尿肌的强有力收缩是发生排尿的原动力， 当下尿路梗阻逐渐加重时，逼尿肌的加强收缩不能完全排空尿液，则出现残余尿 长期、大量残余尿的存在将导致膀胱过度膨胀，逼尿肌张力进一步下降，当逼尿肌的收缩无法克服出口梗阻时，出现尿潴流,膀胱的改变 膀胱壁变厚 反复血尿 膀胱憩室 泌尿系统感染 膀胱结石 上泌尿道扩张 肾功能受损 尿储留而须手术,BPH对泌尿系的影响（并发症）,急性尿潴留处理原则 解除梗阻、恢复正常排尿 急性尿潴留的解决方法 留置导尿 耻骨上膀胱造瘘,良性前列腺增生症 影响患者的生活质量,国际前列腺症状评分表(Internatinal Prostate Symptom Score)简称I-PSS 1992年由WHO支持制定的，为全世界统一规范评估BPH的临床症状提供了一个较为客观准确的依据 应认真分析I-PSS总分与单项分的关系,在无BPH并发症的患者更应注意生活质量评分(QL),BPH的诊断IPSS,国际前列腺症状评分表(IPSS),总的评分范围是0-35(无症状-非常严重的症状) 0-7 = 轻度： 密切观察 8-19 = 中度：需要积极治疗 20-35 = 重度：需要积极治疗,国际前列腺症状评分(I-PSS),IPSS的评分标准,直肠指诊(DRE)是诊断BPH的首选方法 仔细了解前列腺大小、表面是否光滑、有无结节、软硬程度、中央沟深浅、有无压痛及肛门括约肌的张力等 对前列腺质硬、有明显结节的患者，应作穿刺活组织检查， PSA检查也必不可少，以排除前列腺癌的存在 Pca的指检检出率为20左右，是门诊初诊必不可少的重要检查方法,BPH的诊断指诊,需要哪些检查来诊断前列腺增生症,直肠指诊,血清前列腺特异性抗原(Prostatic Specific Antigen) 查PSA有助于诊断或排除前列腺癌 查PSA有助于选择适当的治疗方案,需要哪些检查来诊断前列腺增生症,经腹或经直肠前列腺B超 可判断前列腺体积的大小 正常前列腺检查大小为:4cm3cm2cm,需要哪些检查来诊断前列腺增生症,尿动力学检查 检查前列腺增生是否已造 成尿流受阻,需要哪些检查来诊断前列腺增生症,其他: 尿常规 残余尿测定 超声或IVU的上尿路显像 下尿路的内腔镜检等等,需要哪些检查来诊断前列腺增生症,B超检查,其他影像学检查,对患者进行以下评价： 症状的严重程度 是否存在BPH的并发症 是否有前列腺癌,BPH的评价,前列腺癌：硬、PSA高 膀胱肿瘤：血尿、膀胱镜 神经源性膀胱：神经损害、动力学 尿道狭窄： 病史、造影 膀胱颈挛缩：年龄、膀胱镜,鉴别诊断,一种男人在任何年龄都可能患上的疾病，主要20-40岁青壮年 一种治疗看起来相对容易疾病 总体上讲前列腺炎治疗有难度,前列腺炎,前列腺癌是美国男性最常患的癌症之一。我国前列腺癌的发病率也明显升高。每年有18万新诊断前列腺癌病例，4万人死于前列腺癌。,前列腺癌,患者想了解引起症状的原因是什么 患者想了解应该采取哪些措施治疗 患者很担心发生癌症,患者就医的目的,根据国际良性前列腺增生症咨询委员会推荐意见(1998)，该疾病的任何治疗中必须达到以下目的之一 改善症状 减轻梗阻 防治远期合并症的发生,良性前列腺增生症的治疗,警惕性观察(IPSS评分7分者) 药物治疗 手术治疗 介入性治疗,良性前列腺增生症的治疗,如果症状较轻(IPSS评分7分)，前列腺体积较小(30毫升)，可以采用警惕性观察 需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果 警惕性观察一般不超过半年,警惕性观察,药物治疗是首选的治疗方法,治疗BPH的药物有以下几大类: 1. 5还原酶抑制剂：非那雄胺 2. 阻滞剂 坦索罗辛胶囊 3. 植物药 舍尼通、爱活尿通 4.激素类 雌激素 5.中草药 前列康,睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮，抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成。,5还原酶抑制剂保列治,保列治对前列腺体积的影响,基 线 1 2 3 4,20 10 0 -10 -20,安慰剂,保列治,安慰剂 n=155 136 119 98 85 保列治 n=157 144 130 116 102,基线前列腺体积的变化 (%)(平均值标准差),相差 32% (p0.001),年,1998年发表的一项为期4年、涉及3040名 患者的大型临床研究(PLESS研究)表明： 保列治使急性尿潴留的危险性降低57% 保列治使良性前列腺增生症相关手术的危险性降低55%,保列治可预防 良性前列腺增生症的远期合并症,保列治针对病因的药物，通过治本而治标。 通过缩小肥大的前列腺，从而缓解症状，减轻尿流梗阻，长期服用可以减少发生急性尿潴留的发生率，减少手术的危险性,5还原酶抑制剂保列治,由于良性前列腺增生症是一种慢性进行性疾病，保列治缩小前列腺体积的效果要在3个月左右才比较明显，坚持服药前列腺体积可以持续缩小。,保列治起效特点,阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状 阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快 但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性,受体阻滞剂,常见药物： 酚苄明 高特灵（特拉唑嗪）、马沙尼 哈乐 可多华 常与保列治合用,受体阻滞剂,药物治疗植物制剂,花粉制剂如舍尼通、前列康、非洲臀果木皮如通尿灵、矮掌草果如伯泌松、南瓜子提取物等 该类药物治疗BPH包含一系列未知的作用机制，对一部分病人有一定的疗效 缺乏大样本符合循证医学资料,药物治疗激素类药,雌激素：乙烯雌酚 LHRH类似物诺诺雷德、抑那通 雄激素受体拮抗剂：福至尔,有一定疗效，但由于副作用大或价格昂贵未被广泛应用，多用于治疗前列腺癌，主要有：,药物治疗中草药,癃闭舒 金利油 前列舒乐 各种栓剂,有一定疗效，但有些疗效尚不肯定，无长期随访资料,药物治疗总结,植物制剂可能改善症状 -受体阻滞剂改善症状并且减轻梗阻 保列治改善症状、缓解梗阻并且预防长期并发症,在治疗病人时，首先确定病人的主要问题是症状还是前列腺增大。 对于较小的前列腺，常以症状为主，可采用阻滞剂，因为较小前列腺的BPH进展很慢，不大可能构成威胁。,合理的药物治疗方案,联合治疗 (1) 受体阻滞剂联合缸“还原酶抑制剂。 1)推荐意见:叫“受体阻滞剂联合5翩还原 酶抑制剂联合治疗适用于有中，重度下尿路症状 并且有前列腺增生进展风险的BPH患者。 2) 临床疗效:联合治疗在降低前列腺增生临床进展风险方面优于任何一种单独药物治疗，在下尿路症 状以及最大尿流率的改善方面有更好的疗效。,指南推荐,手术治疗指征,1：药物治疗效果不佳 2：急性尿潴留 3：肾积水，氮质血症 4：反复尿路感染，血尿 5：膀胱结石 6：残余尿大于50毫升,开放手术 经尿道前列腺切除术 (TURP),手术治疗,BPH的治疗开放治疗,近十年来BPH治疗手段明显增多 开放手术明显减少，腔内外科技术进展迅速 BPH患者治疗方法的选择要根据每位患者的具体情况而定,BPH外科治疗开放治疗,症状严重、残余尿较多 生活质量明显下降 有BPH并发症者 前列腺较大,开放性手术治疗BPH的指征：,开放治疗,目前应用广泛 该术式适合任何类型的BPH 其优点是暴露较好 可探查及处理膀胱内病变 缺点是损伤较大，恢复较慢,耻骨上经膀胱前列腺切除术,开放治疗,可在直视下剥除前列腺 不会损伤扩约肌，且止血较彻底 但对过于肥胖、中叶增生为主的BPH患者手术可能比较困难,耻骨后前列腺切除术,)开放性前列腺摘除术 主要适用于前列 腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀脱结石、 或合并膀脱恕室需一并于术者47，48。常用术式 有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。 开放手术的出血量、输血的几率、住院时间高于 TURP。术后各种并发症的发生率47， 48尿失禁约 1%，逆行射精约80%，膀脱颈孪缩约1.8%,开放性前列腺摘除术主要适用于 前列腺体积大于80ml（前列腺体积计算方法：用B型超声测定前列腺的左右、前后、上下径；按照球形体积计算公式便能算出前列腺体积，球形体体积=4/3(半径)3，将半径换算为三径并简化为公式:前列腺体积=0.52三径线之积。 ）的患者，特别是合并膀脱结石、或合并膀脱恕室需一并于术者。 常用术式有 耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。 开放手术的出血量、输血的几率、住院时间高于 TURP。 术后各种并发症的发生率尿失禁约 1%，逆行射精约80%，膀脱颈孪缩约1.8%狭窄约2.6%。,指南推荐,开放治疗,该术式应视为最理想，最接近生理状态下的前列腺切除术 该术式术后出血少、恢复快 不能探查膀胱 但中叶过大、患者过于肥胖会给手术造成困难,保留尿道的耻骨后前列腺切除术,开放治疗,下腹切口暴露耻骨后前列腺 在耻骨后前列腺包膜上作2列缝合线(结扎血管) 于2列缝合线间切开前列腺包膜至增生腺体 在增生腺体与包膜、增生腺体与尿道间剥离，尽量不损伤尿道,保留尿道的耻骨后切除手术要点,BPH外科治疗TURP,经尿道前列腺切除术：被称为治疗BPH的金标准 80年代末在我国普遍开展，取得较好疗效，大医院：现占70左右 但对初学者，可能会发生致命的并发症如TURP综合症,肠道穿孔等 仍不能成为最完美的治疗方法,TURP-标准外科手术,TURP-标准外科手术,热疗 微波 射频 组织间激光 冷冻 支架 扩张 高能超声聚焦（HIFU）,微创治疗,经尿道前列腺切除术 开放性前列腺切除术 经尿道前列腺电汽化术 激光汽化术 经尿道微波治疗术 经尿道穿刺消融术 间质激光凝固术 尿道支架（有限制）,临床可接受的介入性治疗技术 （第5届国际BPH咨询委员会）,手术效果,手术可能产生的副作用 出血、阳痿、逆行射精 个别病人可能需再次手术,手术可以解除尿道梗阻，但手术有一定的危险性，病人应了解手术的危险性和疗效。,手术治疗的利与弊,顺从医嘱，坚持用药 定期检查 不憋尿，不喝酒，咖啡及浓茶 少吃刺激性食物 少骑自行车 安排适当的体育活动,生活中应该注意些什么,有可能患了 良性前列腺增生症！,男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤.,BPH仍将是泌尿外科领域 的主要疾病。 病人的寿命延长 诊断方法更多 治疗方法更多,BPH的治疗- -面向21世纪的挑战,Definition of Terms,LUTS Lower-urinary-tract symptoms BPE Benign prostatic enlargement (macroscopic) BOO Bladder-outlet obstruction BPH Benign prostatic hy